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15 dicembre 2007

VERTIGINI

Attento! Nell'80% dei casi la vertigine è determinata da patologia labirintica


Cause di vertigine

A)Periferiche
Tappo di cerume
Otite media
Labirintite acuta
Sindrome di Meniere
Vertigine posizionale benigna
Neuronite vestibolare

B)Centrali
Neurinoma dell’acustico
Insufficienza dell'a. vertebrobasilare da
a)aterosclerosi
b)cervicodiscoartrosi
Infarto del tronco cerebrale
Infarto ed emorragia cerebellare
Meningite, encefalite
Sclerosi multipla
Tumori della fossa posteriore o altri tumori
cerebrali
Traumi
Farmaci: gentamicina, streptomicina

Cause di vertigine classificate per sede anatomica colpita
Labirinto
VIII nervo
Mesencefalo
Cervelletto


Indagini diagnostiche nei paz. con vertigine
Rx rachide cervicale e' utile nel dimostrare restringimento del forame vertebrale che puo' causare ostruzione del flusso arterioso al tronco cerebrale
Visita ORL e test calorico ed audiometrico possono evidenziare le cause labirintiche di vertigine
TAC o meglio RMN sono utili per la diagnosi di massa intracranica e visualizzano il canale uditivo interno
Potenziali evocati sono utili per valutare se è in causa il nervo acustico oppure le vie uditive del SNC


INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO E TERAPIA DELLE VERTIGINI

A. VERTIGINI PERIFERICHE
Caratteristiche distintive
1)inizio improvviso
2)frequente associazione a disturbi uditivi
3sintomi intensi e di durata maggiore accompagnati spesso da nausea e vomito
4)nistagmo orizzontale (mai verticale) e sempre presente
5)rapporto con i movimenti del capo

Le cosiddette vertigini periferiche:
1)Sindrome di Meniere
E' probabilmente una causa di vertigine labirintica diagnosticata troppo facilmente
Si manifesta in persone di mezza età
E' contraddistinta da attacchi ricorrenti dei suddetti 3 sintomi:
Vertigine- acufeni- ipoacusia
+
Vomito- nistagmo- dismetria
L'attacco di vertigine è preceduto da un senso di ripienezza nell'orecchio e dura minuti o ore (fino a 24 h) e recede all'improvviso. Il nistagmo spesso accompagna l'attacco. Gli attacchi ricorrono per mesi o anni. Gli acufeni possono essere costanti o intermittenti
L'udito dal lato dell'orecchio affetto peggiora progressivamente con gli anni

2)Vertigine posizionale benigna
Brevi (durata inferiore a 30 sec.) e violenti attacchi di vertigine al cambiamento di posizione della testa (per es. mentre il paz. si volta nel letto)E' la vertigine più frequentemente riscontrabile nella pratica clinica

Cause
Molto spesso idiopatica o associata ad infezione delle vie aeree superiori, ma può far seguito a malattie dell’orecchio medio, interventi chirurgici, vestibulopatie, sindrome di Meniere.

Quadro clinico
L’attacco dura meno di un minuto e si verifica nei cambi di posizione, specie se bruschi (per es. giacere su di un orecchio o estendere il capo all'indietro per guardare in alto), spaventando il paziente e rendendolo riluttante a muovere la testa. Tra gli attacchi pero' il paziente sta bene. La sintomatologia può continuare per settimane o mesi fino alla remissione spontanea. Durante l’attacco è possibile osservare nistagmo rotatorio
Prima di fare la diagnosi bisogna sempre escludere altre forme di vertigine soprattutto centrali dovute a lesioni cerebellari o encefaliche (in queste il nistagmo non tende a ridursi, non provoca una grave sensazione soggettiva)
La vertigine ed il nistagmo rotatorio possono essere scatenati dalla manovra di Barany che consiste nel far passare velocemente il paz dalla posizione seduta sul letto a quella sdraiata sul dorso con la testa girata prima da un lato e poi dall'altro

Trattamento
Evitare gli attacchi muovendosi lentamente e non assumendo le posizioni che provocano la vertigine

3)Labirintite (neuronite vestibolare)
E' la più comune causa di vertigine severa, ma benigna
Può essere scatenata da una infezione virale, che si verifica frequentemente in modo epidemico e che si localizza al labirinto o al nervo vestibolare.

Quadro clinico
Vi è comparsa improvvisa di vertigine grave, spesso accompagnata da ipoacusia e acufeni (che frequentemente possono mancare) nausea, vomito e atassia che costringe il paz. a letto immobile. Non si risolve in pochi minuti, bensi' può persistere per ore o giorni (fino ad una settimana) e poi continare in modo parossistico e non continuo per diversi mesi.
Il nistagmo verso il lato affetto è persistente.

Diagnosi
La RMN del cranio e' utile per escludere cause meno benigne della vertigine come un tumore dell'angolo pontocerebellare o un'emorragia o un infarto del tronco


Terapia farmacologica delle vertigini periferiche
I farmaci sintomatici più usati per la vertigine labirintica sono:
Betaistina cloridrato (Microser, Vertiserc)
è un antistaminico H3 antagonista
è abbastanza efficace
presenta scarsi effetti collaterali
é controindicata nell' ulcera peptica in fase attiva

Cinnarizina (Stugeron, Cinazyn cpr 25 mg, cps 75 mg)
e' un antagonista istaminico H1 ed anche calcioantagonista selettivo, agisce percio' riducendo la tensione del labirinto
é controindicato nell'ictus in fase attiva, gravidanza ed allattamento

Il dimedrinato (Lomarin cp) ed il droperidrolo (Sintodian gtt) sono efficaci in caso di neuronite vestibolare
In caso di sindrome di Meniere dieta a basso tenore di sodio, abolizione del fumo, restrizione di alcool e caffeina, diuretici (idroclorotiazide più triamterene)


B. VERTIGINI CENTRALI
Caratteristiche distintive
1)La vertigine è meno intensa di quella periferica
2)L'inizio e' graduale e non parossistico
3)Non e' associata a ipoacusia o acufeni
4)I sintomi sono lievi ma continui
5)Il nistagmo puo' o meno essere presente ed e' anche battente verso il basso o verso l'alto
6)Alle prove dell'indice, della marcia, di Romberg non vi sono deviazioni prevalenti
7)Sono presenti sintomi e segni neurologici maggiori quali:
1)disartria
2)diplopia
3)disfagia
4)atassia

Le vertigini centrali sono causate da:
1)Ischemia vertebrobasilare
La risonanza magnetica mostra aree ischemiche nel tronco o nel cervelletto
2)Emorragia o infarto cerebellare
Il nistagmo non e' comune
3)Infarto laterale del tronco
Vertigine, diplopia, disfagia,disfonia


TIA e vertigini
Poiché la vertigine é un sintomo molto comune non si può far diagnosi di TIA vertebrobasilare in un paz che dice di aver presentato solamente vertigine senza alcun altro sintomo.
Se invece il paz riferisce che nel momento in cui é comparsa la vertigine: 1)ha sentito una gamba più debole dell'altra o 2) ha presentato disfagiao 3)disartria o 4)diplopia allora é probabile che l'episodio descritto sia inquadrabile in un TIA vertebrobasilare