FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA

La febbre di origine sconosciuta è una febbre:
superiore o uguale a 38 gradi
che dura da più di 3 settimane senza una diagnosi nonostante le indagini diagnostiche


A. Cause

1.Infezioni (40%)
a)Batteriche
tubercolosi
brucellosi (febbre intermittente di tipo ondulante)
endocardite batterica
infezioni intra-addominali (colangite, ascesso epatico,
renale, perirenale, splenico)
b)Virali
mononucleosi
cytomegalovirus
hiv (aids, arc)
c)Infezioni da miceti
d)Malaria (ricorda che una febbre in un viaggiatore
deve essere considerata causata da malaria fino a
prova contraria)
e)Psittacosi

2.Neoplasie maligne (30%)
Linfoma di Hodgkin e (meno frequentemente) non
Hodgkin Adenocarcinoma renale
Sarcoma osteogenico
Leucemia acuta (ma di solito la febbre é infettiva)
Neoplasie epatiche primitive o metastatiche
Carcinoma del polmone
Carcinoma, del colon, della prostata, della tiroide

3.Vasculiti o malattie del collagene (20%)
Vasculite allergica
Polimialgia reumatica e arterite temporale
Lupus eritematoso sistemico (ANA)
Artrite reumatoide (Fattore Reumatoide)
Artrite reumatoide giovanile o m. di Still
Poliarterite nodosa
Granulomatosi di Wegener
Polimiosite
4.Malattie granulomatose
Sarcoidosi
Enterite regionale o m. di Crohn

5.Farmaci
Antibiotici
isoniazide, penicillina, streptomicina, cefalosporine
Antipertensivi
Antiaritmici
Fenintoina
Psicofarmaci e febbre elevata (sospetta l’ipertermia maligna da
neurolettici!)

6.Altre cause
Embolia polmonare
Amiloidosi
Febbre factitia


B. Caratteristiche della febbre
Febbricola (tbc, febbre factitia, ipertiroidismo, sindrome astenica postvirale)
Continua (temperatura costantemente elevata con oscillazioni durante la giornata non superiori ad 1 grado = malattie virali, polmoniti)
Continuo-remittente (temperatura elevata ma con oscillazioni >1 grado durante la giornata = infezioni epatobiliari, urinarie, pelviche, dentarie, orofaringee)
Intermittente con una o piu' remissioni >2 gradi nella giornata (inf. vie urinarie, malaria, sepsi, endocardite batterica, LES, panarterite nodosa, vasculiti)
Ondulante (aumento e decremento della temperatura della durata di giorni = linfoma di Hodgkin, brucellosi)
Ipertermia cioe' > 41 (colpo di calore, ipertermia maligna da neurolettici, tumori ipotalamici) in tal caso sei di fronte ad una emergenza medica in cui il provvedimento piu' immediato e' quello di applicare borse di ghiaccio sul collo, alle ascelle ed agli inguini e di reidratare il paziente.


C. Sintomi guida

Brividi (infezioni da piogeni, vie urinarie, polmoniti)

Esantemi (infezioni virali, connettiviti)

Artralgie e artriti (sepsi, connettiviti, poliartriti)

Linfomegalie (infezioni virali o batteriche, HIV, linfomi, metastasi)


D. Esami di laboratorio
Emocromo


Es. urine

Urinocoltura

Emocoltura da tre differenti siti per aerobi e anaerobi

VES
1.Molto elevata(>90-100 mm) e' indicativa di:
mieloma
linfoma
leucemie
endocardite
polimialgia reumatica
arterite a cellule giganti
artrite reumatoide
LES
osteomielite
colangite
pielonefrite ascessi
2.Normale e in assenza di segni di flogosi
febbre factitia

Fosfatasi alcalina
e' un enzima canalicolare biliare che viene anche prodotto da: tessuto osseo intestino
se elevata può indicare
TBC miliare
Linfomatosi del fegato
Monononucleosi infettiva
Infezione da CMV
M. di Still
Tiroidite subacuta
Metastasi epatiche
Ostruzione del tratto biliare
Ipernefroma
Periarterite nodosa

Leucopenia può indicare
Tifo!
Infezioni virali
TBC
Brucellosi
LES
Linfoma
Leucemia
Farmaci

Leucocitosi puo' indicare
Infezioni batteriche
M. di Still (neutrofilia)

Sierodiagnosi per
tifo
brucellosi
rickettsiosi

Tests per mononucleosi, citomegalovirus

Titolo antistreptolisinico

Autoanticorpi

Complemento

Ormoni tiroidei

CK

Test per HIV

Coprocoltura nei paz. con diarrea

Marcatori tumorali: CEA, alfafetoproteina, PSA

Prove di funzionalità epatica alterate e febbre (possibili diagnosi):
epatite acuta
epatite alcolica
colangite
ascesso epatico
linfoma


E. Diagnostica per immagini

Rx torace puo' evidenziare:
TBC
adenopatia mediastinica (sarcoidosi, neoplasia)
cardiomegalia
scompenso in seguito ad una lesione valvolare

TAC addome può evidenziare:
adenopatie
ascessi
tumori (linfomi!)


F.Tests diagnostici addizionali

Deficit neurologici focali: TAC per escludere ascesso cerebrale, neoplasia, toxoplasmosi

Linfoadenomegalia:
biopsia linfonodale per escludere
un linfoma
una neoplasia
una sarcoidosi
una tubercolosi

Soffio cardiaco: ecocardiogramma può mostrare un' endocardite

Sangue occulto positivo nelle feci: endoscopia mediante esofagogastroscopia, colonscopia, clisma opaco, sigmoidoscopia

Ematuria: eco renale, TAC addome, urografia, cistoscopia

Esame del midollo osseo:
utile nel sospetto di
linfoma
mieloma
TBC miliare

Broncoscopia per sospetto di malattie polmonari

Laparoscopia se sono sospettate malattie intestinali


Ricorda che ogni febbre che persiste per oltre 2 mesi senza rispondere agli antibiotici e senza un riscontro diagnostico, va considerata causata da un linfoma e vanno iniziate indagini atte ad esplorare i distretti linfatici


G.Trattamento
1)Riposo a letto

2)Paracetamolo o ac. acetilsalicilico (in attesa di stabilire la diagnosi; l'ac. acetilsalicilico è utile anche in caso si sospetti una febbre reumatica), noramidopirina (Novalgina gtt) fino a 20-40 gtt. 3-4 volte al di se il paz. è allergico all’aspirina, ibuprofene (Brufen cpr 400 e 600 mg)

3)Il cortisone puo' essere usato nel caso in cui si possa gia' escludere la natura infettiva o neoplastica soprattutto per es. se si sospetta una polimialgia reumatica, un'artrite reumatoide o un lupus eritematoso sistemico

4)In caso si abbiano fondati sospetti che si tratti di una TBC si puo' tentare un ciclo di 2-3 settimane con antimicobatterici

5)Quando sospetti un'endocardite e la coltura è negativa e' giustificato l'uso di penicillina e aminoglucoside

6) Ma attento, se il paz. presenta uno stato di deterioramento ingravescente o è neutropenico, devi iniziare subito la terapia antibiotica!
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