Gli esami di routine eseguiti sui pazienti con dolore toracico non sono particolarmente utili per diagnosticare o escludere l'EP.
La radiografia del torace può essere anomala, ma i reperti che si verificano tipicamente in caso di EP (atelettasia, versamento o sollevamento di un emidiaframma) sono aspecifici.
I segni elettrocardiografici di stiramento ventricolare destro, come l'onda S in derivazione I, l'onda Q e l'onda T invertita in III derivazione , possono essere utili per sospettare un'embolia polmonare (EP), ma la loro assenza non esclude la possibilità di EP.
In altre parole, se questi segni sono presenti, potrebbero indicare un sovraccarico del ventricolo destro, che è una possibile conseguenza dell'EP.
Tuttavia, è importante ricordare che l'EP può manifestarsi con diverse presentazioni elettrocardiografiche, e non tutti i pazienti con EP presenteranno questi specifici segni.
Inoltre, la presenza di questi segni da sola non è sufficiente per diagnosticare un'EP per cui é necessario considerare altri fattori clinici e ulteriori esami diagnostici, come la TAC spirale con mezzo di contrasto o la scintigrafia polmonare per confermare o escludere la diagnosi
All'emogasanalisi può essere presente ipossia, ma fino al 20% dei pazienti con EP presenta un gradiente di ossigeno alveolo-arterioso normale.
Ulteriori esami raccomandati per la valutazione dei pazienti con sospetta EP includono:
-il test del D-dimero mediante
1)saggio immunoenzimatico (ELISA; sensibilità > 95%; specificità, circa il 40%)
o
2)agglutinazione al lattice (sensibilità 85%-90%)
-l'ecografia a compressione
-la scintigrafia ventilatoria-perfusionale o angio-TC.
I pazienti con sospetta EP ad alto rischio (ovvero, quelli con shock o ipotensione) devono essere sottoposti immediatamente a angio-TC e a trattamento per EP se la TC è positiva, sebbene giá un riscontro ecocardiografico di sovraccarico ventricolare destro possa essere utilizzato per giustificare il trattamento dell' EP nei pazienti instabili con elevato sospetto clinico di EP quando l'angio-TC non è disponibile.
I pazienti con sospetta EP e che non sono ad alto rischio (ovvero, in assenza di shock o ipotensione) e che hanno un'alta probabilità clinica (in base al punteggio di Wells, Ginevra o Pisa) devono anche essere avviati a TC, con trattamento appropriato in caso di scansione positiva.
I pazienti con bassa probabilità clinica di EP (in base a una delle regole di predizione clinica validate) non necessitano di ulteriori test del D-dimero o imaging.
I pazienti con probabilitá clinica intermedia devono essere inizialmente sottoposti a test del D-dimero; ulteriori test o trattamento per EP non sono necessari se il D-dimero è negativo, l'angio-TC peró deve essere eseguita se il D-dimero è positivo.
Il trattamento
L'anticoagulazione, con trombolisi nei pazienti ad alto rischio, è il fondamento del trattamento dell'embolia polmonare.
I pazienti con shock o ipotensione sono ad alto rischio e richiedono supporto emodinamico e respiratorio, trombolisi o embolectomia, e quindi un'adeguata attenzione all'anticoagulazione.
I pazienti normotesi con evidenza ecocardiografica di disfunzione ventricolare destra o evidenza sierologica di danno miocardico (troponine elevate o CK-MB) presentano un rischio intermedio e devono essere ricoverati per la terapia anticoagulante.
I pazienti normotesi con risultati normali all'ecocardiografia e ai test per il danno miocardico sono a basso rischio e potrebbero essere dimessi precocemente per la gestione domiciliare dopo l'inizio della terapia anticoagulante.
L'anticoagulazione
L'anticoagulazione per EP deve essere iniziata al momento della diagnosi con eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare o fondaparinux (Arixtra) e continuata per almeno 5 giorni, con contemporanea somministrazione di warfarin (Coumadin) come anticoagulante orale, titolato per mantenere un rapporto internazionale normalizzato (INR) compreso tra 2,0 e 3,0.
I nuovi anticoagulanti dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) o apixaban (Eliquis) possono rappresentare un'opzione per i pazienti che hanno difficoltà a mantenere un'anticoagulazione costante con warfarin.