RICERCA TRA GLI OLTRE 6MILA ARGOMENTI

1 giugno 2018

Infezioni dentali

Un’infezione derivante dai denti e dalle strutture che li supportano se non trattata, può portare a malattie gravi e potenzialmente letali 
La carie è un'infezione batterica contagiosa che causa la demineralizzazione e la distruzione dei tessuti duri dei denti (smalto, dentina e cemento). 
La malattia é completamente prevenibile con una buona igiene orale e con una dieta appropriata
L'introduzione di fluoro ha drasticamente ridotto la carie dentale. 

Eziologia e fisiopatologia 
La carie puó portare alla morte della polpa, che a sua volta porta ad infezione della polpa e / o ad ascesso dei tessuti adiacenti tramite colonizzazione batterica diretta o ematogena. 
In un ascesso dentale spesso sono in causa un mix polimicrobico di anaerobi stretti e anaerobi facoltativi 
Sono stati implicati gli anaerobi, inclusi peptostreptococchi, Bacteroides, Prevotella e Fusobacterium. 

Fattori di rischio 
Basso stato socioeconomico 
Genitori e / o fratelli con anamnesi di carie 
Carie dentarie esistenti non trattate 
Scarse cure dentistiche e sanitarie
Paura del dentista 
Scarsa igiene orale 
Pessima nutrizione, inclusa dieta contenente un alto livello di cibi e bevande zuccherini Traumi ai denti o alle mascelle 
Accesso inadeguato e uso di fluoruro
Recessione gengivale (aumento del rischio di carie radicolare) * 
Disabilità fisiche e mentali 
Flusso salivare diminuito (ad es. uso di farmaci anticolinergici, malattie immunologiche, radiazioni a testa e collo) 

Prevenzione generale 
Prevenire la carie e l'infezione batterica contagiosa (S. mutans).
La maggior parte dei problemi dentali può essere evitata attraverso il filo interdentale; lo spazzolamento con dentifricio al fluoro 
Ridurre il carico batterico attraverso adeguate cure dentale, risciacqui con clorexidina gluconato e l'uso di prodotti di xilitolo. 
Evitare di fumare, il fumo è collegato a grave malattia parodontale 
Buon controllo delle malattie sistemiche (es. diabete) 

Condizioni comunemente associate 
Carie dilagante in tutta la dentizione, restauri difettosi, estrazioni, affollamento e mancanze multiple denti 
Ascessi periapicali associati a denti necrotici 
Ascessi parodontali 
Cellulite dei tessuti molli 
Parodontite (infiammazione profonda ± infezione della gengiva, supporto osseo alveolare e legamenti) 

Anamnesi
Dolore al sito infetto o dolore riferito a orecchie, mascella, guancia, collo, o seni. 
Mal di testa inspiegabili
Sensibilità agli stimoli caldi o freddi 
Dolore al mordere o alla masticazione 
Trisma (incapacità di aprire la bocca) 
Sanguinamento o drenaggio purulento dai tessuti gengivali 

In caso di infezione grave (sistemica) 
Febbre 
Difficoltà a respirare o a deglutire 
Cambiamenti dello stato mentale 

Esame fisico 
Edema gengivale ed eritema 
Guancia (gonfiore extraorale) o gonfiore intraorale 
Presenza di massa fluttuante 
Suppurazione del margine gengivale o del dente 
Linfadenopatia sottomandibolare o cervicale emilaterale
Una grave infezione (sistemica) può presentarsi con disfagia, febbre e segni di compromissione delle vie aeree. 

Diagnosi differenziale 
Infezione batterica o virale della gola 
Pericoronite (infiammazione ± infezione del lembo gengivale su molare mandibolare, tipicamente nei terzi molari) 
Otite media 
Sinusite 
Infezione virale (HSV1, herpangina, afta epizootica) o stomatite aftosa 
Disfunzione articolare temporomandibolare (dolore miofasciale, +/- squilibrio interno dell'ATM) 
Parotite 
Cisti 

Test diagnostici e interpretazione 
Test iniziali (laboratorio, imaging) 
Nessun esame di laboratorio é inizialmente necessario, a meno che il paziente non appaia gravemente malato

In caso di malattia acuta 
Considera emocromo con conta differenziale.
Coltura e sensibilità; se presente ascesso, aspirare pus e provvedere a coltura per aerobi e anaerobi 
Rx dentali individuali di denti sospetti, compresi gli apici delle radici; 
test con palpazione, percussione e sensibilità al freddo per diagnosticare  correttamente il dente in causa
Rx panoramica dei denti e della mascella per valutare l'entità dell'infezione 

Test di follow-up e considerazioni speciali
Radiografia panoramica nei pazienti con trisma 
In pazienti con estese tumefazioni facciali che si estendono al di sotto del bordo della mandibola o nello spazio infraorbitale (chiusura dell'occhio), la TAC può essere utilizzata per determinare l'estensione e la densità del gonfiore, localizzando l'ascesso all'interno del tessuto molle e dell'osso e il coinvolgimento delle vie aeree. 
Questo aiuta a determinare il decorso del trattamento e la necessità di pianificazione e localizzazione del drenaggio esterno da parte del chirurgo orale e maxillo-facciale 


Trattamento
Trattare il paziente con un antibiotico appropriato, se indicato

Il dolore senza gonfiore o segni sistemici di infezione non giustifica l'uso di antibiotici. In caso di infezione localizzata, l'incisione e il drenaggio potrebbero essere giustificati. 

Controllo appropriato del dolore: gli agenti anti-infiammatori sono in prima linea; oppiacei di breve durata in alcuni casi
Rivolgersi al più presto al dentista per un trattamento definitivo: canalare o estrazione o terapia gengivale

Se l'infezione è grave (sintomi sistemici), considerare l'ospedalizzazione con antibiotici per via endovenosa fino a stabilizzazione. 
Il paziente può aver bisogno di incisione intraorale o extraorale e drenaggio dell’ascesso. 

Trattamento definitivo necessario per prevenire la progressione o la recidiva. 
Misure generali 
Ibuprofene da 600 a 800 mg ogni 6h o 
acetaminofene da 650 a 1.000 mg ogni 4-6h 

Per il dolore più grave, considerare il paracetamolo o l'ibuprofene + un breve periodo di oppioidi. 
Può considerare il blocco del nervo anestetico locale con anestesia ad azione prolungata (bupivacaina) come coadiuvante; evitare di far penetrare l'infezione con l'ago per evitare di localizzare l'infezione. 

Farmaci antibiotici 
di prima linea
Amoxicillina: 500 mg TID per 7-10 giorni
Se paziente allergico alla penicillina, usare clindamicina 300 mg per os tre volte al di per 7 giorni. 

di seconda linea 
Infezione di vecchia data o infezione precedentemente trattata con antibiotici che non risponde al trattamento di prima linea 
Clindamicina: 300 mg PO TID per 7-10 giorni 
Amoxicillina / acido clavulanico (500 mg / 125 mg), 1 compressa per os tre volte al di per 7 giorni 

In caso di infezione grave, prendere in considerazione gli antibiotici endovena:
per es. ampicillina-sulbactam, cefoxitina, cefotetan.

Considerare una doppia copertura con metronidazolo 500 mg PO TID per 7 giorni per una migliore penetrazione ossea e una buona copertura anaerobica. 
Non usare metronidazolo da solo perché aumenta lo sviluppo di ceppi resistenti; il metronidazolo può essere usato in associazione con amoxicillina o clindamicina 

Problemi alla presentazione 
Un dentista dovrebbe essere consultato e l'appuntamento per la cura definitiva deve essere assicurato prima che il paz. sia dimesso dall'ambulatorio medico, dal pronto soccorso o dall'unità ospedaliera. 

Chirurgia / Altre procedure 
L'incisione e il drenaggio dell'ascesso devono essere eseguiti se l'ascesso è grande e fluttuante. 
Il canale radicolare o l'estrazione devono essere eseguiti come trattamento definitivo. 


Considerazioni sul ricovero 
Criteri di ammissione / Stabilizzazione iniziale 

I criteri per il ricovero in ospedale comprendono gonfiore che coinvolge spazi profondi del collo, del pavimento della bocca o della regione infraorbitale; deviazione delle vie aeree; segni vitali instabili; febbre; brividi; voce roca; confusione o delirio; o evidenza di infezione invasiva o cellulite. 
Proteggere le vie aeree, se compromesse, con intubazione endotracheale o tracheotomia. 
La rianimazione con liquidi per infusione endovenosa con normale soluzione salina può essere indicata nei pazienti acuti. 

Cure accessorie
Garantire una buona igiene orale.
Sciacquare o tamponare la bocca con clorexidina gluconato per 2 volte al di
Utilizzare sciacqui con acqua salata calda più volte al giorno per favorire il drenaggio, specialmente dopo l'incisione e il drenaggio. 
In combinazione, utilizzare impacchi di ghiaccio all'esterno del viso per ridurre il gonfiore e favorire il drenaggio in bocca. 

Criteri di dimissione 
Vie aeree non compromesse 
Ascesso e sepsi eliminati 
Paziente in grado di assumere per os e di deambulare. 

Dieta
Ricorda che i batteri prosperano ove é presente zucchero raffinato e amido. 
Evitare cibi zuccherini che si conficcano tra i denti. 
Evitare le bevande zuccherate/gassate durante il giorno; incoraggiare l'acqua come bevanda fra i pasti. 


Educazione nutrizionale
Limitare la frequenza di zucchero/bevande gassate e zuccherine o alimenti appiccicosi.
Spazzolare due volte al giorno e usare il filo interdentale una volta al di

Prognosi
La prognosi è eccellente quando il trattamento adeguato. 

Complicanze
Angina Ludwig
Infezione retrofaringea e mediastinica
Osteomielite
Endocardite
Infezione sottomandibolare
Può causare diabete instabile in diabetici e peggiorare una malattia cardiaca preesistente

Ascesso cerebrale/morte

RICERCA TRA GLI OLTRE 6MILA ARGOMENTI