Differenziare i pazienti con STEMI e NSTEMI è fondamentale dal punto di vista della gestione, poiché alcuni interventi che hanno portato a una significativa riduzione della mortalità nello STEMI non sono efficaci nei pazienti con NSTEMI.
La distinzione tra STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction) e NSTEMI (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) è il cardine della gestione in emergenza delle sindromi coronariche acute(SCA), poiché le basi fisiopatologiche e i benefici terapeutici differiscono significativamente tra le due condizioni.
Ecco perché è fondamentale differenziarli e come varia la gestione:
1. Differenze Fisiopatologiche e Cliniche
- STEMI (Occlusione Totale): È causato dall'occlusione acuta e totale di un'arteria coronaria. L'ECG mostra il sopraslivellamento del tratto ST, indicando un danno transmurale (a tutto spessore) in evoluzione.
- NSTEMI (Occlusione Parziale/Subtotale): È determinato da un'occlusione parziale o da una stenosi severa, non completa. L'ECG mostra sottoslivellamento del tratto ST o inversione dell'onda T. Il danno è solitamente subendocardico.
- Profilo Paziente: I pazienti con NSTEMI sono spesso più anziani e presentano maggiori comorbidità (diabete, ipertensione, precedenti cardiovascolari) rispetto ai pazienti STEMI
2. Interventi con Effetto Diverso: La Riperfusione
Il motivo principale per cui i trattamenti differiscono risiede nella strategia di riperfusione:
- STEMI - Riperfusione Immediata: L'obiettivo è riaprire il vaso immediatamente (entro <120 minuti dalla diagnosi) tramite angioplastica coronarica primaria (PCI) o, in alternativa, fibrinolisi. Questo approccio riduce drasticamente la mortalità salvando il miocardio a rischio.
- NSTEMI - Stratificazione del Rischio: La riperfusione immediata non è indicata nello stesso modo. La gestione prevede una stratificazione del rischio. La coronarografia (angiografia) viene eseguita in tempi variabili (da <2 ore a 72 ore) in base alla stabilità del paziente, alla presenza di dolore persistente o ad alto punteggio di rischio (es. GRACE score).
3. Perché alcuni interventi STEMI non funzionano nello NSTEMI
La fibrinolisi (trombolisi) é estremamente efficace nello STEMI per sciogliere il trombo fresco occludente, è inefficace o addirittura dannosa nei pazienti NSTEMI. Nel NSTEMI, infatti, la placca non ha causato un'occlusione totale, e il rischio di complicanze emorragiche legate alla fibrinolisi supera i potenziali benefici.
La fibrinolisi (o trombolisi) è un trattamento farmacologico d'urgenza volto a dissolvere i trombi o coaguli di sangue che ostruiscono un vaso sanguigno (arteria o vena). Utilizza farmaci detti trombolitici (o fibrinolitici) che attivano il plasminogeno in plasmina, la quale degrada la fibrina, la proteina che costituisce l'impalcatura del coagulo.
Punti chiave sulla fibrinolisi:
- Indicazioni Principali: Viene utilizzata principalmente in condizioni di emergenza tempo-dipendenti, come l'infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) — quando l'angioplastica primaria non è subito disponibile — e l'ictus ischemico acuto, specialmente se somministrata entro poche ore dall'esordio dei sintomi (entro 4.5 ore per l'ictus).
- Farmaci: I più comuni sono analoghi dell'attivatore tissutale del plasminogeno (tPA), come l'Alteplase (r-TPA).
- Modalità di Somministrazione: Può essere sistemica (endovenosa) o locale/locoregionale (intrarteriosa o percutanea con catetere).
- Rischio: Il rischio principale è rappresentato dalle emorragie, poiché il farmaco agisce in modo sistemico sciogliendo anche coaguli "buoni" necessari per la guarigione.
- Controindicazioni: È fondamentale escludere pazienti ad alto rischio di sanguinamento (es. emorragie recenti, traumi cranici, ipertensione grave).
Nell'infarto miocardico, la fibrinolisi è indicata nello STEMI, mentre è inefficace o controindicata nel NSTEMI
Tabella differenziale
Caratteristica | STEMI (SCA-STE) | NSTEMI (NSTE-ACS) |
ECG | Sopraslivellamento ST | Sottoslivellamento ST / T inversi |
Occlusione | Totale e Acuta | Parziale o Subtotale |
Riperfusione | Immediata (PCI o Fibrinolisi) | Strategia ritardata (entro 24-72h) |
Fibrinolisi | Indicata (se PCI non fattibile) | Controindicata/Inefficace |
Mortalità a 30gg | Più alta | Più bassa (ma alto rischio a lungo termine) |
In sintesi, trattare un NSTEMI come uno STEMI non porta vantaggi e può esporre il paziente a rischi inutili (emorragie), motivo per cui la differenziazione elettrocardiografica precoce è cruciale per la prognosi
In generale, tutti i pazienti con sindromi coronariche acute dovrebbero essere trattati con aspirina, eparina e clopidogrel.
Nei pazienti ad alto rischio, come quelli con STEMI o NSTEMI/angina instabile con ischemia refrattaria, biomarcatori cardiaci positivi, depressione del segmento ST, instabilità emodinamica, segni di disfunzione ventricolare sinistra o anamnesi di rivascolarizzazione negli ultimi 6 mesi, vengono solitamente aggiunti antagonisti del recettore della glicoproteina (GP) IIb/IIIa per via endovenosa.
La pianificazione di una riperfusione tempestiva con fibrinolisi (tempo porta-ago < 30 min) o PCI (tempo porta-palloncino < 120 min) è obbligatoria per STEMI, ma può essere ritardata nei pazienti con NSTEMI/angina instabile a meno che non si sviluppi ischemia refrattaria.
Sulla base delle evidenze degli studi clinici, tutti i pazienti con NSTEMI dovrebbero essere sottoposti a cateterismo cardiaco (dopo un periodo di stabilizzazione medica) per la delineazione dell'anatomia coronarica e la rivascolarizzazione mediante PCI o CABG.
Sebbene le linee guida raccomandino il cateterismo cardiaco entro 48 ore dalla presentazione, un recente studio ha riscontrato un significativo beneficio clinico di una strategia invasiva precoce (< 6 ore), rispetto al cateterismo cardiaco ritardato (72-120 ore) dopo la stabilizzazione medica
Non vi è alcun ruolo per la fibrinolisi nei pazienti con NSTEMI
L'angioplastica primaria è la procedura di riperfusione d'emergenza di prima scelta per lo STEMI
Essa consiste nell'apertura meccanica della coronaria occlusa tramite palloncino e posizionamento di uno stent, preferibilmente entro 120 minuti dal primo contatto medico. È fondamentale per ripristinare il flusso sanguigno, salvare il miocardio e ridurre la mortalità.
Aspetti Chiave dell'Angioplastica Primaria:
- Indicazione Principale: Pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI).
- Procedura: Minimamente invasiva, eseguita in sala di emodinamica accedendo tramite arteria radiale (più comune) o femorale.
- Tecnica: Un catetere con palloncino viene portato sulla stenosi (restringimento) e gonfiato per riaprire il vaso, seguito spesso dall'impianto di uno stent (maglia metallica) per mantenerlo aperto.
- Vantaggi rispetto alla Fibrinolisi: Minore mortalità, minor rischio di ictus emorragico e migliore riapertura del vaso (pervietà).
- Tempi: Il successo è strettamente dipendente dal tempo ("Time is muscle").
L'angioplastica primaria si distingue dalle procedure elettive perché eseguita in setting di emergenza infartuale, spesso come "angioplastica di salvataggio" se la fibrinolisi è inefficace
Terapia antiaggregante
Aspirina
L'attivazione e l'aggregazione piastrinica svolgono un ruolo importante nella formazione del trombo nel sito di rottura della placca nell'infarto miocardico acuto. L'aspirina agisce come agente antiaggregante acetilando irreversibilmente la cicloossigenasi e inibendo il trombossano A2.
Nei pazienti con infarto miocardico acuto, l'aspirina da sola riduce la mortalità del 23% a 35 giorni e riduce rispettivamente del 49% e del 46% l'incidenza di infarto miocardico non fatale e ictus, rispetto al placebo
Quando l'aspirina viene somministrata con streptochinasi (SK) nell'infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), la mortalità si riduce del 42%.
A tutti i pazienti con infarto miocardico dovrebbe essere somministrata una dose giornaliera di aspirina compresa tra 81 e 325 mg, da continuare a tempo indeterminato.
Clopidogrel
Il clopidogrel blocca il recettore piastrinico P2Y12 dell'ADP e fornisce una potente inibizione piastrinica se aggiunto alla terapia con aspirina. Il clopidogrel è un inibitore irreversibile della funzione piastrinica, il cui effetto non è correggibile con trasfusioni di piastrine.
Sono necessari circa 5 giorni per una significativa attenuazione dell'effetto antiaggregante del clopidogrel.
La combinazione di aspirina (325 mg al giorno) e clopidogrel (300 mg in bolo seguiti da 75 mg al giorno) rappresenta attualmente il regime antitrombotico standard dopo PCI con impianto di stent, sulla base dei risultati di studi clinici che dimostrano una riduzione di 3-5 volte della trombosi subacuta dello stent rispetto al trattamento con aspirina più warfarin o con sola aspirina.
Vi sono sempre più evidenze cliniche che il pretrattamento con clopidogrel migliori gli esiti clinici nei pazienti sottoposti a PCI.
Tuttavia, poiché il clopidogrel è un profarmaco che richiede l'attivazione dipendente dal citocromo P450 epatico, il pretrattamento con una dose in bolo di 300 mg richiede circa 6 ore per ottenere effetti clinicamente benefici.
Questo intervallo di tempo può essere ridotto a 2 ore quando si utilizza una dose in bolo di 600 mg.
Il potenziale effetto benefico del pretrattamento deve essere bilanciato con il potenziale aumento del rischio di sanguinamento nel caso in cui sia necessario un intervento di bypass aortocoronarico (CABG) d'urgenza a causa di un'anatomia sfavorevole o di complicanze indotte dall'angioplastica coronarica percutanea (PCI).
I pazienti sottoposti a PCI primaria per STEMI devono essere trattati con aspirina e clopidogrel per un minimo di 30 giorni.
I pazienti che ricevono uno stent a rilascio di farmaco richiedono un trattamento più prolungato (90 giorni per lo stent a rilascio di sirolimus e 180 giorni per lo stent a rilascio di paclitaxel).
Mancano dati a supporto dell'uso del clopidogrel dopo la terapia trombolitica per STEMI.
Sulla base dei risultati degli studi clinici, i pazienti con angina instabile/NSTEMI dovrebbero ricevere clopidogrel per 9-12 mesi.
Inibitori della glicoproteina IIb/IIIa
I nuovi e più potenti agenti antiaggreganti piastrinici bloccano il legame della GP IIb/IIIa al fibrinogeno, la via molecolare finale comune dell'aggregazione piastrinica.
Due strategie farmacologiche sono state impiegate nella progettazione di inibitori della GP IIb/IIIa: il blocco con un frammento Fab di un anticorpo monoclonale umanizzato (ad esempio, abciximab o ReoPro) o l'inibizione con agenti che mimano la sequenza fisiologica di legame del ligando arginina-glicina-acido aspartico (RGD) del fibrinogeno (ad esempio, eptifibatide e tirofiban).
Una meta-analisi di tre studi clinici su pazienti sottoposti a PCI per angina instabile o infarto miocardico non-STEMI mostra che gli inibitori della GP IIb/IIIa riducono la mortalità e l'infarto miocardico del 33% nelle 48-72 ore precedenti la PCI e del 45% nel periodo peri- e post-PCI.
Le linee guida attuali raccomandano gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa in combinazione con aspirina ed eparina in tutti i pazienti ad alto rischio (ischemia refrattaria, depressione del segmento ST, troponina positiva, instabilità emodinamica, precedente PCI o CABG nei 6 mesi precedenti) prima dell'angiografia diagnostica e della PCI, che viene generalmente eseguita entro 24-48 ore dal ricovero.
La maggior parte degli interventisti utilizza bloccanti della glicoproteina IIb/IIIa per i pazienti sottoposti a PCI primaria per STEMI, sulla base di una serie di studi randomizzati.
La potente inibizione piastrinica con abciximab è associata a una sostanziale riduzione della mortalità, del reinfarto e della necessità di rivascolarizzazione urgente.
L'uso precoce di eptifibatide, tirofiban o abciximab in aggiunta ad aspirina ed eparina in pronto soccorso è fortemente raccomandato, poiché studi angiografici hanno dimostrato che ciascuno di questi farmaci migliora la pervietà dell'arteria responsabile dell'infarto e il flusso microvascolare.
Terapia antitrombinica
Eparina
Gli studi clinici documentano che l'eparina a basso peso molecolare (enoxaparina o nadroparina) riduce significativamente gli eventi cardiaci avversi maggiori, tra cui morte, infarto miocardico e angina ricorrente, rispetto all'eparina non frazionata, nei pazienti con infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI).
Alcuni studi suggeriscono anche un possibile lieve beneficio dell'eparina a basso peso molecolare in combinazione con agenti fibrinolitici nell'infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST, ma i dati sono contrastanti.
La raccomandazione attuale è di utilizzare l'eparina nei pazienti che non ricevono terapia di riperfusione, in quelli sottoposti a PCI o rivascolarizzazione chirurgica, nei pazienti in trattamento con T-PA e nei pazienti ad alto rischio di embolia sistemica.
Il regime posologico raccomandato per l'eparina a basso peso molecolare è enoxaparina 1 mg/kg sottocutanea due volte al giorno (richiede aggiustamento della dose in caso di insufficienza renale e obesità).
Se si utilizza eparina non frazionata, si raccomanda un bolo endovenoso di 60 unità/kg (massimo 4000 U) seguito da un'infusione di 12 unità/kg all'ora (massimo 1000 unità/h) con successivi aggiustamenti (3, 6, 12, 24 ore dall'inizio del trattamento) per raggiungere un tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) compreso tra 50 e 70 secondi.
Agenti antitrombinici diretti
Gli agenti antitrombinici diretti, come irudina, irulog e argatroban, inibiscono direttamente la trombina e non richiedono l'antitrombina III come cofattore.
Gli antitrombinici diretti offrono il vantaggio teorico di inibire la trombina legata al coagulo in modo più efficace rispetto all'eparina non frazionata o all'eparina a basso peso molecolare.
Due ampi studi che hanno valutato l'uso di irudina rispetto all'eparina non frazionata come terapia aggiuntiva alla fibrinolisi nell'infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) non hanno evidenziato differenze significative nella mortalità tra i due gruppi.
La bivalirudina con streptochinasi, rispetto all'eparina non frazionata con streptochinasi, ha ridotto significativamente il rischio di reinfarto per 48 ore, senza tuttavia influenzare la mortalità a 30 giorni, a costo di un modesto e non significativo aumento delle complicanze emorragiche non cerebrali.
Pertanto, ad oggi, gli agenti antitrombinici diretti non sembrano offrire ulteriori benefici rispetto all'eparina nello STEMI. L'uso di bivalirudina nei pazienti sottoposti a PCI primaria per STEMI è attualmente oggetto di studio.
Warfarin
Gli studi sugli anticoagulanti dopo un infarto miocardico dimostrano riduzioni favorevoli della mortalità tardiva, dell'ictus e dell'infarto miocardico ricorrente rispetto al placebo.
Alcuni studi hanno anche suggerito che il warfarin sia superiore alla sola aspirina o che l'aggiunta di warfarin a basse dosi di aspirina possa essere vantaggiosa. Tuttavia, l'impatto di altri agenti antiaggreganti piastrinici, come il clopidogrel, sul ruolo del warfarin è sconosciuto.
Le attuali linee guida suggeriscono l'uso dell'anticoagulazione con warfarin quando l'aspirina non può essere assunta o quando esistono altre indicazioni per l'anticoagulazione (fibrillazione atriale, eventi tromboembolici, trombo ventricolare sinistro).
Se il warfarin viene aggiunto all'aspirina, la dose di aspirina dovrebbe essere inferiore.