RICERCA TRA GLI OLTRE 10MILA ARGOMENTI

11 gennaio 2008

ARITMIE

Classificazione degli antiaritmici e principali indicazioni
Classe I a
Antiaritmici: chinidina, procainamide, disopiramide
Indicazioni: aritmie ventricolari, fibrillazione atriale

Classe I b
Antiaritmici: lidocaina, mexiletina, tocainide, moricizina, fenintoina
Indicazioni: aritmie ventricolari

Classe I cAntiaritmici: flecainide, propafenone
Indicazioni: fibrillazione atriale, tachicardie a QRS stretto

Classe II
Antiaritmici: atenololo, propranololo, metoprololo
Indicazioni: fibrillazione atriale, aritmie ventricolari

Classe III
Antiaritmici: amiodarone, sotalolo, bretilio
Indicazioni: aritmie ventricolari, tachicardie a QRS stretto, fibrillazione atriale

E' bene ricordare che tutti gli antiaritmici potenzialmente possono indurre o aggravare una tachicardia ventricolare
una torsione di punta
una fibrillazione ventricolare
una bradicardia



A R I T M I E I P E R C I N E T I C H E

A.SOPRAVENTRICOLARI

1.Extrasistoli
Cause: scompenso cardiaco, squilibri elettrolitici, ipossia, ansia
Trattamento: nessun trattamento se non vi e' cardiopatia; se c'e' scompenso: digossina; se sintomatiche: betabloccanti.

2.Tachicardia sinusale
e' causata da
ipovolemia
febbre
anemia
ipotensione
ipossiemia (da scompenso, embolia polmonare, polmonite, BPCO) tireotossicosi
Il trattamento e' rivolto alle cause sottostanti; utili i betabloccanti se sintomatica
NB. E' molto frequente il riscontro di marcata tachicardia nei paz. con malattie polmonari in fase di scompenso: la causa della tachicardia é di solito l'ipossiemia; infatti abitualmente il letto vascolare che supporta i tessuti ipossiemici si dilata e di conseguenza si instaura una tachicardia nel tentativo di aumentare la gittata cardiaca e migliorare la cessione di ossigeno

3.Tachicardia parossistica sopraventricolare detta TPSV (tachicardia nodale da rientro)
Frequente nei soggetti più giovani
Frequentemente non associata a cardiopatie
Caratterizzata da:
onda P assente nella maggioranza dei casi
complessi QRS stretti
inizio e fine improvvisi
la crisi di tachicardia é frequentemente seguita da poliuria dovuta ad ipoincrezione di ADH
ritmo regolare
frequenza tra 150 e 250 /min
Trattamento
Manovre vagali
Adenosina, verapamil, digossina (se c'e' scompenso)
In caso di sindrome di W.P.W.(PR corto, allungamento della prima porzione del QRS e del QRS stesso) la digitale e' controindicata perche' riduce il periodo refrattario della via accessoria con il rischio di innescare una fibrillazione ventricolare.

4.Tachicardia atriale multifocale
Caratterizzata da:
-P con morfologia diversa (almeno tre differenti morfologie)
-intervalli PP variabili (il ritmo e' caotico)
-frequenza ventricolare >100 battiti al min.
E' sempre segno di una grave malattia quale:
1)pneumopatia cronica ed insufficienza respiratoria
2)sepsi
3)intossicazione digitalica o teofillinica
Il trattamento dovrebbe essere rivolto alla causa sottostante e cioe':
1)all'ipossia
2)all'acidosi
3)all'eccessiva stimolazione catecolaminica
K e Mg possono far regredire l'aritmia
Gli antiaritmici sono spesso inefficaci
Puo' rispondere al verapamile che riduce la frequenza ventricolare
E' resistente alla digossina

5.Fibrillazione atriale ad alta frequenza ventricolare(vedi fibrillazione atriale)

6.Flutter atriale
E' un ritmo cardiaco rapido nel quale gli atri sono attivati ad una frequenza di oltre 300 battiti/min e i ventricoli ad una frequenza della meta' circa, o di un terzo o di un quarto derivandone un blocco 2:1 3:1 o 4:1
E' meno comune della fibrillazione atriale
Le onde F del flutter presentano un aspetto a "dente di sega" caratteristico
E' meglio osservabile nelle seguenti derivazioni: II, III e AVF
Attenzione! Una tachicardia regolare a complessi stretti alla frequenza esatta di 150 bpm deve far prontamente sospettare un flutter atriale con blocco 2:1
E' un'aritmia frequente nelle cardiopatie organiche(valvulopatia mitralica, cardiopatia ipertensiva, coronaropatie, difetto settale atriale, pericardite, ipertiroidismo, embolia polmonare), nelle broncopatie croniche ostruttive, ma puo' verificarsi anche in assenza di cardiopatie sottostanti ed essere precipitata da broncodilatatori o catecolamine
Ricorda che le onde F a dente di sega sono diagnostiche di flutter
NB. La risposta ventricolare e' generalmente ritmica per cui all'ascoltazione e' facile scambiare questa aritmia per una tachicardia
Trattamento
La cardioversione elettrica a bassa energia (10-50 Watt) e' il trattamento di scelta perche' solitamente la freqenza ventricolare e' difficile da rallentare.
In alternativa
digossina (che aumenta il blocco AV e puo' convertire il flutter in fibrillazione atriale) soprattutto nelle cardiopatie croniche e/o amiodarone
In caso di flutter atriale cronico attualmente si ritiene che l'amiodarone e' il farmaco di scelta perche' agisce sia mantenendo il ritmo sinusale sia controllando la frequenza se l'aritmia ricorre
NB. Il rischio di ictus è uguale a quello della fibrillazione striale.
La fibrillazione atriale frequentemente si associa in modo intermittente al flutter per cui è essenziale il trattamento anticoagulante


B.VENTRICOLARI
1.Extrasistoli ventricolari
Non vanno trattate nei paz. con cuore normale, asintomatici, e non hanno in tali pazienti significato prognostico.
Solo se fortemente sintomatiche, potrebbero essere presi in considerazione i betabloccanti.
Nei cardiopatici comportano prognosi sfavorevole ma il trattamento non modifica la prognosi
Se c'e' IMA in atto: lidocaina

2.Tachicardia ventricolare (vedi)
ricorda il chest tump (colpo precordiale), la lidocaina, l'amiodarone

3.Torsione di punta
Tachicardia ventricolare polimorfa, cioé con complessi QRS che cambiano gradualmentedi ampiezza e polarita'
Si verifica di solito nelle sindromi del QT lungo congenite o da farmaci, nelle cardiomiopatie
E' necessaria la cardioversione elettrica

4.Fibrillazione ventricolare (V. arresto cardiaco)
Defibrilla immediatamente!



A R I T M I E I P O C I N E T I C H E
1.Bradicardia sinusale
Cause
Farmaci (betabloccanti, calcioantagonisti, digitale, amiodarone)
Cardiache (sindrome del seno malato)
Ipotiroidismo
Ipertensione endocranica
Trattamento
Non é richiesto trattamento immediato se il paz. non é ipoteso

2.Blocchi seno-atriali
Cause: ipertono vagale spontaneo, ipertono da stimolazione vagale diretta o riflessa, intossicazione digitalina, malattia reumatica
Trattamento: sospendere la terapia digitalica e somministrare ev.te atropina se necessario

3.Blocchi atrio-ventricolari
Si suddividono in
blocco di I grado
blocco di II grado
blocco di III grado
Le cause piu' comuni sono:
1)cardiopatia ischemica
2)cardiomiopatia
3)fibrosi del tessuto di conduzione
Descrizione dei blocchi atrio-ventricolari
A)Il blocco AV di I grado: non richede terapia specifica
B)Il blocco AV di II grado, si divide in
tipo Mobitz I (Wenckebach): causato da intossicazione digitalica, da betabloccanti, IMA inferiore, non e' sintomatico e non e' indicata terapia
tipo Mobitz II: causato da IMA, malattia degenerativa del tessuto di conduzione; indica un danno al di sotto del nodo atrio-ventricolare; esita talvolta in blocco completo e richiede quindi l'impianto di un pacemaker!
C)Il blocco AV di III grado
è causato da
farmaci (betabloccanti, intossicazione digitalica)
cardiopatia ischemica
endocardite infettiva
malattia valvolare aortica o mitralica
degenerativa
congenito (specie nelle donne)
Solitamente vi è aumento della PA differenziale
Trattamento: necessita d'impianto di pace-maker

4.Fibrillazione atriale bradicardica
Può essere causa di vertigini, insufficienza cardiaca
Sospendi farmaci bradicardizzanti quali digitale, betabloccanti, verapamile o diltiazem
In caso di persistenza dei disturbi: pacemaker

5.Sindrome di WPW(vedi)

6.Sindrome del seno malato
E' dovuta ad una fibrosi del nodo del seno.
Si puo' evidenziare con una bradicardia sinusale persistente.
La bradicardia e' dovuta all'impossibilita' dell'impulso a propagarsi dal seno agli atri: la bassa frequenza predispone ad una attivita' di segnapassi ectopica con possibilita' di instaurarsi di tachiaritmie sopraventricolari parossistiche, frequentemente fibrillazione atriale, cui fa seguito di nuovo una funzione sinusale lenta (sindrome tachi-bradicardia); il passaggio da un ritmo all'altro puo' culminare in una sincope.
La sindrome puo' associarsi ad alcune condizioni patologiche quali coronaropatie (specie infarto acuto inferiore), ipertensione, pericardite, amiloidosi, distrofia muscolare progressiva, ma anche uso di farmaci che determinano o potenziano tale anomalia elettrofisiologica quali betabloccanti, digitale, calcioantagonisti, potassio, chinidina.
Ma si puo' evidenziare anche con episodi di arresto sinusale o blocco senoatriale
E' spesso necessaria la stimolazione permanente con pace-maker.

7. Asistolia
Colpo precordiale. Massaggio cardiaco esterno e respirazione artificiale

Attenzione!
Una sincope in un paz con blocco di branca o blocco bifascicolare può essere dovuto a blocco cardiaco completo intermittente o a tachicardia ventricolare intermittente, per cui a volte l'inserzione del Pace Maker può rivelarsi inefficace nel caso in cui alla base delle sincopi vi erano episodi di tachicardia ventricolare


I farmaci antiaritmici piu' usati in medicina generale

Betabloccanti (vedi)

Amiodarone
e' indicato: nelle aritmie sopraventricolari e ventricolari
e' controindicato:
nell'ipotensione marcata
nella malattia del nodo del seno, nei BAV di 2o e 3o grado se non e' impiantato un p.m.
Somministra sempre diluito, in glucosata al 5%, per infusione e.v.:
150 mg infusi rapidamente
seguiti da 1 mg/min per 6 h (360 mg = 2 f e mezza circa)
seguiti da
0,5 mg/min

Propafenone (vedi)

Verapamile (vedi)

Digossina
Aumenta la forza di contrazione miocardica, possiede percio' un effetto inotropo positivo con meccanismo di aumento della concentrazione del calcio intracellulare.
Determina effetti elettrofisiologici complessi sia in modo diretto che attraverso una stimolazione vagale:
1)aumenta l' automaticita' del miocardio
2)riduce la conduzione negli atri e nel nodo atrioventricolare, riduce quindi la frequenza cardiaca.
Per via e.v. somministrala lentamente 0,25-0,5 mg. in 5 min. diluita in fisiologica 100 ml.
Controlla prima elettroliti e funzionalita' renale (infatti in caso di ipopotassiemia l'uso di digitale in acuto può essere fatale!)
Non superare la dose di 1 mg./ die
E' controindicata se vi e':
1)sindrome di WPW per rischio di degenerazione in fibrillazione ventricolare
2)malattia del nodo del seno
3)blocco senoatriale o atrioventricolare elevato
Intossicazione digitalica
anoressia, nausea, vomito, astenia, visione gialla
possibili tutti i tipi di aritmia
Ricorda che nell'intossicazione digitalica si determina una deplezione di K.
Percio' per ripristinare la funzione della miocellula cardiaca puoi somministrare 50-100 mEq di KCl in infusione in non meno di 2 h.
Altri trattamenti per le aritmie indotte da digitale sono oltre al K ed alla sospensione della digitale stessa anche la somministrazione di lidocaina e di difenilidantoina

In definitiva
1.Amiodarone
molto utile: fibrillazione atriale, flutter atriale extrasistoli ventricolari e flutter ventricolare utile: extrasistolia atriale

2.Propafenone
molto utile: flutter atriale, fibrillazione atriale
utile: tachicardia sopraventricolare, extrasistoli sopraventricolari

3.Verapamil
molto utile: tachicardia sopraventricolare

4.Lidocaina
molto utile: extrasistoli, flutter, fibrillazione ventricolare

Dosaggio orale dei principali antiaritmici
---------------INIZIALE----------------DI MANTENIMENTO
Metoprololo _ 25 mg /12 h ----------- ---da 25 a 100 mg/12 h
Verapamil _ 40-80 mg/8 h---------------120-480 mg/ die
Diltiazem _ 30 mg/8h---------- ---------120-480 mg/die
Digossina _ carico: 1 mg in 24 h ----------0,125-0,250 mg/die
Propafenone _ 150-300 mg/8h ----------150-300 mg/8h
Amiodarone _ 600-1200 mg (nelle 24 h)--100-400 mg/die



Effetti collaterali piu' comuni degli antiaritmici
Amiodarone: iper- ipotiroidismo per cui dovrebbe essere regolarmente controllata la funzionalita' tiroidea

Digossina: tachicardia atriale con blocco A-V

Lidocaina: si accumula nei paz. con insuff. epatica, cardiaca e negli anziani; determina effetti collaterali neurologici quali: confusione, disturbi della vista e convulsioni per cui i livelli sierici dovrebbero essere monitorati durante le infusioni prolungate


Farmaci responsabili di aritmie
Digitale
Simpaticomimetici
Triciclici
Fenotiazine
Litio
Chinidina
Verapamile