ITTERO

E' la colorazione gialla dei tessuti rilevabile prevalentemente a livello della cute e delle sclere dovuta ad accumulo di bilirubina nei tessuti.

Il livello ematico di bilirubina nel sangue perché si possa apprezzare un ittero deve essere di almeno 2,5 mg/dl


Cause
A)Iperbilirubinemia prevalentemente non coniugata o indiretta
Sovraproduzione
Emolisi (sferocitosi, malattie autoimmuni)
Eritropoiesi inefficace (anemia megaloblastica)
Ridotta captazione e coniugazione
Sindrome di Gilbert (vedi)
Ricorda che in assenza di malattie epatiche, raramente l'emolisi determina iperbilirubinemia superiore a 7 mg/dl

B)Iperbilirubinemia prevalentemente coniugata o diretta
Malattie epatiche acute
Epatite virale A, B, C
Virus di Epstein Barr
Citomegalovirus
Farmaci: paracetamolo
Autoimmune
Epatite alcool-indotta
Malattie epatocellulari croniche
Epatite virale cronica
Epatite autoimmune
Cirrosi in fase terminale
Colestasi intraepatica
Epatite virale
Cirrosi biliare primitiva
Colangite sclerosante primaria
Sepsi
Farmaci: clorpromazina
Carcinoma epatocellulare
Ostruzione biliare extraepatica
Calcoli
Colangite
Cr. della testa del pancreas
Cr.dell'ampolla di Vater
Pancreatite cronica

L'ittero ostruttivo puo' essere differenziato abbastanza facilmente dall'ittero epatocellulare con l'anamnesi, l'esame obiettivo, alcuni tests di laboratorio ed indagini strumentali


Anamnesi
Uso di farmaci
L’uso cronico di alcool suggerisce colestasi intraepatica
Storia di calcoli della colecisti o di interventi chirurgici sulle vie biliari, inizio improvviso dell’ittero, dolori al quadrante superiore destro, indirizzano verso un a colostasi extraepatica
Un danno epatico da virus è suggerito da trasfusioni, uso di droghe ev, contatto sessuale con paz infetti, ingestione di alimenti contaminati


Esame fisico
La presenza di ascite, eritema palmare, angiomi a stella sono suggestivi di malattie epatiche croniche
La presenza di xantelasmi suggerisce una cirrosi biliare
La presenza di una massa addominale e cachessia suggerisce una malattia neoplastica
Una colecisti palpabile non dolente suggerisce un cr. del pancreas!


Segni che fanno propendere per un ittero epatocellulare
Segni di ipertensione portale:
1)Milza palpabile
2)Ascite
3)Dilatazione delle vene dell'addome
4)Bilirubina a volte superiore 30 mg/dl


Segni che fanno propendere per un ittero ostruttivo
Colecisti palpabile, che è un segno di ostruzione del dotto biliare
Nell'ittero ostruttivo neoplastico puo' essere aumentata l'adenosin deaminasi sierica, il Ca19-9
Bilirubina a volte tra 10 e 30 mg/dl


Esami di laboratorio
Transaminasi, fosfatasi alcalina e albumina normali indirizzano verso un’emolisi o un difetto del trasporto o della coniugazione della bilirubina
Transaminasi elevate ed un modesto aumento della fosfatasi alcalina indicano un danno epatocellulare soprattutto epatite
Aumento prevalente della fosfatasi alcalina e delle gammaGT suggerisce colestasi extra o intraepatica
Un PT prolungato si riscontra di solito nelle epatopatie croniche, così un'ipoalbuminemia
Una leucopenia si può riscontrare nell'epatite virale
Un'anomalia mononucleare suggerisce una mononucleosi
Anticorpi autoimmuni, per es. anticorpi antimitocondrio sono utili per escludere una cirrosi biliare primitiva
Un'alfafetoproteina marcatamente elevata suggerisce un cr. epatocellulare


Esami strumentali
L'ecografia della colecisti, dei dotti biliari e del fegato é discretamente specifica per dimostrare calcoli e dilatazione delle vie biliari ma la sensibilità dell'esame é del 90%
La TAC addome é discretamente sensibile per rilevare dilatazione duttale e molto utile per evidenziare masse e per valutare il pancreas
L'ecografia endoscopica é utile per visionare l'intero sistema pancreaticobiliare e documentare la presenza di tumori, calcoli o stenosi
Se si é evidenziata una dilatazione dei dotti biliari agli ultrasuoni, allora l'indagine utile é la colangiopancreatografia retrograda che incannula il dotto biliare comune per via endoscopica e permette di iniettare un mezzo di contrasto Se vengono localizzati calcoli, stenosi o lesioni ostruttive si potranno utilizzare manovre terapeutiche come sfinterectomia e rimozione dei calcoli, dilatazione di stenosi, posizionamento di stent biliari


Orientamento diagnostico in situazioni cliniche particolari
A)Ittero nel post-intervento
Possibili cause
1)Ipotensione (ALT > 1000 U/L, LDH aumentato)
2)Insufficienza cardiaca ( turgore giugulare, fegato aumentato di volume e pulsatile)
3)Insufficienza renale (aumento della creatinina)
4)Infezioni (aumento dei gl. bianchi, febbre)
5)Lesioni del dotto biliare o ritenzione di calcolo (aumento della fosfatasi alcalina)
6)Emolisi (bilirubina indiretta aumentata, LDH aunmentata, aptoglobina ridotta, striscio periferico alterato)
7)Riassorbimento di un ematoma (aumento della bilrubina indiretta)

B)Ittero nei pazienti immunodepressi
1)Epatite infettiva da cytomegalovirus, tubercolosi
2)Epatite da farmaci come isoniazide, AZT, sulfamidici
3)Neoplasie come linfoma, sarcoma di Kaposi
4)Malattia veno-occlusiva per es. da busulfano