Un’infezione derivante dai denti e dalle strutture che li supportano se non trattata, può portare a malattie gravi e potenzialmente letali
La carie è un'infezione batterica contagiosa che causa la demineralizzazione e la distruzione dei tessuti duri dei denti (smalto, dentina e cemento).
La malattia é completamente prevenibile con una buona igiene orale e con una dieta appropriata
L'introduzione di fluoro ha drasticamente ridotto la carie dentale.
Eziologia e fisiopatologia
La carie puó portare alla morte della polpa, che a sua volta porta ad infezione della polpa e / o ad ascesso dei tessuti adiacenti tramite colonizzazione batterica diretta o ematogena.
In un ascesso dentale spesso sono in causa un mix polimicrobico di anaerobi stretti e anaerobi facoltativi
Sono stati implicati gli anaerobi, inclusi peptostreptococchi, Bacteroides, Prevotella e Fusobacterium.
Fattori di rischio
Basso stato socioeconomico
Genitori e / o fratelli con anamnesi di carie
Carie dentarie esistenti non trattate
Scarse cure dentistiche e sanitarie
Paura del dentista
Scarsa igiene orale
Pessima nutrizione, inclusa dieta contenente un alto livello di cibi e bevande zuccherini Traumi ai denti o alle mascelle
Accesso inadeguato e uso di fluoruro
Recessione gengivale (aumento del rischio di carie radicolare) *
Disabilità fisiche e mentali
Flusso salivare diminuito (ad es. uso di farmaci anticolinergici, malattie immunologiche, radiazioni a testa e collo)
Prevenzione generale
Prevenire la carie e l'infezione batterica contagiosa (S. mutans).
La maggior parte dei problemi dentali può essere evitata attraverso il filo interdentale; lo spazzolamento con dentifricio al fluoro
Ridurre il carico batterico attraverso adeguate cure dentale, risciacqui con clorexidina gluconato e l'uso di prodotti di xilitolo.
Evitare di fumare, il fumo è collegato a grave malattia parodontale
Buon controllo delle malattie sistemiche (es. diabete)
Condizioni comunemente associate
Carie dilagante in tutta la dentizione, restauri difettosi, estrazioni, affollamento e mancanze multiple denti
Ascessi periapicali associati a denti necrotici
Ascessi parodontali
Cellulite dei tessuti molli
Parodontite (infiammazione profonda ± infezione della gengiva, supporto osseo alveolare e legamenti)
Anamnesi
Dolore al sito infetto o dolore riferito a orecchie, mascella, guancia, collo, o seni.
Mal di testa inspiegabili
Sensibilità agli stimoli caldi o freddi
Dolore al mordere o alla masticazione
Trisma (incapacità di aprire la bocca)
Sanguinamento o drenaggio purulento dai tessuti gengivali
In caso di infezione grave (sistemica)
Febbre
Difficoltà a respirare o a deglutire
Cambiamenti dello stato mentale
Esame fisico
Edema gengivale ed eritema
Guancia (gonfiore extraorale) o gonfiore intraorale
Presenza di massa fluttuante
Suppurazione del margine gengivale o del dente
Linfadenopatia sottomandibolare o cervicale emilaterale
Una grave infezione (sistemica) può presentarsi con disfagia, febbre e segni di compromissione delle vie aeree.
Diagnosi differenziale
Infezione batterica o virale della gola
Pericoronite (infiammazione ± infezione del lembo gengivale su molare mandibolare, tipicamente nei terzi molari)
Otite media
Sinusite
Infezione virale (HSV1, herpangina, afta epizootica) o stomatite aftosa
Disfunzione articolare temporomandibolare (dolore miofasciale, +/- squilibrio interno dell'ATM)
Parotite
Cisti
Test diagnostici e interpretazione
Test iniziali (laboratorio, imaging)
Nessun esame di laboratorio é inizialmente necessario, a meno che il paziente non appaia gravemente malato
In caso di malattia acuta
Considera emocromo con conta differenziale.
Coltura e sensibilità; se presente ascesso, aspirare pus e provvedere a coltura per aerobi e anaerobi
Rx dentali individuali di denti sospetti, compresi gli apici delle radici;
test con palpazione, percussione e sensibilità al freddo per diagnosticare correttamente il dente in causa
Rx panoramica dei denti e della mascella per valutare l'entità dell'infezione
Test di follow-up e considerazioni speciali
Radiografia panoramica nei pazienti con trisma
In pazienti con estese tumefazioni facciali che si estendono al di sotto del bordo della mandibola o nello spazio infraorbitale (chiusura dell'occhio), la TAC può essere utilizzata per determinare l'estensione e la densità del gonfiore, localizzando l'ascesso all'interno del tessuto molle e dell'osso e il coinvolgimento delle vie aeree.
Questo aiuta a determinare il decorso del trattamento e la necessità di pianificazione e localizzazione del drenaggio esterno da parte del chirurgo orale e maxillo-facciale
Trattamento
Trattare il paziente con un antibiotico appropriato, se indicato
Il dolore senza gonfiore o segni sistemici di infezione non giustifica l'uso di antibiotici. In caso di infezione localizzata, l'incisione e il drenaggio potrebbero essere giustificati.
Controllo appropriato del dolore: gli agenti anti-infiammatori sono in prima linea; oppiacei di breve durata in alcuni casi
Rivolgersi al più presto al dentista per un trattamento definitivo: canalare o estrazione o terapia gengivale
Se l'infezione è grave (sintomi sistemici), considerare l'ospedalizzazione con antibiotici per via endovenosa fino a stabilizzazione.
Il paziente può aver bisogno di incisione intraorale o extraorale e drenaggio dell’ascesso.
Trattamento definitivo necessario per prevenire la progressione o la recidiva.
Misure generali
Ibuprofene da 600 a 800 mg ogni 6h o
acetaminofene da 650 a 1.000 mg ogni 4-6h
Per il dolore più grave, considerare il paracetamolo o l'ibuprofene + un breve periodo di oppioidi.
Può considerare il blocco del nervo anestetico locale con anestesia ad azione prolungata (bupivacaina) come coadiuvante; evitare di far penetrare l'infezione con l'ago per evitare di localizzare l'infezione.
Farmaci antibiotici
di prima linea
Amoxicillina: 500 mg TID per 7-10 giorni
Se paziente allergico alla penicillina, usare clindamicina 300 mg per os tre volte al di per 7 giorni.
di seconda linea
Infezione di vecchia data o infezione precedentemente trattata con antibiotici che non risponde al trattamento di prima linea
Clindamicina: 300 mg PO TID per 7-10 giorni
Amoxicillina / acido clavulanico (500 mg / 125 mg), 1 compressa per os tre volte al di per 7 giorni
In caso di infezione grave, prendere in considerazione gli antibiotici endovena:
per es. ampicillina-sulbactam, cefoxitina, cefotetan.
Considerare una doppia copertura con metronidazolo 500 mg PO TID per 7 giorni per una migliore penetrazione ossea e una buona copertura anaerobica.
Non usare metronidazolo da solo perché aumenta lo sviluppo di ceppi resistenti; il metronidazolo può essere usato in associazione con amoxicillina o clindamicina
Problemi alla presentazione
Un dentista dovrebbe essere consultato e l'appuntamento per la cura definitiva deve essere assicurato prima che il paz. sia dimesso dall'ambulatorio medico, dal pronto soccorso o dall'unità ospedaliera.
Chirurgia / Altre procedure
L'incisione e il drenaggio dell'ascesso devono essere eseguiti se l'ascesso è grande e fluttuante.
Il canale radicolare o l'estrazione devono essere eseguiti come trattamento definitivo.
Considerazioni sul ricovero
Criteri di ammissione / Stabilizzazione iniziale
I criteri per il ricovero in ospedale comprendono gonfiore che coinvolge spazi profondi del collo, del pavimento della bocca o della regione infraorbitale; deviazione delle vie aeree; segni vitali instabili; febbre; brividi; voce roca; confusione o delirio; o evidenza di infezione invasiva o cellulite.
Proteggere le vie aeree, se compromesse, con intubazione endotracheale o tracheotomia.
La rianimazione con liquidi per infusione endovenosa con normale soluzione salina può essere indicata nei pazienti acuti.
Cure accessorie
Garantire una buona igiene orale.
Sciacquare o tamponare la bocca con clorexidina gluconato per 2 volte al di
Utilizzare sciacqui con acqua salata calda più volte al giorno per favorire il drenaggio, specialmente dopo l'incisione e il drenaggio.
In combinazione, utilizzare impacchi di ghiaccio all'esterno del viso per ridurre il gonfiore e favorire il drenaggio in bocca.
Criteri di dimissione
Vie aeree non compromesse
Ascesso e sepsi eliminati
Paziente in grado di assumere per os e di deambulare.
Dieta
Ricorda che i batteri prosperano ove é presente zucchero raffinato e amido.
Evitare cibi zuccherini che si conficcano tra i denti.
Evitare le bevande zuccherate/gassate durante il giorno; incoraggiare l'acqua come bevanda fra i pasti.
Educazione nutrizionale
Limitare la frequenza di zucchero/bevande gassate e zuccherine o alimenti appiccicosi.
Spazzolare due volte al giorno e usare il filo interdentale una volta al di
Prognosi
La prognosi è eccellente quando il trattamento adeguato.
Complicanze
Angina Ludwig
Infezione retrofaringea e mediastinica
Osteomielite
Endocardite
Infezione sottomandibolare
Può causare diabete instabile in diabetici e peggiorare una malattia cardiaca preesistente
Ascesso cerebrale/morte
