SCOMPENSO CARDIACO

E' uno stato patologico per cui il cuore non riesce a pompare sangue sufficiente al metabolismo dei tessuti con conseguente congestione nel circolo polmonare o sistemico


Cause
Cardiomiopatie
Cardiomiopatia dilatativa per:
-cardiopatia ischemica
-cardiomiopatia dilatativa idiopatica
Cardiomiopatia ipertrofica
Cardiomiopatia restrittiva

Ipertensione arteriosa

Malattia valvolare cardiaca (SA, IA, SM, IM)

Malattia coronarica
Infarto miocardio
Ischemia

Endocardite batterica
Miocardite

Malattie del pericardio
Pericardite costrittiva
Versamento pericardico

L'insufficienza ventricolare sin. a sua volta si differenzia in:
1)Disfunzione sistolica causata da anomalie della contrattilita' ventricolare (con bassa frazione d'eiezione) per
-malattia coronarica (IMA, cardiopatia ischemica cronica)
-cardiomiopatia dilatativa

2)Disfunzione diastolica con ridotta compliance del ventricolo sin., cioe' ridotto rilassamento e riempimento, ma normale funzione contrattile o sistolica ( FE normale o elevata, ma ventricolo rigido) per
-ipertensione
-cardiomiopatia ipertrofica
-cardiomiopatia restrittva (es. amiloidosi, sarcoidosi, emocromatosi)
-pericardite costrittiva
-insufficienza ad alta gittata (anemia cronica, tireotossi-
cosi)
NB. Nei paz con disfunzione diastolica il trattamento con agenti inotropi, diuretici e vasodilatatori potrebbe essere dannoso

Insufficienza ventricolare destra
Stenosi mitralica
Ipertensione polmonare
Infarto del ventricolo destro

Insufficienza biventricolare
Insufficienza ventricolare sin.
Cardiomiopatia
Miocardite
Aritmie
Anemia
Tireotossicosi
Fistola AV


Cause di insufficienza cardiaca ad alta portata
ipertiroidismo
malattia di Paget
anemia
beriberi
fistole arterovenose


Classificazione dell'insufficienza cardiaca sec. la New York Heart Association
E' una classificazione che esprime la gravita' della limitazione funzionale

Classe I
Nessuna limitazione all'attivita' fisica
Terapia consigliata: ACE-inibitori ed in caso di intolleranza ad essi, sartani

Classe II
Lieve limitazione funzionale con dispnea o affaticamento per l'attivita' fisica ordinaria
Terapia consigliata: ACE inibitori, (o sartani), diuretici in caso di sovraccarico di volume (per es. edemi), digitale in presenza di tachicardia, tachiaritmia

Classe III
Marcata limitazione funzionale con dispnea e affaticamento per attivita' inferiore a quella ordinaria
Terapia consigliata: ACE inibitori + diuretici + digitale+ betabloccanti in dosaggio progressivamente crescente controllando quadro clinico, PA, frequenza cadiaca

Classe IV
Dispnea o affaticamento a riposo
Terapia consigliata: come quella della clase III


Un nuovo approccio viene stabilito mediante una

Classificazione per stadi

Stadio A: pazienti a rischio di sviluppare uno scompenso (ipertesi, pazienti con aterosclerosi coronarica)

Stadio B: pazienti che presentano già danni strutturali del cuore ma senza sintomi di insufficienza cardiaca (paz. con precedente IMA, altre cause di ridotta funzione sistolica, ipertrofia del ventricolo sinistro, o affetti da malattie valvolari asintomatiche)

Stadio C e D: pazienti con insufficienza cardiaca conclamata e pazienti ormai refrattari alla terapia


Quadro clinico
Insufficienza ventricolare sinistra
Tosse cronica non produttiva
Nicturia
Dispnea da sforzo
Ortopnea
Dispnea parossistica notturna
Edema polmonare

Insufficienza ventricolare destra
edemi periferici
congestione epatica per cui vi è dolore all'ipocondrio destro
perdita di appetito e nausea
ascite

Esame fisico
Insufficienza cardiaca sinistra
tachicardia
tachipnea
ritmo di galoppo
soffi cardiaci (stenosi e insufficienza aortica, insufficienza mitralica)
Insufficienza cardiaca destra
distensione venosa giugulare
edemi periferici
cianosi periorale e periferica
congestione epatica
ascite
reflusso epatogiugulare
pulsatilità epatica

Siti di auscultazione delle valvole cardiache
mitrale = apice del cuore
aorta = secondo spazio intercostale destro
polmonare = secondo spazio intercostale sinistro
tricuspide = margine parasternale sinistro


Esami di laboratorio e strumentali
Vi può essere aumento dell’azotemia e proteinuria, aumento delle transaminasi ed altri indici di funzionalità epatica, aumento dell’attività reninica plasmatica, riduzione della sodiemia e dell’osmolarità plasmatici
Il peptide natriuretico di tipo B è un marcatore sierico che se > 100 pg/ml è indice di scompenso cardiaco


Radiografia del torace
Il profilo cardiaco può essere ingrandito in proiezione postero-anteriore
Vi può essere ridistribuzione vascolare e strie di Kerley
Vi può essere versamento pleurico

Diagnosi differenziale di cardiomegalia all'Rx torace
Cardiomiopatia
Vizi valvolari multipli
Cardiopatia ischemica con aneurisma
Cardiopatia congenita con slargamento del ventricolo dx.
Versamento pericardico

ECG
può evidenziare:
-un precedente IMA
- anomalie di conduzione
-anomalie del tratto ST e dell'onda T
-segni di ipertrofia ventricolare sin. o dx.
-segni di dilatazione atriale sin. o dx.

ECG dinamico sec. Holter
monitorizza il ritmo cardiaco ed evidenzia crisi ischemiche silenti correlate ad una cardiopatia ischemi-ca causa di scmpenso

Ecocardiogramma
può evidenziare:
lesioni valvolari
versamento pericardico
frazione di eiezione del ventricolo sin., dimensioni e funzionalità contrattile regionale della parete del ventricolo sinistro



Diagnosi differenziale dello scompenso cardiaco
Sintomi respiratori:
patologia polmonare

Edemi declivi:
disprotidemia
patologia renale
diidropiridinici
insufficienza venosa

Turgore giugulare e ingrandimento dell'aia cardiaca:
patologia pericardica

Tachiaritmia e astenia:
ipertiroidismo

Bradicardia e astenia:
ipotiroidismo


Trattamento dello scompenso cardiaco
Descrizione dei presidi terapeutici dello scompenso cardiaco

Ace-inibitori ( cioe' inibitori dell' ACE che e' l' enzima che converte l'angiotensina I nella forma biologicamente attiva detta angiotensina II) causano una riduzione dei livelli plasmatici di
1)angiotensina II e di
2) aldosterone, di conseguenza riducono le
1)resistenze vascolari sistemiche e la
2)pressione venosa, riducono cioè postcarico e precarico, e riducono il livello di catecolamine circolanti (quindi non causano tachicardia riflessa) migliorando la performance miocardica prolungano la sopravvivenza e la qualità di vita nello scompenso. Il massimo effetto di tali farmaci si verifica dopo 1-3 mesi. Possono essere indicati nei pazienti asintomatici con frazione di eiezione inferiore a 40%
Sono controindicati in caso di:
insufficienza renale con creatinina > 3
iperkaliemia persistente con K superiore a 5,5 mEq/L
ipotensione sintomatica
anamnesi positiva per reazione avversa come l'angioedema

Inibitori dell'angiotensina II
presentano effetti emodinamici simili agli Ace-inibtori senza interferire sul metabolismo delle bradichinine e quindi non causano tosse. Possono essere utilmente impiegati quando tosse o reazioni cutanee controindicano l'uso degli ACE-inibitori

Diuretici
sono indicati nei pazienti affetti da disfunzione sistolica e sovraccarico di liquidi: infatti riducono il precarico riducono la congestione polmonare e periferica
Idroclorotiazide (Esidrex cpr 25 mg)
Furosemide (Lasix cpr 25 e 500 mg. , f 20 e 250 mg) é un diuretico dell' ansa e produce pronta vasodilatazione e diuresi; a differenza dei tiazidici é efficace anche in caso di ridotto filtrato glomerulare; va usata in duplice somministrazione giornaliera; se passi dalla terapia e.v. a quella orale raddoppia la dose. Nei pazienti con insufficienza cardiaca severa puoi avere necessità di 100-200 mg. di furosemide al giorno. E' preferibile correggere la deplezione di K che può conseguire al trattamento aggiungendo ace-inibitori.
I maggiori effetti avversi della furosemide sono:
deplezione del volume intravascolare
azotemia prerenale
ipotensione
La furosemide:
1)inibisce il riassorbimento di sodio e cloro a livello del tratto ascendente dell' ansa di Henle
2)aumenta l'eliminazione di K, Mg, Ca, ed in misura minore di bicarbonati
3) e' efficace anche in caso di ridotta funzionalita' renale.

Lo spironolattone (Aldactone cps 25 e cf 100 mg) e' uno steroide sintetico con una struttura chimica simile a quella dell'aldosterone che agisce come un antagonista a livello dei recettori dell' aldosterone. Inibisce il riassorbimento di sodio e acqua non agisce invece sul potassio.
Ulteriori ricerche gli hanno conferito un ruolo di antagonista neurormonale dello scompenso piuttosto che di semplice risparmiatore di K. Al dosaggio di 25 mg. associato agli aceinibitori ed agli altri diuretici sembra migliorare la prognosi nel cardiopatico aumentando la sopravvivenza, riducendo l'ospedalizzazione e migliorando i sintomi nello scompenso in classe IV NYHA

Digossina
E' utile per i suoi effetti inotropo positivo e vagotonico in caso di disfunzione sistolica.
Non è indicata nei pazienti con insufficienza cardiaca lieve e ritmo sinusaleLa digossina deve essere usata nei pazienti che rimangono sintomatici nonostante i diuretici, gli ACE inibitori e i betabloccanti e percio' puo' essere aggiunta a questi
E' controindicata nella cardiomiopatia ipertrofica, nella stenosi aortica con ipertrofia, nella cardiopatia ischemica in assenza di scompenso, nella sindrome di WPW, nel cuore polmonare cronico con ritmo sinusale.
E' invece efficace nei paz. con F.A. a rapida frequenza, scompenso cardiaco severo o FE inferiore al 30%
È stato dimostrato che quando combinata con ACE inibitori e diuretici la digossina riduce il numero di ospedalizzazioni dovute ad insufficienza cardiaca progressiva. Non è scevra comunque da effetti avversi importanti quali aritmie minacciose di ogni tipo, soprattutto in caso di ipokaliemia concomitante. Non riduce comunqe la mortalità
Evita la digossina nei paz. con stenosi subaortica ipertrofica ed in quelli con disfunzione diastolica.

Calcioantagonisti
L'amlodipina e' sicura nel trattamento dei pazienti con scompenso. In caso di cardiopatia ipertensiva severa puo' essere aggiunta agli ace-inibitori ed ai betabloccanti

Agenti inotropi positivi simpaticomimetici
La dopamina, la dobutamina, l'amrinone sono utili nel trattamento dell'insufficienza cardiaca severa in paz. critici che rispondono poco al regime tradizionale e nelle forme piu' avanzate

Terapia antitrombotica
Nei pazienti con
fibrillazione atriale
anamnesi di embolia
trombi endocadici
cardiomiopatia dilatativa
devi prendere in considerazione l’uso del warfarin. Se il warfarin è controindicato considera l’aspirina.

Betabloccanti
Sono utili nello scompenso cronico soprattutto nei pazienti tachicardici e ischemici perche' riducono l'attivita' del sistema simpatico, migliorando i sintomi e la tolleranza allo sforzo. Infatti una cronica elevazione dei livelli di catecolamine ed un aumento dell'attivita' simpatica causano un progressivo danno miocardico con aggravamento della funzione ventricolare sinistra. Sono usati quando il paziente e' sintomatico nonostante diuretici, aceinibitori e digossina. Il carvedilolo (Carvipress, Dilatrend cpr 25) che e' anche vasodilatatore e con potente attivita' antiossidante, ridurrebbe le mortalita' di 2/3 e le ospedalizzazioni. L'inizio della terapia deve avvenire gradualmente e con molta prudenza in un paziente che pur presentando un severo scompenso, non ha mostrato recentemente
1)un deterioramento o
2)un sovraccarico di volume.
Il carvedilolo viene all'inizio somministrato ad un dosaggio di 3,125 mg due volte al di per due settimane, sorvegliando il paziente, possibilmente ricoverato, per poi passare a 6,25 mg due volte al di ancora per altre due settimane e cosi' via fino a 25 mg due volte al di.
Ogni sforzo deve essere fatto per continuare la terapia eventualmente aggiustando la terapia concomitante se si verificano collaterali (per es aumentando la dose di diuretici se si sviluppa sovraccarico di volume
Il betabloccante va aggiunto ai diuretici ed agli Ace inibitori

O2terapia: riduce la dispnea, migliora la cessione di O2 ai tessuti, riduce il lavoro respiratorio e la vasocostrizione polmonare


Nuovi presidi antiaritmici
Le aritmie sono frequenti nello scompenso cardiaco e sono responsabili della morte improvvisa: la più frequente è la tachicardia ventricolare
Allo stato attuale nessun farmaco antiaritmico é capace di prevenire la mortalità dovuta ad aritmie ventricolari per cui solo il defibrillatore impiantabile possiede questa peculiarità e prolunga la sopravvivenza: è indicato soprattutto se la frazione di eiezione è inferiore a 30%
Comunque betabloccanti, ACEinibitori, alcune statine e spironolattone riducono la morte cardiaca improvvisa sia nei coronaropatici che nei paz. con scompenso cardiaco
Una certa percentuale di pazienti con scompenso cardiaco presenta difetti della conduzione intraventricolare e contrazione scoordinata dei ventricoli: la resincronizzazione mediante pacing biventricolare in pazienti selezionati con insufficienza cardiaca severa che presentano ritmo sinusale, blocco di branca sinistra e frazione d’eiezione inferiore o uguale a 35% migliora i sintomi e riduce la mortalità

Trapianto cardiaco
Va preso in considerazione nei pazienti con scompenso cardiaco refrattario alla terapia medica o chirurgica con aspettativa di vita inferiore a 12 mesi.
La sopravvivenza a 5 anni é del 75-80%.
I fattori di aumentata morbilità e mortalità per l'intervento sono:
obesità, diabete, ipertensione polmonare, malattia respiratoria cronica, malattie epatiche o renali associate


Un approccio al trattamento
Vi e' congestione periferica o polmonare, cioe' vi e' presenza di elevata pressione venosa giugulare (epatomegalia, edema, rantoli all'ascoltazione polmonare)?
1)Se sì, usa diuretici e ace-inibitori
2)Se, no, usa solo ace-inibitori

3)Se vi e' intolleranza a questi ultimi usa
i bloccanti dei recettori dell'angiotensina (sartani)
4)Se il paziente appartiene alla II-III classe NYHA aggiungi i betabloccanti
5)Se il paz non migliora aggiungi digossina e spironolattone

6)Se il paz appartiene alla III-IV classe NYHA aggiungi
betabloccanti, digossina e spironolattone

7)Se non risponde considera il trapianto


Terapia dello scompenso a seconda della malattia di base
Ipertensione
sono utili
i calcioantagonisti come il verapamile
gli ACE inibitori
i betabloccanti che, riducendo la frequenza cardiaca, prolungano il riempimento diastolico
I betabloccanti vanno aggiunti lentamente e a piccole dosi

Molto spesso in Reparto capitano pazienti con valvulopatie purtroppo non o non ancora operati. Come ti comporti?
Stenosi aortica
Puoi usare
i diuretici, ma non esiste una terapia medica efficace
Sono controindicati
ACE inibitori, nitrati che possono causare ipotensione, sincope
digitale se non c'è da controllare una tachiaritmia
La sostituzione valvolare aortica si impone in caso di stenosi serrata.

Insufficienza aortica ed insufficienza mitralica
Gli ACE inibitori sono utili perchè aumentano la gittata cardiaca e riducono la pressione di incuneamento polmonare; sono i farmaci di scelta insieme con i diuretici; la digitale è indicata se vi cardiomegalia

Stenosi subaortica idiopatica
Sono utili: i betabloccanti e/o il verapamile
Sono controindicati: diuretici, digitale, ACE inibitori, perchè riducendo le dimensioni del ventricolo sinistro durante la telesistole aumentano l'ostruzione all'efflusso; nell'edema polmonare acuto è utile integrare il volume intravascolare con soluzioni saline per infusione

Stenosi mitralica
Diuretici
Il controllo della frequenza in caso di F.A. con digitale oppure con verapamil o betabloccanti è utile per permettere il riempimento dell'atrio sin. e perciò ridurre la congestione polmonare.
La riduzione della frequenza cardiaca migliora il riempimento diastolicoNon utili i vasodilatatori

Ma la prognosi in diversi di questi casi purtroppo è povera

IN DEFINITIVA EVITA:
1)eccessivo uso di diuretici nello scompenso da ipertensione arteriosa

2)ace-inibitori, nitrati e digitale nello scompenso da stenosi aortica

3)diuretici, digitale, ace-inibitori nello scompenso da cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva


Disfunzione diastolica
Si puo' sospettare una disfunzione diastolica come causa dello scompenso cardiaco se è presente una frazione di eiezione normale
La disfunzione diastolica e' responsabile del 20% di tutti i casi di insufficienza cardiaca
Lo scopo della terapia e' la riduzione della pressione di riempimento ventricolare senza ridurre la gittata cardiaca
NB. Nella fase acuta nell'insufficienza cardiaca da disfunzione diastolica si dovrebbe ridurre il precarico con nitroderivati e diuretici ma una diuresi eccessiva e' dannosa perche' riduce il riempimento ventricolare (infatti, poiché il ventricolo é rigido e non si riempie bene) una diuresi eccessiva riduce in modo precipitoso la gittata cardiaca cioé il precarico. L'uso invece di digitale, vasodilatatori ed inotropi potrebbe essere inappropriato


Cause di scompenso cardiaco refrattario
1)patologie concomitanti misconosciute:
embolia polmonare
endocardite
polmonite
anemia
ipertiroidismo
2)uso di farmaci ad azione sodioritentiva quali cortisonici e FANS
3)uso di farmaci con azione inotropa negativa: alcuni calcioantagonisti, betabloccanti, antiaritmici (quali disopiramide, flecainide) , FANS
4)alterazioni elettrolitiche
5)ipossiemia non trattata

In caso di scompenso refrattario
riduci con maggiore attenzione l'introito di liquidi e di Na
cerca di ottimizzare la diuresi potenziando la dose di diuretico dell'ansa e misura il peso corporeo quotidianamente
considera l'aggiunta di metolazone (Zaroxolyn cpr 5 e 10 mg) che é efficace anche in caso di filtrato renale inferiore a 10 ml/min
somministra l'idralazina (Nepresol cp) in aggiunta o al posto degli ACE-inibitori aggiungi il nitroderivato per os


Prognosi dello scompenso cardiaco
In totale la sopravvivenza a 5 anni è inferiore a 50%

Fattori prognostici sfavorevoli sono:
1)classe funzionale NYHA più avanzata
2)frazione di eiezione inferiore a 20%
3)aumento dei diametri ventricolari
4)aritmie ventricolari

Circa il 40-50% delle morti sono improvvise dovute a:
1)aritmie ventricolari
2)IMA
3)bradiaritmie

L'uso di ACE-inibitori e diuretici, negli ultimi anni, ha migliorato la prognosi


Prevenzione dell’insufficienza cardiaca
Correggi:
ipertensione arteriosa
diabete mellito
disfunzione ventricolare sinistra asintomatica
frequenza cardiaca elevata
ipertrofia ventricolare sin.
obesità
microalbuminuria