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11 aprile 2021

Malattia renale cronica e diabete


Nei pazienti diabetici, gli obiettivi glicemici devono essere individualizzati. 


Per molti pazienti è appropriato un obiettivo di HbA1c <7% . 


Tuttavia, l’ HbA1c tra 7,0% -7,9% può essere più appropriata in alcuni pazienti, come quelli con età avanzata, aspettativa di vita limitata, malattia cardiovascolare nota, rischio elevato di ipoglicemia grave o difficoltà a raggiungere obiettivi di HbA1c più bassi nonostante l’ uso di farmaci antiiperglicemici e insulina. 


Nei pazienti diabetici e con malattia renale cronica esiste un rischio di ipoglicemia a causa di una ridotta clearance renale dei farmaci, come l'insulina (due terzi dell'insulina è degradata dal rene) o le sulfoniluree, e a causa di una ridotta gluconeogenesi renale.


I pazienti con diabete di tipo 1 richiedono un trattamento con insulina, indipendentemente dal fatto che siano in dialisi o meno.


Alcuni farmaci antiperglicemici specifici riducono in modo significativo la mortalità per cause cardiovascolari o eventi cardiovascolari maggiori o complicanze renali in alcuni sottogruppi di pazienti e possono essere considerate indipendentemente dagli obiettivi HbA1c.


Tra i farmaci antiiperglicemici che riducono la mortalità cardiovascolare in alcuni sottogruppi di pazienti, si menzionano: 

metformina 

inibitori del co-trasportatore di sodio-glucosio 2 (SGLT2) (empaglutizina, canagliflozina) 

agonisti del peptide-1 (GLP-1)  (liraglutide).


Esiste la prova che l’ uso di inibitori SGLT2 previene notevolmente eventi avversi renali (ad esempio la dialisi, il trapianto o la morte a causa di malattie renali) nelle persone con diabete di tipo 2. 


Gli inibitori della SGLT2, oltre a ridurre l'iperglicemia, hanno benefici renali attraverso effetti indipendenti sul riassorbimento tubulare del glucosio renale, peso, pressione arteriosa, albuminuria, e rallentano il declino del GFR.


L’ uso di inibitori SGLT2 non è generalmente raccomandato in pazienti con eGFR <45 mL/ minuto/ 1,73 m2 (<60 mL/ minuto/ 1,73 m2 per l’ ertugliflozina).


Tuttavia, lo studio CREDENCE, che comprendeva pazienti con eGFR tra 30-90 mL/ minuto/ 1,73 m2  ha dimostrato un rischio diminuito  di insufficienza renale e di eventi cardiovascolari.

L’ uso di inibitori SGLT2 è controindicato in pazienti con eGFR <30 mL/ minuto/ 1,73 m2, compresi i pazienti con malattia renale allo stadio terminale che sono in dialisi.



Gli agonisti GLP-1 hanno effetti positivi cardiovascolari, sulla mortalità e progressione dell'insufficienza renale in pazienti con diabete di tipo 2.


L’ esperienza con agonisti GLP-1 in pazienti con disfunzione renale è limitata; pertanto, questi agenti devono essere usati con cautela.

La liraglutide, l'albiglutide, il dulalutide e la semaglutide non sono escreti per via renale e sono gli agenti preferiti di questa classe. 



Gli studi riferiscono che gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (DPP-4) sono renoprotettivi, ma non hanno dimostrato un beneficio cardiovascolare. 

Alcuni inibitori della DPP-4 richiedono un aggiustamento della dose nell’ insufficienza renale.