ELEMENTI ESSENZIALI PER LA DIAGNOSI
Può essere associato a senso di ripienezza epigastrica, nausea, bruciore di stomaco o vomito.
L'endoscopia è indicata in tutti i pazienti di età pari o superiore a 60 anni e in alcuni pazienti più giovani con sintomi di allarme.
In tutti gli altri pazienti, si raccomanda il test per l'Helicobacter pylori; in caso di positività, si somministra un trattamento antibatterico.
I pazienti negativi all'H. pylori o che non migliorano dopo l'eradicazione dell'H. pylori dovrebbero essere sottoposti a una terapia empirica con inibitori della pompa protonica.
Ai pazienti con sintomi refrattari dovrebbe essere offerta una terapia di prova con antidepressivi triciclici
un agente procinetico o
una psicoterapia.
Considerazioni generali
La dispepsia si riferisce a dolore o fastidio acuto, cronico o ricorrente localizzato nella parte superiore dell'addome.
Le linee guida dell'American College of Gastroenterology del 2017 hanno ulteriormente definito la dispepsia clinicamente rilevante come:
dolore epigastrico predominante per almeno un mese.
Il dolore epigastrico può essere associato ad altri sintomi come bruciore di stomaco, nausea, senso di pienezza o vomito.
Il bruciore di stomaco (bruciore retrosternale) deve essere distinto dalla dispepsia. Quando il bruciore di stomaco è il sintomo predominante, il reflusso gastroesofageo è quasi sempre presente. La dispepsia si manifesta nel 10-20% della popolazione adulta e rappresenta il 3% delle visite mediche generali.
Eziologia
A. Intolleranza alimentare o a farmaci
L'indigestione acuta e autolimitante può essere causata da
un'eccessiva assunzione di cibo
mangiare troppo velocemente
consumo di cibi ricchi di grassi
mangiare in situazioni di stress o
consumo eccessivo di alcol o caffè
Molti farmaci possono causare dispepsia, tra cui:
aspirina!
farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)!
antibiotici (metronidazolo, macrolidi)
dabigatran
farmaci per il diabete (metformina, inibitori dell'alfa-glucosidasi, analoghi dell'amilina, antagonisti del recettore GLP-1)
farmaci antipertensivi (inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina [ACE], bloccanti dei recettori dell'angiotensina)
farmaci ipocolesterolemizzanti (niacina, fibrati)
farmaci neuropsichiatrici (inibitori della colinesterasi [donepezil, rivastigmina])
inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) (fluoxetina, sertralina)
inibitori della ricaptazione della serotonina noradrenalina(venlafaxina,duloxetina) ,
farmaci per il morbo di Parkinson (agonisti della dopamina, inibitori delle monoamino ossidasi [MAO]-B)
corticosteroidi
estrogeni
digossina
ferro e oppioidi.
B. Dispepsia funzionale
La dispepsia funzionale si riferisce a una dispepsia per la quale non è stata determinata alcuna eziologia organica mediante endoscopia o altri esami.
Questa è la causa più comune di dispepsia cronica e riguarda la maggior parte dei pazienti.
I sintomi possono derivare da una complessa interazione tra aumentata sensibilità afferente viscerale, svuotamento gastrico ritardato o alterata capacità di adattamento al cibo o a fattori di stress psicosociale,
oppure
possono svilupparsi de novo in seguito a un'infezione enterica.
Sebbene benigni, questi sintomi possono essere cronici e difficili da trattare.
C. Disfunzione luminale del tratto gastrointestinale
L'ulcera peptica è presente nel 5-15% dei pazienti con dispepsia. La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è presente fino al 20% dei pazienti con dispepsia, anche in assenza di bruciore di stomaco significativo. Il cancro gastrico o esofageo viene riscontrato in meno dell'1% dei casi, ma è estremamente raro nelle persone di età inferiore ai 60 anni con dispepsia non complicata. Altre cause includono la gastroparesi (soprattutto nel diabete mellito) e le infezioni parassitarie (Giardia, Strongyloides, Anisakis).
D. Infezione da Helicobacter Pylori
L'infezione gastrica cronica da H. pylori è un'importante causa di ulcera peptica e può causare dispepsia in un piccolo numero di pazienti anche in assenza di ulcera peptica.
E. Patologie pancreatiche
Il carcinoma pancreatico e la pancreatite cronica possono causare dolore epigastrico cronico più intenso, talvolta irradiato alla schiena e solitamente associato ad anoressia, rapida perdita di peso, steatorrea o ittero.
F. Patologie delle vie biliari
L'insorgenza improvvisa di dolore epigastrico o al quadrante superiore destro dell'addome dovuta a colelitiasi o coledocolitiasi deve essere facilmente distinta dalla dispepsia.
G. Altre condizioni
Il diabete mellito
le malattie della tiroide
la malattia renale cronica
l'ischemia miocardica!
le neoplasie intra-addominali
il volvolo gastrico o l'ernia paraesofagea
l'ischemia gastrica o intestinale cronica
e
la gravidanza
sono talvolta accompagnati da dolore o fastidio epigastrico acuto o cronico.
Riscontri clinici
A. Sintomi e segni
Data la natura aspecifica dei sintomi dispeptici, l'anamnesi ha un'utilità diagnostica limitata.
Dovrebbe chiarire la cronicità, la localizzazione e la qualità del dolore epigastrico e la sua relazione con i pasti.
Il dolore può essere accompagnato da uno o più sintomi addominali superiori, tra cui senso di pienezza postprandiale
bruciore di stomaco
nausea o vomito.
Giustificano un'endoscopia o una TC addominale:
perdita di peso concomitante
vomito persistente
dolore costante o intenso
disfagia progressiva
ematemesi o melena
È opportuno identificare e, se possibile, interrompere l'assunzione di farmaci potenzialmente responsabili e l'eccessivo consumo di alcol.
Ma é anche necessario accertare il motivo per cui il paziente si rivolge al medico:
recenti cambiamenti lavorativi
conflitti coniugali
abusi fisici e sessuali
ansia
depressione e paura di malattie gravi
possono contribuire allo sviluppo e alla segnalazione dei sintomi.
I pazienti con dispepsia funzionale sono spesso più giovani, riferiscono una varietà di disturbi addominali ed extragastrointestinali, mostrano segni di ansia o depressione o hanno una storia di utilizzo di farmaci psicotropi.
Il solo quadro sintomatologico non permette di distinguere tra dispepsia funzionale e disturbi gastrointestinali organici.
Basandosi esclusivamente sull'anamnesi, i medici di base diagnosticano erroneamente ulcere peptiche o reflusso gastroesofageo in quasi la metà dei pazienti.
L'esame obiettivo è raramente utile.
Segni di gravi patologie organiche come
perdita di peso,
organomegalia,
massa addominale o
sangue occulto nelle feci
devono essere ulteriormente valutati.
Manifestazioni cliniche
La dispepsia è definita come dolore o fastidio cronico o ricorrente localizzato nella parte superiore dell'addome.
Il fastidio è definito come una sensazione negativa soggettiva non dolorosa.
Il fastidio può includere una varietà di sintomi, tra cui sazietà precoce o pienezza addominale superiore.
Una completa anamnesi è solitamente sufficiente per stabilire la diagnosi e per differenziare la gastrite e l'ulcera peptica da altre patologie comuni, sebbene la gastrite e l'ulcera peptica siano difficili da distinguere l'una dall'altra.
I pazienti con ulcera peptica tendono ad avere sintomi più pronunciati dopo l'assunzione di cibo.
Un paziente con ulcera duodenale di solito riferisce un aumento del dolore 2-3 ore dopo un pasto; al contrario, un paziente con ulcera gastrica tende ad avere dolore scatenato o esacerbato dall'assunzione di cibo.
Tuttavia, questi riscontri classici non sono indicatori diagnostici affidabili. L'esame obiettivo è importante per escludere gravi complicanze dell'ulcera peptica.
Segnali di pericolo
I pazienti con addome rigido, dolorabilità di rimbalzo o difesa addominale devono essere valutati con esami di imaging e da un chirurgo per escludere una perforazione. Il riscontro fisico più comune nella malattia ulcerosa peptica è la dolorabilità epigastrica.
B. Esami di laboratorio
Nei pazienti di età inferiore ai 60 anni con dispepsia non complicata (nei quali il carcinoma gastrico è raro), si dovrebbero inizialmente adottare strategie non invasive.
Nei pazienti di età superiore ai 60 anni, gli esami di laboratorio iniziali dovrebbero includere
emocromo
elettroliti
enzimi epatici
calcio e test di funzionalità tiroidea.
Nella maggior parte dei pazienti di età inferiore ai 60 anni, si dovrebbe eseguire prima un test non invasivo per l'Helicobacter pylori (test del respiro all'urea, test dell'antigene fecale).
I test antigenici del respiro e delle feci hanno un'accuratezza del 95%.
Se i risultati del test del respiro o del test antigenico fecale per H. pylori sono negativi in un paziente che non assume FANS, la malattia ulcerosa peptica è praticamente esclusa.
C. Endoscopia digestiva superiore
L'endoscopia digestiva superiore è l'esame di scelta per la diagnosi di
ulcere gastroduodenali,
esofagite erosiva e
neoplasie del tratto gastrointestinale superiore.
Tuttavia, poiché le ulcere gastroduodenali e l'esofagite erosiva possono essere trattate empiricamente
con l'eradicazione di H. pylori o
con una terapia empirica con inibitori della pompa protonica, o
con entrambe
pertanto
l'endoscopia digestiva superiore è principalmente indicata per la ricerca di neoplasie gastriche o esofagee del tratto superiore in pazienti di età superiore ai 60 anni con dispepsia di nuova insorgenza (nei quali vi è un aumentato rischio di neoplasie) e in pazienti più giovani selezionati con sintomi "di allarme".
Nei pazienti di età inferiore ai 60 anni, il rischio di malignità è inferiore all'1%, anche tra i pazienti che presentano sintomi "di allarme".
Le recenti linee guida sconsigliano pertanto l'endoscopia di routine nei pazienti più giovani, anche in presenza di sintomi "di allarme".
Tuttavia, l'endoscopia dovrebbe essere eseguita nei pazienti con sintomi "di allarme" evidenti, come:
perdita di peso progressiva,
disfagia a rapida progressione,
vomito grave,
evidenza di sanguinamento o anemia, o ittero.
È utile anche per pazienti selezionati che sono eccessivamente preoccupati per una grave patologia di base.
Per i pazienti nati in regioni con una maggiore incidenza di cancro gastrico, come l'America Centrale o Meridionale, la Cina e il Sud-Est asiatico o l'Africa, una soglia di età di 45 anni potrebbe essere più appropriata.
La valutazione endoscopica può essere giustificata anche quando i sintomi non rispondono alle strategie di gestione empirica iniziali o quando si verificano frequenti recidive dei sintomi dopo l'interruzione della terapia empirica.
D. Altri test
Nei pazienti con sintomi refrattari o perdita di peso progressiva, si possono prendere in considerazione
la ricerca di anticorpi per la celiachia
o
l'esame delle feci per uova e parassiti o per l'antigene, il grasso o l'elastasi di Giardia.
L'imaging addominale (ecografia o TC) viene eseguito solo quando si sospetta:
una patologia pancreatica
delle vie biliari
vascolare
o
un volvolo.
Gli studi di svuotamento gastrico possono essere utili nei pazienti con nausea e vomito ricorrenti che non hanno risposto alle terapie empiriche.
Trattamento
Il trattamento empirico iniziale è indicato per i pazienti di età inferiore a 60 anni che non presentano sintomi di allarme gravi o preoccupanti.
Tutti gli altri pazienti, così come quelli i cui sintomi non rispondono al trattamento empirico o recidivano dopo la terapia empirica, devono essere sottoposti a endoscopia digestiva superiore con successivo trattamento mirato alla specifica patologia identificata (ad esempio, ulcera peptica, reflusso gastroesofageo, tumore).
Durante l'endoscopia, è opportuno prelevare biopsie gastriche per la ricerca di infezione da H. pylori.
In caso di infezione, si deve somministrare una terapia antibatterica.
A. Terapia empirica
I pazienti H. pylori-negativi presentano molto probabilmente dispepsia funzionale o GERD atipica e possono essere trattati con un agente antisecretorio (inibitore della pompa protonica) per 4 settimane.
Nei pazienti che presentano una recidiva dei sintomi dopo l'interruzione dell'inibitore della pompa protonica, si può prendere in considerazione una terapia intermittente o a lungo termine con inibitori della pompa protonica.
Nei pazienti con esito positivo al test per l'Helicobacter pylori, la terapia antibiotica si rivela risolutiva per i pazienti con ulcera peptica sottostante e può migliorare i sintomi in una piccola percentuale (meno del 10%) di pazienti infetti con dispepsia funzionale.
Ai pazienti con dispepsia persistente dopo l'eradicazione dell'Helicobacter pylori si può somministrare una terapia di prova con inibitori della pompa protonica.
B. Trattamento della dispepsia funzionale
I pazienti che non presentano reperti significativi all'endoscopia, così come i pazienti di età inferiore ai 60 anni che non rispondono all'eradicazione dell'Helicobacter pylori o alla terapia empirica con inibitori della pompa protonica, si presume abbiano dispepsia funzionale.
1. Misure generali
La maggior parte dei pazienti presenta sintomi lievi e intermittenti che rispondono alla rassicurazione e a modifiche dello stile di vita.
Il consumo di alcol e caffeina dovrebbe essere ridotto o interrotto.
Ai pazienti con sintomi postprandiali si consiglia di consumare pasti piccoli e a basso contenuto di grassi.
2. Trattamento anti-Helicobacter pylori
Meta-analisi hanno suggerito che un piccolo numero di pazienti con dispepsia funzionale (meno del 10%) trae beneficio dalla terapia di eradicazione dell'Helicobacter pylori.
Pertanto, i pazienti con dispepsia funzionale dovrebbero essere sottoposti a test e trattati per l'Helicobacter pylori.
3. Altri agenti farmacologici
I farmaci hanno dimostrato un'efficacia limitata nel trattamento della dispepsia funzionale.
Un terzo dei pazienti trae beneficio dal placebo.
La terapia antisecretoria per 4-8 settimane con inibitori della pompa protonica (omeprazolo, esomeprazolo o rabeprazolo 20 mg, dexlansoprazolo o lansoprazolo 30 mg, o pantoprazolo 40 mg per via orale al giorno) può essere utile fino al 10% dei pazienti.
Basse dosi di antidepressivi (ad es. desipramina o nortriptilina, 25-50 mg per via orale prima di coricarsi) apportano benefici ad alcuni pazienti, probabilmente moderando la sensibilità afferente viscerale.
Uno studio multicentrico controllato del 2015 ha riportato un adeguato miglioramento dei sintomi nel 53% dei pazienti trattati con amitriptilina (50 mg/die) dopo 10 settimane, rispetto al placebo (40%) e all'escitalopram (38%), in particolare in quelli con dolore addominale superiore (dispepsia simil-ulcerosa).
Le dosi devono essere aumentate lentamente per minimizzare gli effetti collaterali.
Un sottogruppo di pazienti con dispepsia funzionale presenta anomalie della motilità, tra cui un'alterata capacità di adattamento del fondo gastrico dopo i pasti, uno svuotamento gastrico ritardato e anomalie mioelettriche, sebbene la correlazione tra queste anomalie e i sintomi sia scarsa.
Il buspirone (10 mg tre volte al giorno, 15 minuti prima dei pasti) è un antidepressivo (agonista del recettore della serotonina 5-HT1A) che favorisce l'accomodamento gastrico e riduce il gonfiore e la sensazione di pienezza postprandiale in alcuni pazienti.
Sebbene alcuni procinetici abbiano dimostrato un modesto miglioramento dei sintomi generali rispetto al placebo in studi controllati, i farmaci più efficaci non sono disponibili negli Stati Uniti (domperidone) o sono stati ritirati dal mercato a causa di eventi avversi rari ma gravi (cisapride).
La metoclopramide (5-10 mg tre volte al giorno) può migliorare i sintomi, ma non è raccomandata per l'uso a lungo termine a causa del rischio di discinesia tardiva.
Il prucalopride è un agonista altamente selettivo del recettore della serotonina 5-HT4 (2 mg per via orale al giorno) che ha dimostrato un miglioramento dello svuotamento gastrico e dei sintomi nei pazienti con gastroparesi; tuttavia, la sua efficacia nella dispepsia funzionale non è stata studiata.
4. Terapie alternative
La psicoterapia e l'ipnoterapia possono essere utili in pazienti selezionati e motivati affetti da dispepsia funzionale.
Le terapie a base di erbe (menta piperita, cumino) possono offrire benefici con un rischio minimo di effetti collaterali.
Gastrite e ulcera peptica
Due meccanismi principali contribuiscono alla formazione di gastrite e/o ulcere.
L'Helicobacter pylori è un batterio Gram-negativo a forma di bastoncello curvo che produce ammoniaca per controllare il pH circostante.
L'ammoniaca è tossica per le cellule epiteliali, causando gastrite o duodenite e danneggiando l'integrità della mucosa.
Molti pazienti con gastrite presentano anche una marcata riduzione del numero di cellule D antrali secernenti somatostatina, con conseguente diminuzione del feedback per il controllo della secrezione acida durante la stimolazione da parte della gastrina.
Diagnosi
• La diagnosi di gastrite e ulcera peptica si basa sull'anamnesi di dispepsia e sull'esclusione di altre patologie.
• L'Helicobacter pylori (H. pylori) e i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono le cause più comuni di ulcera peptica.
Le condizioni ipersecretorie come la sindrome di Zollinger-Ellison sono rare.
Se è indicato il test per l'H. pylori (strategia "testa e tratta")
sono disponibili
il test degli anticorpi IgG,
il test del respiro all'urea e
il test dell'antigene fecale.
I pazienti giovani senza "segni di allarme" possono solitamente essere gestiti in regime ambulatoriale senza endoscopia immediata.
I pazienti di età superiore a 55 anni con
sanguinamento
anemia
perdita di peso superiore al 10%
disfagia
odinofagia
sazietà precoce
anamnesi di neoplasia
linfoadenopatia
massa addominale
o
ulcera precedentemente documentata
devono essere sottoposti tempestivamente a endoscopia del tratto digestivo superiore.
Fattori di rischio
La maggior parte delle ulcere gastriche e duodenali può essere attribuita
all'H. pylori
all'uso di FANS
a un forte stress fisiologico
o
a condizioni di ipersecrezione.
Le condizioni di ipersecrezione, come la sindrome di Zollinger-Ellison, sono rare e si stima che siano responsabili solo dello 0,1% di tutte le ulcere.
Trattamento attuale
• Le due strategie principali sono il trattamento empirico o la strategia "testa e tratta".
• Nelle aree con un tasso di infezione da H. pylori inferiore al 10%, è appropriato un ciclo di 4-8 settimane di inibitori della pompa protonica (IPP) somministrati empiricamente.
• Nei pazienti che non rispondono al trattamento empirico con IPP o nelle aree con un tasso di infezione da H. pylori superiore al 10%, si dovrebbe adottare una strategia "testa e tratta". Dovrebbe essere utilizzato un test non invasivo validato per l'H. pylori.
• Il trattamento di prima linea per l'H. pylori consiste in:
un IPP, claritromicina e amoxicillina tutti assunti due volte al giorno per 14 giorni.
• In tutti i pazienti trattati per l'H. pylori dovrebbe essere effettuato un test di guarigione.
• I FANS dovrebbero essere sospesi o, in alternativa, si dovrebbe utilizzare un IPP a dosaggio standard per la profilassi dell'ulcera per trattare qualsiasi dispepsia
Prevenzione
La prevenzione si basa sull'evitamento o sulla minimizzazione dei fattori di rischio.
L'uso prolungato di FANS dovrebbe essere evitato.
La profilassi con farmaci antisecretori dovrebbe essere presa in considerazione quando è necessario un uso prolungato di FANS.
Gli inibitori della pompa protonica (IPP) hanno una maggiore efficacia protettiva rispetto agli antagonisti dei recettori H2 dell'istamina (H2RA) quando è necessario un uso prolungato di FANS.
I pazienti con una storia pregressa di ulcera peptica che assumono steroidi o che hanno più di 65 anni dovrebbero essere fortemente considerati per la profilassi con un farmaco antisecretorio.
A causa dell'elevato rischio di ulcera gastrica, la profilassi è raccomandata per i pazienti sottoposti a grave stress fisiologico come ventilazione meccanica per più di 48 ore, ipoperfusione, corticosteroidi ad alte dosi e ustioni estese (> 35% della superficie corporea totale).
Sono raccomandati antagonisti dei recettori H2 dell'istamina come famotidina, cimetidina ranitidina oppure IPP.
Nessun farmaco ha dimostrato una chiara superiorità per la profilassi nei pazienti in terapia con steroidi o sottoposti a stress fisiologico.
Al momento non esiste un vaccino contro l'Helicobacter pylori, ma sono in corso le prime sperimentazioni sugli animali.
Diagnosi
Sebbene la maggior parte dei sintomi della dispepsia possa essere trattata senza urgenza, specifici "segnali d'allarme" dovrebbero indurre a richiedere un consulto specialistico o a eseguire un'endoscopia digestiva superiore.
Questi includono età pari o superiore a 55 anni, sanguinamento, anemia, perdita di peso superiore al 10%, disfagia, odinofagia, sazietà precoce, anamnesi di neoplasie pregresse, linfoadenopatia, massa addominale o ulcera precedentemente documentata.
Il test per l'Helicobacter pylori è fondamentale nella gestione della dispepsia. Tuttavia, la maggior parte degli altri esami di laboratorio non è solitamente utile per stabilire la diagnosi in caso di ulcera peptica o gastrite non complicate, ma può essere utile per escludere altre condizioni nella diagnosi differenziale.
Test non invasivi
Test anticorpale: gli anticorpi IgG sierici sono in genere presenti 21 giorni dopo l'esordio dell'infezione da H. pylori, ma possono persistere a lungo anche dopo la fine dell'infezione attiva.
Il test anticorpale ha una sensibilità dell'85% e una specificità del 79%. Il valore predittivo positivo è fortemente influenzato dalla prevalenza del microrganismo nella comunità e pertanto risulta meno utile in aree con tassi di infezione da H. pylori più bassi. L'eccellente valore predittivo negativo rende il test IgG un buon test di screening. Tuttavia, dato che gli anticorpi IgG possono persistere fino a un anno o più dopo l'infezione, non è altrettanto utile nella fase acuta.
Test del respiro all'urea: questo test identifica l'infezione attraverso l'attività dell'ureasi.
Il paziente ingerisce urea marcata con 13C o 14C. In presenza di H. pylori, l'attività dell'ureasi produce CO2 marcata che viene espirata e può essere raccolta e misurata.
Sensibilità e specificità di questo test superano il 95%.
Mantiene un elevato valore predittivo positivo e negativo nonostante la prevalenza di H. pylori, ma il test non è universalmente disponibile.
Test dell'antigene fecale: questo test utilizza anticorpi policlonali o monoclonali per identificare gli antigeni di H. pylori nelle feci.
La sensibilità e la specificità superano il 90% nella maggior parte degli studi.
Come il test del respiro, non è influenzato dalla prevalenza, tuttavia, entrambi i test sono influenzati da una precedente esposizione al bismuto, agli antibiotici e agli inibitori della pompa protonica (IPP).
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale per la gastrite e l'ulcera peptica è ampia data la sua natura aspecifica, ma può essere ristretta abbastanza rapidamente da una buona anamnesi iniziale.
La diagnosi differenziale include:
la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)
malattie cardiache
cancro gastrico
pancreatite
neoplasie pancreatiche
malattie delle vie biliari tra cui colelitiasi o colecistite
svuotamento gastrico ritardato o
ischemia intestinale.
I pazienti che presentano un sintomo predominante di bruciore di stomaco o dolore addominale con bruciore di stomaco più di una volta alla settimana dovrebbero essere considerati affetti da GERD fino a prova contraria.
Ma attenzione
Qualsiasi sintomo associato a dispnea o senso di oppressione al petto dovrebbe far sospettare un'eziologia cardiaca!
Il dolore biliare spesso si irradia alla spalla destra ed è associato a cibi grassi.
I pazienti con pancreatite descrivono solitamente un dolore lancinante e intenso all'epigastrio.
Possono anche trovare sollievo piegandosi in avanti.
Trattamento
Il trattamento della dispepsia è stato rivoluzionato negli anni '90 in seguito alla scoperta del ruolo dell'Helicobacter pylori nella patogenesi.
Per i pazienti che presentano dispepsia ma nessun "segno di allarme", si raccomandano due strategie di trattamento distinte e approssimativamente equivalenti.
L'opzione "test e trattamento" raccomanda l'utilizzo di un test non invasivo validato per l'H. pylori e il trattamento dei test positivi.
L'opzione "soppressione acida empirica" raccomanda il trattamento con un inibitore della pompa protonica (IPP) per 4-8 settimane senza eseguire il test per l'H. pylori.
La strategia "testa e tratta" è raccomandata:
per le popolazioni in cui il tasso di infezione da H. pylori è superiore al 10%,
nei pazienti con ulcera peptica attiva o pregressa,
nel linfoma del tessuto linfoide associato alla mucosa gastrica (MALT) di basso grado o anamnesi di resezione endoscopica di carcinoma gastrico in fase iniziale.
La strategia "testa e tratta" è più appropriata per la maggior parte delle aree urbane e nelle comunità con un'elevata popolazione immigrata o con tassi noti di infezione da H. pylori elevati.
Nelle popolazioni con bassa prevalenza di H. pylori, come le aree socioeconomiche elevate, la soppressione acida empirica è una strategia iniziale appropriata, seguita dal test per H. pylori nei pazienti che presentano sintomi persistenti
I precedenti regimi terapeutici si concentravano su specifici farmaci PPI.
Questo approccio è stato sostituito da una raccomandazione generale per l'uso di PPI a dose standard o doppia a scelta.
Due sono i fattori chiave da considerare per la scelta del trattamento iniziale:
(1) È presente un'allergia alla penicillina? e
(2) Vi è stata una precedente esposizione ai macrolidi per qualsiasi motivo?
L'attuale trattamento di prima linea è la cosiddetta triplice terapia con inibitori della pompa protonica (PPI) a dose standard o doppia, claritromicina e amoxicillina per 14 giorni.
Questo regime ha un tasso di eradicazione del 70-85%.
Gli studi non mostrano differenze statisticamente significative tra regimi di trattamento di 7 e 10 giorni; tuttavia, si sono osservate tendenze verso tassi di eradicazione più elevati con il regime più lungo.
I regimi inferiori a 10 giorni non sono raccomandati e si dovrebbe prendere in considerazione un trattamento di 14 giorni.
Nei pazienti allergici alla penicillina, il metronidazolo (Flagyl)
può essere sostituito all'amoxicillina, ma i tassi di resistenza al metronidazolo sono più del doppio rispetto a quelli dell'amoxicillina.
La terapia di seconda linea per i pazienti con precedente esposizione ai macrolidi o allergia alla penicillina è la cosiddetta terapia quadrupla.
Questa consiste in:
una dose standard di PPI,
subcitrato di bismuto,
tetraciclina (Sumicina)1 e
metronidazolo (Flagyl)
Il subcitrato di bismuto, il metronidazolo e la tetraciclina sono disponibili in un prodotto combinato, Pylera, approvato per l'uso con omeprazolo nel trattamento di pazienti con infezione da H. pylori e ulcera duodenale.
Monitoraggio
I tests per l'eradicazione dell'Helicobacter pylori
Sebbene manchino prove solide, il consenso degli esperti supporta l'esecuzione del test di eradicazione nella maggior parte dei casi.
È chiaramente utile testare i pazienti che presentano sintomi persistenti nonostante la strategia "testa e tratta", i pazienti con ulcera associata a H. pylori, i pazienti sottoposti a resezione di un tumore gastrico in fase iniziale o quelli con linfoma MALT associato a H. pylori.
In questi pazienti, il test non dovrebbe essere eseguito prima di 4 settimane dal completamento del trattamento di eradicazione.
I pazienti che necessitano di un'endoscopia di controllo, ad esempio per un'ulcera o un linfoma MALT, dovrebbero essere sottoposti a test endoscopico per l'eradicazione.
I pazienti che non si sottopongono a endoscopia possono essere testati per l'eradicazione con il test dell'antigene fecale o il test del respiro all'urea.
Il test degli anticorpi sierici non è affidabile per il follow-up, poiché può rimanere positivo per un periodo di tempo considerevole dopo il successo del trattamento.
Le cause più comuni di insuccesso terapeutico sono:
la scarsa aderenza alla terapia e
la resistenza agli antibiotici da parte del batterio.
I pazienti devono essere informati sugli effetti collaterali del loro regime terapeutico e sull'importanza di seguirlo scrupolosamente.
Circa il 10% dei pazienti riferisce mal di testa e diarrea con l'uso di inibitori della pompa protonica (IPP).
La claritromicina può causare diarrea, disturbi gastrointestinali e alterazione del gusto.
Effetti simili possono essere osservati con amoxicillina e metronidazolo.
Il metronidazolo ha anche effetti simili al disulfiram se assunto con alcol.
La resistenza batterica è relativamente rara: si evidenziano tassi di resistenza del 37% per il metronidazolo, del 10% per la claritromicina, del 3,9% per entrambi gli antibiotici e dell'1,4% per l'amoxicillina.
Per i pazienti con infezioni persistenti da H. pylori, si dovrebbe tentare un nuovo regime terapeutico che non includa gli antibiotici precedentemente utilizzati.
I pazienti che continuano a soffrire di dispepsia dopo l'eradicazione dell'Helicobacter pylori o che presentano sintomi persistenti dopo un test negativo e la soppressione dell'acidità gastrica dovrebbero essere sottoposti a endoscopia digestiva superiore.
Complicanze
L'ulcera peptica può avere gravi complicanze, che quasi sempre richiedono il ricovero ospedaliero.
Le complicanze più significative sono:
l'emorragia gastrica
la perforazione o
l'ostruzione del deflusso.
L'emorragia è la causa di morte più comune nei pazienti con ulcera peptica.
La maggior parte dei casi di emorragia massiva è dovuta all'erosione di un'ulcera posteriore nell'arteria gastroduodenale.
Sebbene la sede più comune di tale emorragia sia prossimale al legamento di Trietz, un'emorragia profusa può provocare la fuoriuscita di sangue rosso vivo dal retto.
Perforazione
Circa il 5% delle ulcere peptiche causa perforazione.
Questa si verifica solitamente anteriormente, attraverso il duodeno o la piccola curvatura dello stomaco.
Questi pazienti si presentano spesso in condizioni critiche con:
febbre
tachicardia
disidratazione
e
segni addominali di rigidità e dolore di rimbalzo dovuti a peritonite chimica.
È comune la presenza di aria libera sotto il diaframma.
La perforazione richiede quasi sempre un intervento chirurgico.
L'ostruzione dello sbocco gastrico può verificarsi in forma acuta a causa dell'infiammazione da ulcera peptica o in forma più cronica secondaria a infiammazione e cicatrizzazione che portano a cicatrizzazione e fibrosi del duodeno. Questi pazienti possono presentare una grave alcalosi ipocloremica ipokaliemica dovuta alla perdita di idrogeno, potassio e cloruro dalle secrezioni gastriche.
Gli squilibri elettrolitici devono essere corretti prima di qualsiasi tentativo chirurgico.
Il trattamento iniziale con dilatazione tramite palloncino può essere tentato, soprattutto nei casi di infezione da H. pylori di recente diagnosi.
Se il paziente è negativo per H. pylori o ha eradicato con successo il batterio, i risultati a lungo termine della dilatazione non sono paragonabili a quelli della chirurgia.