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22 dicembre 2007

CHETOACIDOSI DIABETICA

E’ un’emergenza medica. Si verifica principalmente in paz. con diabete di tipo 1 ma anche in paz. con diabete di tipo 2

Cause
La chetoacidosi diabetica si verifica quando vi é deficit di insulina
Le cause precipitanti includono:
insufficiente o mancata somministrazione di insulina
infezioni batteriche o virali
disturbi di circolo cerebrale
ischemia cardiaca o IMA
pancreatiti
gravidanza
traumi
intossicazione alcolica


Patogenesi
Mancanza di insulina
Iperglicemia
Aumentata lipolisi
Aumento degli acidi grassi liberi nel plasma
Aumento degli acidi grassi epatici
Aumento dei chetoni
E quindi cheto-acidosi


Quadro clinico
Segni e sintomi di iperglicemia: sete, poliuria, astenia, visione offuscata, glicemia > 300mg/dl
Segni di acidosi: odore di frutta dall'alito, respiro profondo e difficoltoso
Segni di disidratazione: mucose della bocca secche, cute secca, calda
Dolore addominale che può persino simulare un addome acuto
Stupore fino al coma (di cui la causa responsabile è l’iperosmolarità che può determinare l’esito della condizione morbosa)
Ricorda che in caso di chetoacidosi diabetica può svilupparsi mucormicosi cerebrale


Esami di laboratorio
Glicemia > 7 g /l (controlla 4 o più volte al di)
Chetonuria e chetonemia
PH < 7,2
Gap anionico > o = 15
Bicarbonati < 15 mEq/L
Osmolarità circa 300 mOsm/L
Conta dei globuli bianchi: aumentata, di solito tra 15 e 40000
K ematico può essere elevato alla presentazione nonostante il livello di K totale corporeo sia basso


Diagnosi
Iperglicemia
Bassi bicarbonati
Basso pH

Attento!
La glicemia non è sempre molto elevata
E’ frequente una leucocitosi ed un dolore addominale che possono far pensare ad una diagnosi chirurgica
Una iposodiemia dovuta all’effetto osmotico del glucosio è spesso presente ed è indice di disidratazione
Una chetonuria non è sempre indice di acidosi diabetica: può anche essere presente in caso di digiuno o intossicazione etilica


Diagnosi differenziale
Disturbo di circolo cerebrale
Acidosi lattica
Chetoacidosi alcolica
Uremia
Sepsi


Trattamento

Liquidi
Usa la fisiologica se il paz. é ipoteso o presena una sodiemia < 140 mEq/L
Se vi é evidenza di Na > 150 mEq/L usa salina metà normale
1 lt. alla prima ora, seguito da 500-1000 ml/ora

Insulina
Somministra insulina regolare per infusione continua, usa la via intramuscolare solo se l'infusione non é possibile
Dose: 0,1 U/Kg/h per infusione ev o 5-10 U /h intramuscolo
Se la glicemia non tende a ridursi entro 1 ora raddoppia la frequenza d'infusione
Non appena la glicemia é < 300 mg/dl, riduci l'infusione di insulina e sostituisci la fisiologica con glucosata al 5%
Continua l’infusione di insulina finchè i chetoni non si negativizzano e non finchè pH, bicarbonato e glicemia sono normali
Quando il paz é in grado di alimentarsi inizia la somministrazione di insulina sottocute e somministra la prima dose 30 min prima di sospendere l'infusione di insulina

Potassio
Deve essere frequentemente monitorato attentamente ed eventualmente rimpiazzato giudiziosament

Infezioni
Devono essere trattate vigorosamente


Prognosi
La mortalità per coma chetoacidosico é rara ma possibile soprattutto negli anziani
Le cause di morte sono principalmente le infezioni e l'ischemia