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11 gennaio 2008

ICTUS CEREBRALE

E' un deficit neurologico focale dovuto ad ischemia che risulta da una lesione vascolare cerebrale sia ischemica che emorragica con sintomi permanenti o transitori

Comprende quindi:
Infarto cerebrale (ischemico, embolico) che si verifica con maggiore frequenza

Emorragia (intracerebrale, subaracnoidea)

Possono essere coinvolti:
Il circolo anteriore ( più frequentemente)
Il circolo posteriore (con sintomi e segni di disfunzione del tronco cerebrale o del cervelletto)


Cause
Infarto cerebrale (80% degli ictus)
E' determinato a sua volta da:
a)trombosi in un vaso cerebrale (esordio progressivo)
b)embolia di materiale proveniente da
1)arterie carotidi o vertebrobasilari
2)trombi che si dipartono da cavita' ventricolari (in caso di fibrillazione atriale) o ventricolari (in caso di IMA) con quadro clinico ad esordio improvviso
c)infarti lacunari che si verificano nell’iperteso e nel diabetico e sono piccoli infarti della capsula interna (emiparesi o emiparestesia) del ponte ( atassia di tipo cerebellare, emiparesi parziale) dei gangli basali o del talamo; sono spesso multipli e potrebbero essere determinati anche da emboli a partenza dalla carotide interna o dal cuore

Emorragia cerebrale (15% degli ictus)
e' causata da rottura di microaneurismi intracranici in un paz. iperteso.
La sede più frequente ove si verifica é la regione dei nuclei della base e capsula interna
Fattori di rischio sono:
ipertensione (in particolare una diastolica > 100 mmHg)
fibrillazione atriale
aterosclerosi
diabete mellito
ipercolesterolemia
fumo
alcool
storia di precedenti TIA o ictus
cardiopatia ischemica
uso di contraccettivi
anamnesi di depressione


Ictus nei giovani
risulta da meccanismi differenti da quelli dei pazienti anziani tra cui ricordiamo:
1)dissezione arteriosa
2)vasculite
3)stati protromboticiper cui sono necessarie indagini volte ad evidenziare la presenza di:
anticorpi antifosfolipidi
lupus anticoagulans
fattore V di Leiden
proteina C reattiva
omocisteina
antitrombina III


Quadro clinico dell'ictus
Il quadro neurologico é dovuto alle molteplici localizzazioni ed al vaso coinvolto
Può evidenziarsi prevalentemente con inizio improvviso di
emiparesi o emiplegia
disartria, afasia
deficit visivi, emianopsia
deficit dei nervi cranici (v. nervi cranici)
quadriplegia
disturbi della coscienza fino al coma
iperreflessia e segno di Babinsky frequentemente positivo


Presentazione clinica in base alla localizzazione

1)Arteria cerebrale anteriore
Emiparesi e deficit sensitivo controlaterale con prevalente compromissione dell'arto inferiore

2)Arteria cerebrale media (nasce dalla carotide interna!)
Emiparesi controlaterale, deficit sensitivo controlaterale, afasia, emianopsia omonima

3)Arteria cerebrale posteriore
Deficit controlaterale sfumato, deficit della sensibilità più marcato, emianopsia omonima

4)Ictus lacunari
Deficit puri motori o della sensibilità o atassici
Non deficit del livello di coscienza, cognitivi o della memoria

5)Emorragia del putamen o emorragia talamica
Emiparesi controlaterale, deficit della sensibilità controlaterale, paresi dello sguardo coniugato, afasia

6)Emorragia pontina
Coma, pupille puntiformi, quadriplegia

Se la risoluzione dei deficit avviene entro 24 h si parla di attacco ischemico transitorio


Ulteriori dettagli su ischemia, emorragia, emorragia subaracnoidea


L'ischemia cerebrale (90% dei casi) è dovuta di solito a processi atero-trombotici o embolici a partenza cardiaca (fibrillazione atriale o dalle a. del collo.)
Ricorda che un TIA risulta solitamente da un ateroembolismo a partenza da una placca ulcerata della biforcazione carotidea e si manifesta con un quadro transitorio.
Se il disturbo ischemico è a carico della fossa cranica posteriore vi può essere coma.

L'emorragia cerebrale(10% dei casi) è dovuta invece a rottura di un vaso per ipertensione o malformazione o degenerazione o neoplasia e di solito si presenta con insorgenza brusca di un deficit focale, che riflette la localizzazione e le dimensioni dell'emorragia, con vomito e cefalea intensa, ipertensione arteriosa, seguiti da un rapido peggioramento dello stato di coscienza fino al coma.
Le localizzazioni piu' comuni sono frequentemente strutture profonde:
1)talamo
2)putamen
3)tronco cerebrale
4)cervelletto

L'emorragia subaracnoidea (v. anche cefalea) si manifesta con inizio improvviso di cefalea grave e precipitosa, ma anche con coma spesso vigile, febbre, vomito, convulsioni, rigidità nucale e raramente deficit neurologici focali.
Quindi i segni che depongono fortemente per un'emorragia subaracnoidea e contro un infarto cerebrale o un'emorragia intracranica sono:
rigidita' nucale e
assenza di segni neurologici focali

RICORDA CHE
la cefalea, il vomito, e lo stato mentale alterato sono indicativi di aumentata pressione intracranica (vedi IPERTENSIONE ENDOCRANICA)


In definitiva solitamente

Infarto ischemico si presenta con
deficit focale
Emorragia intracerebrale si presenta con
deficit focale
cefalea
ridotto livello di coscienza
Emorragia subaracnoidea si presenta con
cefalea grave cui segue
ridotto livello di coscienza


Indagini diagnostiche nell'ictus
La TAC cerebrale e' indicata in tutti i pazienti che evidenziano segni clinici di ictus cerebrale
Puo' essere normale nelle prime 24-48 h. Ma l’emorragia, di solito, è visibile subito
Quindi la TAC permette di evidenziare abbastanza precocemente un'emorragia intracerebrale e subaracnoidea, anche senza mezzo di contrasto, come zona iperdensa, mentre l'ischemia non può essere evidenziata nelle prime ore dopo l'ictus e vi è necessità di ripetere l'indagine a distanza di alcuni giorni: solo allora l' ischemia apparirà come una zona ipodensa (di solito l'ischemia si manifesta alla TAC sempre dopo 24 h dall'inizio dei sintomi)
Quindi se la TAC e' negativa ripetila entro 48-72 h.
Inoltre all'inizio e' utile per escludere una massa come un tumore o un ascesso

La risonanza magnetica nucleare, invece, è più sensibile della TAC, perchè permette di evidenziare segni di ischemia cerebrale dopo alcune ore dalla insorgenza. Dà immagini migliori soprattutto in caso di patologia della fossa cranica posteriore

Il Doppler carotideo e' indicato nei pazienti con infarto cerebrale per evidenziare una lesione ateromatosa stenosante a livello carotideo che puo' essere suscettibile di correzione chirurgica

L' ECG puo' evidenziare una fibrillazione atriale o un infarto miocardico; freqentemente concomita una maalattia del nodo del seno

L'ecocardiogramma (preferibilmente transesofageo) in un giovane paziente può evidenziare un forame ovale pervio


Diagnosi differenziale dell'ictus
Ipoglicemia! (puo' causare deficit focali, di solito il Babinsky e' bilaterale)
Tumori cerebrali primitivi o metastatici
Ematoma epidurale o subdurale (deficit della coscienza variabile!)
Ascesso cerebrale (coesiste febbre dall'inizio)
Meningite
Encefalite (in paticolare da herpes simplex)
Endocardite
Sclerosi multipla
Emicrania focale
Sincope
Encefalopatia ipertensiva
Encefalopatia metabolica
Ipossia
Amnesia globale transitoria
Vertigine vestibolare


Diagnosi differenziale tra emorragia e ischemia
L'emorragia ha spesso un inizio piu' brusco e grave con rigidita' nucale, vomito, perdita completa della coscienza; ma, comunque, difficilmente con il solo quadro clinico può essere differenziato un ictus ischemico da un ictus emorragico


Trattamento degli accidenti cerebrovascolari
Assicura la pervietà delle vie aeree e provvedi ad intubare e a ventilazione meccanica se vi é difficoltà respiratoria
Somministra liquidi per via venosa senza iperidratare
Pratica O2 terapia
Escludi immediatamente l’ipotesi di un’ipoglicemia!
Pratica un ECG per evidenziare aritmie ed in particolare fibrillazione atriale

Immediatamente dopo aver stabilizzato il paz., esegui una TAC cranio senza m. di c. per identificare una lesione emorragica o escludere un tumore o ascesso cerebrale

---A)Se si dimostra un infarto ischemico devi considerare la trombolisi per via e.v.con rt-PA entro 3 h dall'inizio dei sintomi alla dose di 0,9 mg./Kg (per una dose massima non superiore a 90 mg) in 60 min. di cui il 10% della dose totale entro il primo minuto
Se somministrato entro tre ore dall'inizio dei sintomi il t-Pa migliora la prognosi. Se durante l'infusione si verifica crisi ipertensiva, cefalea grave o nausea e vomito devi sospendere l'infusione praticare una TAC urgente e consultare un neurochirurgo
Considera l'uso di eparina nei pazienti con anamnesi ed evidenza clinica di TIA.
Essa potrebbe essere utile:
-nel sospetto di stenosi o occlusione vascolare su base aterotrombotica,
-in caso di TIA instabile in crescendo
-in caso di interessamento del circolo posteriore (arteria basilare)
-in caso di embolia di origine cardiaca
ma solo pero' dopo aver escluso alla TAC una emorragia acuta.
Infatti l'eparina potrebbe trasformare un ictus ischemico in emorragico.

Considera l'uso del warfarin in caso di embolia di origine cardiaca (IMA anteriore, fibrillazione atriale, valvulopatie)

Somministra l'aspirina nell'ictus ischemico acuto o nell'attacco ischemico transitorio al più presto dopo aver escluso un'emorragia intracranica.
L'aspirina (1200 mg./die) riduce il rischio di morte e di ictus ricorrente. Ma probabilmente anche 100 mg/die sono efficaci. Se l'aspirina e' controindicata considera l'uso di altri antiaggreganti quali ticlopidina o clopidogrel.
La ticlopidina riduce gli ictus ricorrenti, l'IMA e la morte vascolare ed é più efficace dell'aspirina nel ridurre gli ictus, ma i severi effetti collaterali come per es. la neutropenia costringono ad interrompere la terapia.
Utile e più tollerato dovrebbe essere il clopidogrel (vedi)

NB. L'ipertensione sistemica e' una controindicazione relativa alla terapia anticoagulante a lungo termine per il rischio di emorragie
Considera la terapia antipertensiva, evitando assolutamente una diminuzione rapida e l'uso della nitroglicerina che potrebbe aumentare la pressione intracranica in seguito alla vasodilatazione cerebrale.
Antipertensivi di scelta potrebbero essere la nicardipina, il labetalolo e gli ACE-inibitori.

Solleva di 30° la testata del letto in caso di edema cerebrale.
Il mannitolo riduce la pressione intracranica estraendo acqua dai tessuti cerebrali ed è utile in caso di edema cerebrale. Lo stesso dicasi per il glicerolo
Entrambi riducono la mortalità ad 1 settimana ma non ad 1 mese


---B)Se si dimostra un’emorragia cerebrale sospendi subito anticoagulanti, antiaggreganti e trombolitici in atto; eventualmente possono essere necessari vit. K, plasma fresco congelato (150 ml/10 Kg di peso corporeo), crioprecipitato, protamina solfato

I primi provvedimenti in caso di emorragia sono:
1)iperventilazione
2)mannitolo
3)diuretici dell'ansa
4)mantenimento di una PA < 200/120 mm Hg La nimodipina alla dose di 30 mg. x 3 - 4 volte al di riduce il vasospasmo e l'incidenza di infarto cerebrale e migliora le funzioni neurologiche e probabilmente riduce la mortalità se usata precocemente. E’ indicata nell’emorragia subaracnoidea.

In caso di emorragia intracranica sopratentoriale considera sempre una consulenza del neurochirurgo nella eventuale possibilità di evacuare l'ematoma.
Evidenzia sempre i segni di aumentata pressione intracranica e richiedi una consulenza neurochirurgica

In caso di paziente cosciente con emorragia intracerebrale: riposo a letto evitando qualsiasi sforzo ed esercizio fisico trattamento della cefalea e dello stato ansioso evita la stipsi con lassativi
All'inizio, se il paz non e' in grado di alimentarsi, per assicurare un apporto calorico e mantenere l'equilibrio elettrolitico, possono essere sufficienti:
1000 ml. di glucosata al 10% piu'
1500 ml. di sol. fisiologica
Previeni le complicanze settiche con antibiotico (es.imipenem)
Evita le ulcere da decubito


Nel paziente stabilizzato
A)Controlla in modo aggressivo:
1)ipertensione arteriosa con un diuretico o un betabloccante o un ACE inibitore o un calcioantagonista
2)diabete
3) fumo
4)ipercolesterolemia con una statina (per es: pravastatina 40 mg/die)

B)Inizia un trattamento con ACE inibitori in paz con rischio cardiovascolare (ipertensione, ipercolesterolemia, basso livello di HDL, fumo o albuminuria documentata)


Prognosi dell'ictus
Dal 40 al 50% dei pazienti muore entro 3 settimane dallo stroke.
Il 25% muore entro 2 anni.
La maggior mortalità si verifica nell’emorragia cerebrale (70-80%), mentre è più bassa nell’infarto ((20%)
La perdita di coscienza implica una prognosi peggiore.
Virtualmente ogni paziente ricoverato in coma profondo per emorragia cerebrale, muore.
Altri segni presentano un significato prognostico negativo: incontinenza, deviazione laterale dello sguardo.
Dei pazienti che sopravvivono all’evento acuto, dopo 6 mesi la metà è disabile
I pazienti che hanno presentato un ictus possono andare incontro ad un ulteriore ictus o ad un IMA
La prognosi degli infarti lacunari é usualmente buona con parziale o completa risoluzione del deficit solitamente in 4-6 settimane

Cause più frequenti di morte nei primi gg. dopo un ictus!
Polmoniti
Embolia polmonare
Ischemia miocardica