L'artroplastica totale di ginocchio (TKA) è confermata come un trattamento standard e altamente efficace per l'artrite grave, con oltre il 90% delle moderne protesi che funziona ancora bene 15-20 anni dopo l'intervento
. L'obiettivo principale è eliminare il dolore costante e la limitazione della mobilità, ripristinando la funzionalità articolare.
- Componenti: La protesi sostituisce le superfici danneggiate con materiali resistenti: solitamente cobalto-cromo o titanio per le componenti metalliche (femore e tibia) e polietilene (plastica speciale) per l'inserto interposto.
- Geometria: I componenti sono progettati per adattarsi alla geometria articolare del paziente, spesso utilizzando disegni che mimano la forma naturale del ginocchio per ottimizzare la stabilità e il movimento.
- Procedura: La cartilagine e l'osso danneggiati vengono rimossi e le superfici ossee vengono modellate per alloggiare la protesi, ripristinando l'allineamento del ginocchio.
- Qualità della vita: L'intervento riduce drasticamente il dolore e migliora la capacità di svolgere le attività quotidiane.
- Recupero: Il ritorno alla guida è solitamente possibile dopo 4-6 settimane, mentre la chirurgia robotica (Mako) permette una pianificazione 3D più accurata.
- Sport: Attività ad alto impatto (corsa, basket, tennis singolo) sono generalmente sconsigliate dopo l'intervento.
Epidemiologia
Incidenza
* Il 61% delle sostituzioni totali di ginocchio riguarda donne
* Il numero di sostituzioni di ginocchio eseguite ogni anno continua ad aumentare.
* I pazienti avevano un'età media di 67 anni al momento della sostituzione.
Fattori di rischio
* Trauma
* Meniscectomia
* Obesità
Eziologia
* Osteoartrite: spesso idiopatica.
* Post-traumatica: atletica. Lesioni, cadute e incidenti stradali
* Artrite infiammatoria: artrite reumatoide, pseudogotta o gotta
Condizioni associate
* Molti pazienti presentano artrite dell'anca associata
* I pazienti possono anche presentare stenosi spinale
* L'artrite del piede e della caviglia, con e senza deformità grave, è comune nei pazienti con artrite reumatoide
Diagnosi
Segni e sintomi
* Segni:
* Versamenti
* Dolorabilità della rima articolare mediale
* Varo (osteoartrite) o valgo (artrite reumatoide)
* Deformità
* Zoppia
* Sintomi:
* Dolore
* Dolore iniziale
* Gonfiore
* Intrappolamento
* Cedimento
Anamnesi
Dolore non responsivo ai farmaci
Esame obiettivo
* Il ginocchio viene esaminato per individuare segni di osteoartrosi, tra cui:
* Versamenti
* Dolorabilità della rima articolare (suggerisce un disturbo meniscale)
* Aree di dolorabilità
* ROM
* Disturbi dell'andatura
Approfondimento
L'esame obiettivo del ginocchio per sospetta osteoartrosi (gonartrosi) è una procedura sistematica mirata a identificare i segni clinici di degenerazione cartilaginea, infiammazione e alterazione biomeccanica.
Ecco i componenti principali indicati:
- Versamenti articolari: Ricerca di un aumento del liquido sinoviale (gonfiore) mediante il test del "ballottamento" o "patellar tap".
- Dolorabilità della rima articolare: Palpazione lungo lo spazio tra femore e tibia (mediale o laterale) per individuare dolore, che può suggerire non solo sofferenza meniscale ma spesso una degenerazione della cartilagine articolare o dei menischi.
- Aree di dolorabilità: Palpazione diffusa alla ricerca di dolore periarticolare, zone calde (infiammazione) o formazioni come cisti di Baker nel cavo popliteo.
- ROM (Range of Motion - Ampiezza di movimento): Valutazione della limitazione del movimento, in particolare la riduzione della flessione e/o dell'estensione completa (deficit di estensione).
- Disturbi dell'andatura: Osservazione del modo di camminare per rilevare zoppia, rigidità, o andatura antalgica dovuta al dolore.
- Segni aggiuntivi: Crepitii articolari durante il movimento e presenza di deformità in varismo (ginocchia a "O") o valgismo (ginocchia a "X").
Nota: La combinazione di età >50 anni, rigidità mattutina breve e dolore al ginocchio con i segni sopra citati ha un elevato valore clinico per la diagnosi di artrosi
Esami
Laboratorio
* Quando si considerano cause infettive, la proteina C-reattiva e la VES sono test utili
* I livelli sierici di acido urico vengono determinati se il medico sospetta un'artrite gottosa
Imaging
* Le radiografie standard sono il primo passo nell'imaging
* Proiezione AP in stazione eretta di entrambe le ginocchia: può rilevare una lieve perdita di spessore della cartilagine articolare
* Proiezione laterale: può valutare alterazioni artritiche nell'articolazione femoro-rotulea
* La risonanza magnetica può essere utilizzata per rilevare lesioni meniscali, disturbi proliferativi sinoviali come la PVNS e perdita di cartilagine
Procedure diagnostiche/Chirurgiche
L'artrocentesi è un metodo semplice ed efficace per lo screening dell'artrite settica e della gotta o pseudogotta
Reperti patologici
* Il denominatore comune in tutte le forme di artrosi è la rottura della cartilagine articolare con perdita del proteoglicano e graduale perdita di spessore
* Man mano che la cartilagine si assottiglia, la deformità articolare aumenta e i pazienti spesso avvertono la dolorosa sensazione di sfregamento osso contro osso.
Approfondimento
I reperti patologici suddescritti evidenziano i meccanismi fondamentali della degenerazione articolare, comune sia all'artrosi (osteoartrite) che a diverse forme di artrite cronica. Ecco un approfondimento basato sui risultati della ricerca:
Reperti Patologici Principali
- Degradazione della Cartilagine e Proteoglicani: Il primo evento molecolare è spesso la perdita di proteoglicani dalla matrice cartilaginea, seguita dalla degradazione del collagene. Questo processo riduce la capacità della cartilagine di sopportare i carichi.
- Fibrillazione ed Erosione: La cartilagine subisce cambiamenti superficiali (fibrillazione), sviluppando crepe, fessure e usura (erosione), che ne riducono progressivamente lo spessore.
- Sfregamento Osso-su-Osso: Con il passare del tempo, la cartilagine scompare, esponendo l'osso subcondrale sottostante. Questo contatto diretto provoca un dolore intenso e la sensazione di "sfregamento" avvertita dai pazienti.
- Deformità Articolare: La distruzione cartilaginea, combinata con alterazioni ossee (come la formazione di osteofiti o cisti), porta a un'alterazione della struttura articolare e a una progressiva deformità.
- Riduzione della Rima Articolare: Nei raggi X, il assottigliamento della cartilagine si manifesta come una riduzione della rima articolare (lo spazio tra i capi ossei).
Meccanismi di Base
- Aggrecani: L'enzima aggrecanasi è considerato il principale responsabile della perdita di proteoglicani nelle prime fasi della malattia.
- Chondrociti: I condrociti, le cellule della cartilagine, subiscono un malfunzionamento e, nei casi avanzati, va incontro ad apoptosi (morte cellulare), lasciando lacune vuote nella cartilagine.
- Reazione infiammatoria: Sebbene l'artrosi sia prevalentemente degenerativa, l'infiammazione (sinovite) può accompagnare i processi di degradazione, accelerando la distruzione del tessuto.
Diagnosi differenziale
* Artrite
* Infezioni: artrite settica o osteomielite
* Sindrome femoro-rotulea o instabilità
* Lesioni meniscali
* Tumori
Trattamento
Misure generali
* I pazienti con artrite del ginocchio devono essere trattati inizialmente con metodi non chirurgici, inclusi FANS, antidolorifici, ausili ambulatoriali, tutori e iniezioni intra-articolari.
* I pazienti di età inferiore ai 50 anni devono essere considerati per un intervento chirurgico di riallineamento o un'artroscopia.
* Dopo il fallimento dei trattamenti non chirurgici e un'ampia discussione sui rischi e le aspettative chirurgiche, il paziente può decidere di procedere con l'intervento.
* I pazienti vengono preparati alla sostituzione del ginocchio con un'attenta visita medica.
* Possono prendere in considerazione la donazione di sangue autologo.
* I FANS e, se clinicamente sicuri, gli anticoagulanti vengono sospesi 6-7 giorni prima della procedura.
Terapia Speciale
Fisioterapia
* L'obiettivo di questa componente fondamentale della cura dopo la sostituzione del ginocchio è:
* ROM (raggiungere 0-110° entro 4-8 settimane)
* Rafforzamento del quadricipite
* Carico completo del peso corporeo
Approfondimento
La fisioterapia speciale dopo una sostituzione del ginocchio (protesi totale) è fondamentale per il successo dell'intervento.
I tre pilastri sopra citati sono fondamentali e si integrano in un protocollo riabilitativo che inizia solitamente poche ore dopo l'intervento.
Ecco i dettagli sui tre punti fondamentali:
- ROM - Range of Motion (Mobilità articolare)
- Obiettivo: Raggiungere un'estensione completa (0°) e una flessione di almeno 105-110° entro 4-6 settimane (con obiettivo fino a 120-130° nel tempo).
- Importanza: Raggiungere 110° di flessione è cruciale per le attività quotidiane come sedersi su sedie basse, guidare, salire le scale e allacciarsi le scarpe.
- Azioni: Esercizi di scivolamento del tallone (heel slides), utilizzo del Kinetec (se prescritto), ciclette (quando consentito) e manipolazione da parte del fisioterapista.
- Rafforzamento del Quadricipite
- Obiettivo: Ristabilire il trofismo muscolare della coscia, spesso indebolito prima dell'intervento e compromesso dall'accesso chirurgico.
- Importanza: Il quadricipite forte stabilizza la nuova protesi e permette di camminare senza zoppicare.
- Azioni: "Quad sets" (contrazioni isometriche del quadricipite), sollevamento della gamba tesa (straight leg raises), mini-squat e step-up (salita/discesa gradini).
- Carico Completo (Full Weight Bearing)
- Obiettivo: Camminare fin da subito (generalmente entro 24 ore dall'intervento) con l'aiuto di deambulatore o stampelle, progredendo verso il carico completo in base al dolore e alla stabilità.
- Importanza: Stimola la guarigione, riduce il rischio di trombosi e accelera il ritorno alla deambulazione normale.
- Azioni: Rieducazione al cammino, esercizi di propriocezione ed equilibrio (solitamente tra le 4-8 settimane).
Tempistiche generali della riabilitazione:
- Settimane 1-2: Riduzione gonfiore, controllo dolore, inizio esercizi di movimento (ROM) e contrazioni quadricipitali.
- Settimane 2-6: Recupero del ROM (110°+), aumento della forza, abbandono stampelle/bastone.
- Settimane 6-12+: Rafforzamento funzionale avanzato, ritorno ad attività a basso impatto.
Nota: Questo protocollo deve essere adattato dal chirurgo e dal fisioterapista in base alla condizione specifica del paziente.
Farmaci
* Dopo la ricostruzione del ginocchio, sono necessari analgesici narcotici adeguati per consentire ai pazienti di partecipare pienamente alla terapia fisica
* La maggior parte dei pazienti non necessita di analgesici a lungo termine, sebbene cicli intermittenti di FANS possano essere utilizzati per dolori e fastidi minori al ginocchio
Intervento chirurgico
* La protesi di ginocchio può essere parziale o totale
* Sostituzione parziale o monocompartimentale:
* Può essere eseguita attraverso un'incisione più piccola
* È indicata se solo 1 compartimento del ginocchio è affetto da artrite e i legamenti crociati sono funzionanti
* Può essere eseguita per i compartimenti mediale o laterale del ginocchio
* La sostituzione del compartimento femoro-rotuleo è in fase di sviluppo
* Protesi totale di ginocchio:
* Viene eseguita attraverso un'incisione mediana sopra il ginocchio
* I tagli ossei vengono eseguiti utilizzando dime specifiche per ottenere il corretto allineamento
* I componenti vengono cementati sull'osso o sono press-fit (l'osso crescerà quindi nei pori)
* Anche la superficie articolare della rotula può essere rivestita
* L'articolazione effettiva è tra metallo e polietilene ad alta densità
La suddetta descrizione rispecchia accuratamente le fasi e le caratteristiche tecniche principali di un intervento di protesi totale di ginocchio (Artroprotesi Totale - TKA).
Ecco un approfondimento basato sui punti indicati:
- Incisione mediana: L'intervento viene eseguito attraverso un'incisione longitudinale sulla parte anteriore del ginocchio, solitamente della lunghezza di 11-16 cm, che permette l'accesso all'articolazione e lo scorrimento laterale della rotula.
- Tagli ossei e allineamento: Il chirurgo utilizza dime (guide) di taglio specifiche per rimuovere le superfici articolari danneggiate (artrosiche) e modellare l'osso, assicurando un corretto allineamento degli arti e il ripristino della cinematica del ginocchio.
- Fissazione delle componenti:
- Cementata: È la tecnica più diffusa, che utilizza cemento osseo acrilico (polimetilmetacrilato) per fissare le componenti.
- Press-fit (non cementata): Si basa sull'incastro meccanico della protesi nell'osso; la protesi presenta una superficie porosa che favorisce la crescita dell'osso all'interno dell'impianto stesso (osteointegrazione), spesso realizzata in lega di titanio.
- Rivestimento della rotula: Durante la sostituzione, il chirurgo valuta se rivestire la superficie articolare della rotula (patella) con una componente in polietilene, pratica che dipende dallo stato di usura della cartilagine rotulea.
- Articolazione (metallo-polietilene): L'impianto è strutturato con componenti metalliche (femore e tibia) e un inserto in polietilene ad alta densità (un materiale plastico ultra-resistente) che viene posizionato tra le due componenti metalliche per consentire un movimento fluido e senza attriti osso-su-osso.
Questo tipo di intervento mira a eliminare il dolore costante e severo, migliorando la mobilità e la qualità della vita del paziente
* Sono disponibili 2 modelli di protesi
* In un modello, il LCP viene mantenuto
* Nell'altro, il LCP viene asportato
* Un perno è incorporato nel rivestimento in polietilene di questi modelli di protesi di ginocchio
La suddetta descrizione si riferisce ai due principali design utilizzati nella Protesi Totale di Ginocchio (PTG) per la gestione del Legamento Crociato Posteriore (LCP) e la stabilità articolare:
- Modello a Ritenzione del Crociato (CR - Cruciate Retaining): Il LCP viene mantenuto. Questo modello è indicato quando il legamento è sano, poiché aiuta a guidare il movimento naturale del ginocchio.
- Modello a Stabilizzazione Posteriore (PS - Posterior Stabilized): Il LCP viene asportato. In questo caso, il perno incorporato nel rivestimento in polietilene (chiamato cam o post) sostituisce la funzione del legamento rimosso, impedendo la traslazione anteriore del femore sulla tibia durante la flessione.
In sintesi:
- LCP Mantenuto: Protesi CR (cruciate retaining).
- LCP Asportato: Protesi PS (posterior stabilized) con perno sul liner.
* La chirurgia computerizzata è in fase di sviluppo (spesso utilizzata in ambito di ricerca)
* Consente di controllare con precisione l'allineamento durante l'intervento
* Può consentire miglioramenti nel posizionamento dei componenti
La chirurgia computerizzata e robotica in ambito ortopedico, in particolare per l'artroplastica di ginocchio (TKA), rappresenta un'evoluzione significativa che integra pianificazione digitale e precisione intraoperatoria.
Ecco i dettagli sui punti evidenziati:
- Fase di sviluppo e ricerca: Sebbene alcune tecnologie (come la navigazione computerizzata e i sistemi robotici di prima generazione) siano già utilizzate nella pratica clinica, la ricerca è in costante sviluppo. Le tendenze attuali per il 2026 includono l'integrazione di intelligenza artificiale (IA) per analisi in tempo reale, sensori avanzati e una maggiore diffusione della chirurgia robotica in regime ambulatoriale.
- Precisione nell'allineamento: I sistemi computerizzati e robotici permettono un controllo millimetrico dell'allineamento degli assi ossei e dei componenti protesici. Rispetto alle tecniche tradizionali, la chirurgia assistita riduce significativamente i valori anomali (outliers) nell'allineamento varo/valgo (entro 2° dell'asse meccanico).
- Miglioramento nel posizionamento dei componenti: La tecnologia assistita consente un posizionamento "su misura" (personalizzato) della protesi, studiato sulla specifica anatomia del paziente e supportato da una mappatura 3D in tempo reale. Questo porta a un miglior bilanciamento dei tessuti molli, una riduzione dei traumi tissutali e, potenzialmente, una maggiore durata dell'impianto nel tempo.
Vantaggi clinici emersi:
- Minor dolore e recupero rapido: Grazie alla maggiore precisione e al minor danno ai tessuti, i pazienti spesso sperimentano meno dolore post-operatorio e una riabilitazione più veloce.
- Maggiore soddisfazione: L'allineamento funzionale ottenuto con il robot mira a riprodurre la cinematica naturale del ginocchio, migliorando la sensazione di "ginocchio naturale" da parte del paziente.
La chirurgia robotica sta diventando un nuovo standard in ortopedia, con un mercato in forte espansione, proiettato verso un aumento del volume delle procedure nei prossimi anni.
* Dopo l'intervento, tutti i pazienti devono essere trattati con eparina a basso peso molecolare o Coumadin per prevenire la TVP
* In ospedale, si raccomanda anche la profilassi meccanica e la mobilizzazione precoce
Follow-up
Problemi da segnalare
Dolore intenso, gonfiore, arrossamento o instabilità dopo l'intervento
Prognosi
* I risultati a lungo termine della protesi totale di ginocchio sono eccellenti
* Circa il 91% delle protesi di ginocchio funziona bene a 10 anni
* A 20 anni, il 78% funziona bene
* I nuovi modelli di protesi hanno mostrato un tasso di sopravvivenza del 96% a 8 anni di follow-up
* Non sono state riscontrate differenze nei risultati delle protesi totali con conservazione e sacrificio del crociato Modelli di ginocchio
* Uno studio ha dimostrato un tasso di sopravvivenza del 95% per la sostituzione monocompartimentale a 10 anni, ma che le alterazioni artritiche sono proseguite lentamente nel ginocchio.
Complicanze
* Infezione (circa l'1%)
* Mobilizzazione asettica
* Usura del polietilene e osteolisi
* Problemi femoro-rotulei:
* Sublussazione
* Lussazione
* Frattura periprotesica (molto inferiore all'1%):
* Femorale
* Tibiale
* Rotuleo
* Rottura del tendine:
* Quadricipite
* Rotuleo
* TVP ed embolia polmonare
* Complicanze mediche:
* Infarto
* Polmonite
* Infezione urinaria
* Decesso
* Rigidità
* Intorpidimento intorno all'incisione
* Dolore
* Borsite del piede
Monitoraggio del paziente
* Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti vengono seguiti a intervalli di 1 mese fino al raggiungimento di un ROM funzionale, dopodiché vengono seguiti una volta all'anno.
* Radiografie standard Vengono utilizzati per monitorare le interfacce metallo e cemento con l'osso e verificare l'usura del polietilene.
Letture aggiuntive
Istruzione per il paziente
All'inizio, i pazienti devono eseguire rigorosamente gli esercizi di ROM per raggiungere un ROM funzionale e prevenire le contratture.
Attività
* Per garantire la longevità della protesi, i pazienti devono modificare le loro attività.
* Le attività possono essere raggruppate come segue:
* Attività consigliate:
* Camminare
* Andare in bicicletta
* Golf
* Nuoto
* Attività sconsigliate:
* Corsa
* Racquetball
* Sollevamento pesi
* Tennis singolo
Domande frequenti
* D: Quanto dura una protesi di ginocchio?
* R: Al follow-up a 10 anni, circa il 91% delle protesi totali di ginocchio funziona bene. A 20 anni, questa percentuale si riduce al 78%.
* D: Quando dovrei sottopormi a una protesi di ginocchio?
* R: La protesi di ginocchio è indicata per i pazienti con grave artrite del ginocchio e alterazioni degenerative. I pazienti devono aver effettuato numerosi tentativi di trattamento non chirurgico ed essere pronti ad assumersi i rischi di un intervento chirurgico importante. Devono inoltre essere pronti a cambiare il proprio stile di vita e a interrompere attività (ad esempio, la corsa) che potrebbero portare al fallimento della protesi di ginocchio.
* D: Come faccio a sapere quando sono pronto per la protesi di ginocchio?
* R: I pazienti di solito accusano dolore e disabilità al punto da non riuscire più a sopportarli. Il dolore e la disabilità hanno un impatto significativo sulle loro attività quotidiane