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29 febbraio 2020

Farmaci per la psicoterapia ed il dolore, un approccio

Ansia e agitazione da lievi a moderate
Benzodiazepine o antidepressivi

Opzioni principali
 clonazepam: da 0,25 a 0,5 mg per via orale per via giornaliera inizialmente tre volte al giorno, aumentare in base alla risposta, massimo 4 mg/giorno
 oppure
lorazepam: 1-2 mg oralmente due o tre volte al giorno inizialmente, aumentare in base alla risposta, massimo 10 mg/giorno
oppure
trazodone: 50 mg orale orale inizialmente tre volte al giorno, aumentare di 50 incrementi di mg/giorno ogni 3-4 giorni in base alla risposta, massimo 400 mg/giorno
oppure
citalopram: 10-40 mg oralmente una volta al giorno

Il Clonazepam è una benzodiazepina ad azione prolungata ed evita la potenziale ansia/agitazione di rimbalzo associata invece al lorazepam.  

Il Lorazepam può anche essere usato per trattare l'agitazione.

Il Trazodone può essere prescritto come un sedativo lieve durante il giorno.

Gli Inibitori selettivi della serotonina per la reapprenzione (ssris), come citaloppram, possono essere tentati, aumentando la dose in base all'effetto.

Le dosi devono essere avviate da quella piú bassa e aumentate gradualmente in funzione della risposta.



Agitazione o psicosi da moderata a grave
Antipsicotici

Opzioni primarie
Risperidone: 1 - 4 mg/die oralmente concessi in 1 - 2 dosi divise
oppure
Olanzapina: 2,5 - 10 mg di intramuscolare ogni 2 - 4 ore se richiesto, massimo 30 mg/die; 2,5 - 20 mg per via orale una volta al giorno
oppure
Quetiapina: 50 - 800 mg/die oralmente concessi in 2 - 3 dosi divise
oppure
Ziprasidone: 10 mg per intramuscolare ogni 2 ore quando richiesto o 20 mg intramuscolare ogni 4 ore quando richiesto, massimo 40 mg/giorno; 20-80 mg oralmente due volte al giorno

Opzioni secondarie
lattato di aloperidolo: 2-5 mg intramuscolare ogni 4-8 ore quando necessario

Utili gli antipsicotici di seconda generazione (atipici) che includono risperidone, olanzapina, quetiapina e ziprasidone.

Il medico pratico puòevitare l'aripiprazole, che può essere leggermente stimolante.

Se il paziente non è in grado di assumere farmaci orali, può essere considerato l'aloperidolo (un tipico antipsicotico), olanzapina o ziprasidone.

Le dosi dovrebbero essere iniziate con quelle piú basse  possibili e aumentate gradualmente in base alla risposta.



Depressione
un inibitore selettivo del reuptake della serotonina (SSRI)

Opzioni primarie
Citalopram: 10 - 40 mg oralmente una volta al giorno
oppure
Sertralina: 25 - 200 mg oralmente una volta al giorno
oppure
Escitalopram: 5 - 20 mg per via orale una volta al giorno
oppure
Paroxetina: 20 - 50 mg oralmente una volta al giorno

Gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina sono utili principalmente per trattare la depressione. Ma possono anche essere utili per ridurre l'ansia, il comportamento aggressivo, il comportamento ossessivo e lo scarso controllo degli impulsi.

 La Fluoxetina ha una lunga emivitavita e presenta numerose interazioni con i farmaci, pertanto puó essere evitato il suo uso.

Le dosi dei farmaci suindicati devono essere avviate dalle piú basse e aumentate gradualmente in funzione della risposta.



Insonnia
Ipnotici

Opzioni primarie
Trazodone: 25 - 50 mg oralmente una volta al giorno al momento di andare a letto

Opzioni secondarie
Clonazepam: 0,25 - 0,5 mg per via orale tre volte al giorno, quando necessario, aumentare in funzione della risposta, massimo 4 mg/die
oppure
Lorazepam: 1 - 2 mg per via orale due o tre volte al giorno, quando necessario, aumentare in funzione della risposta, massimo 10 mg/die

Opzioni terziarie
Zolpidem: 5 mg per os (rilascio immediato) una volta al giorno al momento di coricarsi, se necessario; 6,25 mg oralmente (rilascio prolungato) una volta al giorno al momento della cornice, quando necessario; possono provocare dosi più elevate per la mattutina del mattino e non sono raccomandate, specialmente nelle donne
oppure
 eszopiclone: 1 mg per via orale una volta al giorno quando richiesto inizialmente, la dose può essere aumentata a 2-3 mg una volta al giorno al momento di andare a dormire
Il Trazodone può essere prescritto come un sedativo lieve durante il giorno o di notte come farmaco per favorire il sonno

Anche Clonazepam o lorazepam potrebbero essere utili.  
Se é prescritta una benzodiazepina, l'ultima dose viene somministrata all'ora di andare a dormire o in prossimità di essa.

Lo zolpidem e l'szopiclone sono alternative di terza linea.  
La US Food and Drug Administration (FDA) raccomanda di abbassare le dosi prima di andare a dormire per lo zolpidem poiché vi sono dati che mostrano che i livelli ematici in alcuni pazienti possono essere abbastanza alti la mattina dopo e compromettere le attività di vigilanza, compresa la guida.  
I dati dimostrano che il rischio é più elevato nei pazienti che assumono la formulazione a rilascio prolungato e che le donne sembrano essere più suscettibili a questo rischio perché eliminano lo zolpidem più lentamente rispetto agli uomini.  

La FDA avverte anche che l'eszopiclone può causare compromissione della guida e altre attività che richiedono vigilanza il giorno successivo
Di conseguenza, la dose iniziale raccomandata è stata abbassata in quanto dosi più elevate hanno maggiori probabilità di provocare un danno il giorno successivo.  

Il rischio di sonnolenza la mattina successiva sussiste anche per tutti i farmaci assunti per l'insonnia, e dovrebbe essere prescritta la dose più bassa che tratta i sintomi del paziente.



Dolore muscolare e scheletrico

Analgesici
Opzioni principali

paracetamolo: 500-1000 mg per via orale ogni 4-6 ore quando richiesto, massimo 4000 mg/giorno

Opzioni secondarie
 ibuprofene: 400-800 mg per via orale ogni 6-8 ore quando richiesto, massimo 2400 mg/giorno
oppure
 naprossene: 250-500 mg per via orale ogni 12 ore quando richiesto, massimo 1250 mg/giorno

opzioni terziarie
 codeina fosfato: 15-60 mg per via orale ogni 4-6 ore quando richiesto, massimo 240 mg/giorno
oppure
 ossicodone: 5-10 mg oralmente (rilascio immediato) ogni 6 ore quando necessario


Il dolore è trattato ordine di preferenza con paracetamolo, farmaci antinfiammatori non steroidei (NSAID), o oppioidi.

il dolore può verificarsi nelle regioni del corpo e può migrare. Queste sindromi sono difficili da trattare, ma si trattano allo stesso modo del dolore neuropatico