Nei pazienti diabetici, gli obiettivi glicemici devono essere individualizzati.
Per molti pazienti è appropriato un obiettivo di HbA1c <7% .
Tuttavia, l’ HbA1c tra 7,0% -7,9% può essere più appropriata in alcuni pazienti, come quelli con età avanzata, aspettativa di vita limitata, malattia cardiovascolare nota, rischio elevato di ipoglicemia grave o difficoltà a raggiungere obiettivi di HbA1c più bassi nonostante l’ uso di farmaci antiiperglicemici e insulina.
Nei pazienti diabetici e con malattia renale cronica esiste un rischio di ipoglicemia a causa di una ridotta clearance renale dei farmaci, come l'insulina (due terzi dell'insulina è degradata dal rene) o le sulfoniluree, e a causa di una ridotta gluconeogenesi renale.
I pazienti con diabete di tipo 1 richiedono un trattamento con insulina, indipendentemente dal fatto che siano in dialisi o meno.
Alcuni farmaci antiperglicemici specifici riducono in modo significativo la mortalità per cause cardiovascolari o eventi cardiovascolari maggiori o complicanze renali in alcuni sottogruppi di pazienti e possono essere considerate indipendentemente dagli obiettivi HbA1c.
Tra i farmaci antiiperglicemici che riducono la mortalità cardiovascolare in alcuni sottogruppi di pazienti, si menzionano:
metformina
inibitori del co-trasportatore di sodio-glucosio 2 (SGLT2) (empaglutizina, canagliflozina)
agonisti del peptide-1 (GLP-1) (liraglutide).
Esiste la prova che l’ uso di inibitori SGLT2 previene notevolmente eventi avversi renali (ad esempio la dialisi, il trapianto o la morte a causa di malattie renali) nelle persone con diabete di tipo 2.
Gli inibitori della SGLT2, oltre a ridurre l'iperglicemia, hanno benefici renali attraverso effetti indipendenti sul riassorbimento tubulare del glucosio renale, peso, pressione arteriosa, albuminuria, e rallentano il declino del GFR.
L’ uso di inibitori SGLT2 non è generalmente raccomandato in pazienti con eGFR <45 mL/ minuto/ 1,73 m2 (<60 mL/ minuto/ 1,73 m2 per l’ ertugliflozina).
Tuttavia, lo studio CREDENCE, che comprendeva pazienti con eGFR tra 30-90 mL/ minuto/ 1,73 m2 ha dimostrato un rischio diminuito di insufficienza renale e di eventi cardiovascolari.
L’ uso di inibitori SGLT2 è controindicato in pazienti con eGFR <30 mL/ minuto/ 1,73 m2, compresi i pazienti con malattia renale allo stadio terminale che sono in dialisi.
Gli agonisti GLP-1 hanno effetti positivi cardiovascolari, sulla mortalità e progressione dell'insufficienza renale in pazienti con diabete di tipo 2.
L’ esperienza con agonisti GLP-1 in pazienti con disfunzione renale è limitata; pertanto, questi agenti devono essere usati con cautela.
La liraglutide, l'albiglutide, il dulalutide e la semaglutide non sono escreti per via renale e sono gli agenti preferiti di questa classe.
Gli studi riferiscono che gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (DPP-4) sono renoprotettivi, ma non hanno dimostrato un beneficio cardiovascolare.
Alcuni inibitori della DPP-4 richiedono un aggiustamento della dose nell’ insufficienza renale.