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25 febbraio 2008

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Cause
Glomerulonefrite cronica 12% circa
Pielonefrite cronica
Malattia nefrovascolare
Nefropatie secondarie a malattie sistemiche:
-ipertensione 30% circa
-diabete 37% circa
-lupus eritematoso sistemico
-amiloidosi
Rene policistico 4% circa
Tubercolosi renale
Nefropatie congenite
Nefropatie interstiziali non batteriche 4% circa
Uropatia ostruttiva 5% circa

N.B. circa il 70% dei casi di insufficienza renale cronica sono dovuti al diabete e all'ipertensione

Nell'anziano le cause piu' frequenti sono:
stenosi dell'arteria renale su base arteriosclerotica
patologia ostruttiva
mieloma multiplo
amiloidosi

Cause di insufficienza renale terminale
sono rappresentate da tutte quelle forme di malattie renali acute e croniche che possono esitare in insufficienza renale progressiva e fra queste ricordiamo:
1)Glomerulonefriti
2)Nefropatia diabetica
3)Nefropatia ipertensiva
4)Nefrosclerosi
Malattia renale policistica

Cause potenzialmente rimediabili di IRC
Stenosi dell'arteria renale
Nefrosclerosi ipertensiva maligna
Mieloma multiplo
LES
Granulomatosi di Wegener
Ostruzione
Reflusso
Nefropatia ipercalcemica
Nefrite interstiziale


Quadro clinico
si distinguono 5 stadi:

1° stadio:
microalbuminuria o proteinuria
asintomatico
filtrato glomerulare: superiore a 90 ml/min.

2° stadio:
IRC di grado lieve
lieve difetto della concentrazione urinaria (nicturia)
vi può essere ipertensione
creatinina e azotemia ai limiti superiori dei valori normali
filtrato glomerulare: tra 60 e 90 ml./min.

3° stadio:
IRC di grado moderato
può essere presente ipertensione, anemia, anomalie del fosforo sierico ed iperpotassiemia se se il paz. assume una dieta particolarmente ricca di K
creatinina: fino a 2 mg.
filtrato glomerulare: tra 30 e 60 ml./min.

4° stadio
IRC di grado moderato-severo
urine isostenuriche o ipostenuriche con valori fissi
anemia severa
riduzione dell’appetito e della massa muscolare
sovraccarico idro-salino responsabile dell’ipertensione arteriosa
ipocalcemia e iperfosfatemia
acidosi metabolica, iperkaliemia, iperfosfatemia
filtrato glomerulare tra 15 e 30 ml/min

5° stadio
IRC di grado severo
obiettivita' a carico di:
apparato digerente
apparato nervoso
apparato cardiovascolare e respiratorio
creatinina superiore a 6-8 mg/dl o creatinina clearance inferiore 10 ml/min
filtrato glomerulare inferiore a 15 ml/min.


Il paziente può rimanere asintomatico finchè il filtrato glomerulare è inferiore a 10% del normale
La prima manifestazione può essere rappresentata esclusivamente dalla nicturia per inabilità a concentrare le urine. Il peso specifico delle urine é tra 1010 e 1011
Vi possono essere inoltre
ipertensione arteriosa
proteinuria
anemia
edemi

Nello stadio finale o terminale (uremia) il paziente presenta
astenia
malessere generale
non necessariamente ritenzione di liquidi anzi può mostrare segni di deplezione di acua e sodio

I sintomi gastrointestinali sono comuni:
anoressia
nausea
singhiozzo
vomito

I sintomi neuromuscolari sono:
-disturbi mentali
-insonnia
-irritabilità
-cefalea
-crampi
Una neuropatia periferica ed autonomica può causare parestesie, atrofia muscolare, perdita del controllo degli sfinteri.

L’encefalopatia può progredire fino allo stupore, convulsioni e coma. Non si verifica finche' il filtrato glomerulare scende sotto i 10 ml./min. Una delle cause puo' essere il paratormone

A carico della cute: pallore e cute color limone, prurito

Le complicanze dell'apparato cardiovascolare sono:
1) ipertensione che è comune ed e' dovuta a ritenzione di acqua e sodio
2) pericardite che puo' sopravvenire in caso di concentrazione dell' azotemia su valori di 100 mg/ dl. E' un'indicazione assoluta alla dialisi
3) insufficienza cardiaca congestizia

I disordini del metabolismo minerale determinano l'osteodistrofia renale: quando il filtrato glomerulare scende sotto i 25 ml., l'escrezione del fosforo e' ridotta. L'iperfosfatemia provoca ipocalcemia, che a sua volta stimola la produzione di paratormone che ha attivita' osteoclastica. I livelli ematici di paratormone sono quindi elevati!
L'ipocalcemia é da attribirsi a ridotto assorbimento intestinale di calcio

A carico dell'apparato respiratorio e' presente iperventilazione: respiro profondo e soffiante ( ! ) dovuta all'acidosi metabolica



Esami di laboratorio e strumentali

Iperazotemia e ipercreatininemia sono alla base della diagnosi
Nell’insufficienza renale cronica stabile, azotemia e creatininemia aumentano proporzionalmente.

Azotemia nell'insufficienza renale
Prerenale: aumento con rapporto di 10:1 rispetto alla creatinina
Postrenale acuta: aumento di 20-40 mg./die
Renale acuta: aumenta di 20-40 mg./die
Renale cronica: stabile, l'aumento varia con l'introito di proteine


Un aumento sproporzionato dell’azotemia
suggerisce:
1. ostruzione
2. scompenso cardiaco
3. introduzione di grandi quantità di proteine
4. stato catabolico (in caso di trauma, sepsi, uso di corticosteroidi)


Iperpotassiemia e iponatriemia sono spesso presenti
Ma il potassio può essere diminuito ed il sodio aumentato


All'emogasanalisi si evidenzia acidosi metabolica!



Creatinina nell'insufficienza renale
La creatinina e' un prodotto terminale del metabolismo muscolare. La produzione di creatinina correla con la massa muscolare piuttosto che con la massa corporea ed e' costante da un giorno all'altro nello stesso individuo
I valori della creatinina e la loro tendenza a mantenersi stabili o ad aumentare velocemente nel tempo sono indici sensibili del tipo di patologia
Prerenale: normale / aumento moderato
Postrenale acuta: 2-4 mg /die
Renale acuta: 2-4 mg./ die
Renale cronica: aumento stabile


Potassio nell'insufficienza renale
Prerenale: normale / aumento moderato
Postrenale acuta: varia con il volume urinario
Renale acuta: aumento marcato (particolarmente quando il paz. è oligurico)
Renale cronica: normale fino allo stadio finale (a meno che non vi sia disfunzione tubulare o oliguria o introito in eccesso)


Esame urine nell'insufficienza renale
Proteinuria marcata = glomerulopatia
Proteinuria lieve = affezione tubulointerstiziale
Proteinuria superiore a 5 g./dl.= affezione glomerulare
Proteinuria inferiore a 1,5 g./dl.= affezione tubulointerstiziale
Cilindri eritrocitari = glomerulopatia
Cilindri leucocitari = affezione tubulointerstiziale


Sierologia nell'insufficienza renale
1)Alterazioni del complemento =
glomerulonefrite membranosa, LES
2)Anticorpi antinucleo =
LES
3)Anticorpi citoplasmatici antineutrofili =
poliarterite nodosa, arterite di Wegener


Ecografia nell'insufficienza renale
il volume renale
1)nell'insuff. renale cronica è ridotto bilateralmente: tale rilievo ha valore diagnostico
2)in caso di ostruzione, diabete, rene policistico, mieloma risulta aumentato



Diagnosi differenziale
Tra insufficienza renale acuta e cronica
Sono essenziali:
1)anamnesi
2)durata dei sintomi e segni
3)precedenti esami di funzionalità renale

Di solito
a)sono a favore di una insufficienza renale cronica:
nicturia, ipertensione, nausea, prurito
aumento della creatinina sierica gia' noto in precedenza
anemia normocromica
reni di piccole dimensioni all'ecografia
presenza di osteodistrofia renale(erosioni subperiostali)
pigmentazione cutanea
b)sono a favore di un'insufficienza renale acuta:
nozione di inizio recente della malattia
oliguria, aumento giornaliero di creatinina e azotemia
nozione di fattori precipitanti
assenza di anemia
normale dimensione dei reni

Ma, un'insufficienza renale cronica puo' riacutizzarsi

Cause di riacutizzazione dell'insufficienza renale cronica
1)deplezione di volume
2)espansione di volume
3)ipertensione severa
4)ostruzione
5)infezioni delle vie urinarie
6)farmaci nefrotossici
7)ipercalcemia
8)iperuricemia



Trattamento conservativo dell'IRC
A.Tratta le cause reversibili di insufficienza renale e cioe':

1.Rimuovi l'uso di farmaci nefrolesivi:
-gli antinfiammatori non steroidei bloccano la produzio-ne di prostaglandine che mantengono il flusso renale causando una insufficienza renale acuta
-i mezzi di contrasto radiologici
- gli aminoglucosidi come per es. la gentamicina
-le tetracicline ad eccezione della doxiciclina

2.Tratta aggressivamente le infezioni

3.Escludi in tutti i casi e rimuovi le cause di ostruzione

4.Tratta la deplezione di volume di liquidi

5.Tratta ipertensione, scompenso cardiaco, pericardite
Ipertensione arteriosa: Ace inibitori ed ev.te diuretici dell'ansa anche in larghe dosi per correggere la ritenzione di sodio e acqua; potrebbe comunque rendersi necessaria la dialisi!

6.Controlla i livelli di K, Ca, Ph, e ac. urico e tratta gli squilibri elettrolitici
Cause di iperpotassiemia possono essere:
oliguria
acidosi (con passaggio di K dalle cellule al compartimento extracellulare)
malattie intercorrenti con accelerato catabolismo
diuretici risparmiatori di K
L’iperpotassiemia: può richiedere una restrizione di potassio o l'uso di resine; in caso di sovraccarico di volume i diuretici possono essere aggiunti per aumentare la secrezione tubulare; se il K > 7,5 mEq/l. e' necessaria la dialisi
Controlla l'apporto di sodio: la restrizione di sodio deve essere evitata tranne nei casi di ipertensione edema o congestione cardiovascolare e, se, in questi casi c'e' espansione di volume e' utile la furosemide
L'insufficienza renale cronica di solito e' associata a
1)iperfosfatemia
2)ipocalcemia
3)iperparatiroidismo
4)ridotta produzione di vit. D
5)malassorbimento di Ca
Mantieni la fosforemia su valori di 4,5 mg./dl e la calcemia su valori di 1 mg/dl
Somministra idrossido di alluminio che lega i fosfati o supplementi di calcio (Cacit cpr. gr. 1) per minimizzare l'iperparatiroidismo
Vitamina D: considera l'uso di analoghi della vit. D come calcitriolo (Rocaltrol cprs 0,25 e 0,50 mcg.) 0,25 mcg. /die per correggere l'ipocalcemia e l'osteomalacia.

B.Mantieni in equilibrio il bilancio idrico (euvolemia) e il fabbisogno energetico
Sovraccarico ma soprattutto deplezione di liquidi devono essere evitati. Essendo ridotta l'abilita' del rene insufficiente a concentrare le urine, affinche' i prodotti del metabolismo possano essere escreti e' necessario solitamente un elevato volume urinario ed e' utile quindi un introito di circa 3 litri di acqua al giorno per avere una diuresi di 2,5 lt./die.
Se invece l'introito di liquidi e' eccessivo puo' conseguire un' iponatremia diluizionale
Ipervolemia: il paziente con insufficienza renale cronica può andare incontro a ritenzione di sodio e acqua e spesso ipoalbuminemia con conseguente edema e ipertensione; nel 3° e 4° stadio infatti vi può essere oliguria e ritenzione idrica da moderata a marcata per cui sara' utile ridurre l'apporto di liquidi e somministrare furosemide (Lasix cprs.500 mg.) 1/4 o 1/2 cpr. al di o Lasix fl. 250 mg. fino a 1000 mg. al di frazionati in 4 somministrazioni. L'uso di furosemide può rimuovere l'eccesso di acqua libera. La furosemide e' controindicata in caso di ipovolemia e ipotensione
Alcuni pazienti invece (di solito una minoranza) per es. con uropatia ostruttiva o nefropatia da reflusso o malattia cistica renale o tubulo-interstiziale necessitano di un elevato introito di sodio e acqua per prevenire la deplezione di fluidi e l'aggravamento della funzione renale
Incoraggia un adeguato apporto calorico per prevenire il catabolismo muscolare, con carboidrati e grassi insaturi fornendo comunque non piu' di 500 kcal/die; i grassi non devono superare il 30% delle calorie
Limita l'apporto proteico (per impedire un eccessivo accumulo di prodotti azotati derivanti dal catabolismo) fornendo 0,6-0,7 g. /kg. e aggiungendo la quantita' persa con le urine delle 24 h.; il 60-70% sara' costituito da proteine ad alto valore biologico (carne, pesce, uova, latte). Ricorda comunque che appena il filtrato glomerulare si riduce il paziente, spontaneamente, limita il suo apporto proteico
Ricorda che l'apporto proteico in un individuo normale é di 50-70 g./die


C. Ricorda i farmaci utili nell’IRC
Ace-inibitori e spartani per ridurre la proteinuria e rallentare la progressione dell’IRC
Diuretici dell’ansa nel sovraccarico di liquidi
Polistirene sulfonato nell’iperpotassiemia
Calcio e vt. D per l’osteodistrofia renale
Sodio bicarbonato nell’acidosi


D.Tratta l’anemia
di solito e' dovuta a deficit di eritropoietina e risponde alla somministrazione di eritropoietina sintetica (Eprex, Eritrogen, Globuren f 2000-4000-10000 UI) alla dose di 25-50 U./Kg tre volte alla settimana; naturalmente in caso di carenza di ferro sarà opportuno integrare prima questo elemento


E.Tratta lo squilibrio acido basico
Acidosi metabolica
Se vi e' tale sospetto pratica emogasanalisi
L'acidosi sintomatica (letargia, affaticabilità, tachipnea) o con bicarbonati <15 g. /die e pH inferiore a 7,25 e' presente in fase avanzata e può richiedere sodio bicarbonato 20-30 mmol/die; il citrato di sodio (Citrosodina cprs. 250 mg.) non dovrebbe essere usato perché aumenta l’assorbimento di alluminio attraverso il tratto gastrointestinale determinando neurotossicità acuta da alluminio. Il calcio carbonato che lega i fosfati è anche efficace
In caso di grave acidosi con pH inferiore a 7.15 bicarbonato di Na per via parenterale.
Attenzione: il bicarbonato deve essere diluito in glucosata 5% e somministrato molto lentamente poiché l’infusione diretta di bicarbonato può risultare in aritmie ventricolari fatali!
Una restrizione proteica (20-25 g./die di proteine) può rallentare l'acidosi e i sintomi dovuti all'iperazotemia
Nei casi che non rispondono si rendera' necessaria la dialisi


Indicazione alla dialisi nell'insufficienza renale acuta e cronica
1)sintomi di uremia: pericardite uremica, encefalopatia e alterazioni della coscienza, coagulopatia
2)iperpotassiemia refrattaria superiore a 7,5 m
3)sovraccarico di liquidi intrattabile o che causa scompenso cardiaco
4)azotemia superiore a 100 mg./dl.
5)creatinina superiore a 10 mg./dl.


Prognosi
L'insufficienza renale cronica puo' mantenersi stabile per diversi anni
ma di solito progredisce verso l'insufficienza renale terminale
La principale causa di exitus è la cardiopatia ischemica

I seguenti provvedimenti sono utili per rallentare tale progressione:
1)controllo della PA
2)uso degli ACE inibitori per ridurre la pressione glomerulare: l'effetto protettivo si verifica anche nei paz. senza ipertensione; i farmaci che bloccano i recettori dell'angiotensina II dovrebbero sostituire gli ACE inibitori in caso di intolleranza a questi ultimi
3)dieta ipoproteica
4)controllo dei fattori di rischio dell'aterosclerosi