Primi segni clinici:
ansia, irrequietezza, tremore, insonnia, sudorazione, tachicardia, atassia e piressia. 
La sintomatologia clinica può essere complicata da convulsioni specialmente in pazienti con epilessia nota.

Puo' svilupparsi: 
delirium tremens  
caratterizzato da confusione e disorientamento, labilita' d'umore e irritabilità, allucinazioni (uditive e visive) e fugaci illusioni, spesso molto spaventose: se non trattata, questa condizione puo' comportare un rischio significativo di morte.

Da non  dimenticare di cercare: 
la sindrome di Wernicke-Korsakoff, una complicanza della carenza acuta di tiamina che si verifica nell'alcolismo cronico. 
L'encefalopatia di Wernicke si presenta con confusione, atassia, nistagmo e oftalmoplegia ± neuropatia periferica. 
Ricorda comunque che non tutti questi sintomi devono necessariamente essere presenti. 
Se non trattati, questi pazienti potranno sviluppare problemi di memoria a lungo termine da sindrome di Korsakoff.

Anoressia nervosa

Malattia depressiva

Stress

Tumori: qualsiasi tipo, tra cui carcinoma dello stomaco, dell'esofago, metastatico, leucemia o linfoma

Farmaci, compresa la chemioterapia

Insufficienza renale

Ipercalcemia

Infezioni

Radioterapia

Fumo di sigaretta

Furosemide
Aspirina 
Farmaci citotossici
Diuretici tiazidici

Alcool
Frutti di mare
Acciughe
Sardine
Fegato e rene
Tacchino

Alcolismo

Antagonisti dell'ac. folico

Contraccettivi orali

Basso apporto dietetico

Infezione da Giardia

Sprue celiaca

Fenitoina

Deficit relativo di folati

Pazienti anziani

Gravidanza

Ossigeno

Salbutamolo

Idrocortisone

Ipratropio

Aminofillina

è la cecità corticale senza consapevolezza del deficit.

L’esposizione a fumi d’incendio in spazi chiusi rappresenta un rischio d’intossicazione da ossido di carbonio soprattutto, ma anche da acido cianidrico
L'esposizione contemporanea anche a livelli non letali di cianuro e monossido di carbonio, può diventare mortale, in quanto gli effetti dannosi dei due gas, quando presenti simultaneamente, aumentano.

L'acido cianidrico e' un gas altamente tossico, che si sviluppa solo in modeste quantità negli incendi ordinari. 

Si puo' riscontrare nelle combustioni incomplete (cioe' con scarsità di ossigeno) della lana, della seta, delle resine acriliche, uretaniche e poliammidiche

L’intossicazione da CN è un’importante causa di morte negli incendi e, quando non letale, puo' essere causa di permanente disabilità neurologica 

L’acido cianidrico, infatti, viene prodotto dalla combustione incompleta di fibre naturali (come il legno e la seta) e di polimeri sintetici (poliuretano, nylon, etc.) largamente utilizzati come isolanti, nelle imbottiture, in tappeti, mobili e materiali da costruzione.

Bisogna sempre sospettare l’avvelenamento da cianuro in un un paziente vittima di un incendio soprattutto se si riscontra fuliggine nella bocca e intorno al naso, insieme ad un livello di coscienza alterato

I sintomi dell'intossicazione lieve da cianuro sono:

 cefalea, vertigini, nausea, vomito

L'intossicazione grave causa invece:

dispnea, coma, convulsioni

tachi- o bradi-aritmie

ipotensione

acidosi metabolica con aumento dei lattati

diminuita estrazione artero-venosa di ossigeno

shock e morte in pochi minuti dopo l'inalazione.

 Dal punto di vista diagnostico un’intossicazione mista CO-CN puo' essere avvalorata da:

determinazione della COHb

presenza di elevati livelli di lattati

iperossigenazione del sangue venoso per mancato utilizzo tissutale di ossigeno

presenza di cianuro nel sangue

I  pazienti con intossicazione da cianuro hanno una maggiore alterazione dei segni vitali e livelli di concentrazione plasmatica del lattato più alti rispetto a quelli intossicati solo da monossido di carbonio.

E’ probabile che un’immediata somministrazione di idrossicobalamina (OHCob)  puo' essere utile nel contrastare gli effetti dell'acido cianidrico che si sviluppa negli incendi

L'intossicazione  da ac. cianidrico va sempre sospettata per soggetti esposti a incendi in ambienti chiusi.

AMIDO IN POLVERE

AMMONIO CLORURO

ANTICORPI ANTIDIGITALE

ANTITOSSINA BOTULINICA

ATROPINA SOLFATO

BICARBONATO DI SODIO

BLU DI METILENE

BLU DI PRUSSIA

BROMOCRIPTINA

CALCIO BISODICO EDETATO

CALCIO SALI SOLUBILI

CARBONE VEGETALE ATTIVATO

CIPROEPTADINA

COLESTIRAMINA

DANTROLENE

DEFEROXAMINA

DIAZEPAM

DIMERCAPROLO

DIMETICONE

FAB-ANTIVIPERA

FENITOINA

FISOSTIGMINA-ESERINA

FLUMAZENIL

FOMEPIZOLO

GLUCAGONE

IDROSSICOBALAMINA

IPECACUANA SCIROPPO

L-CALCIO FOLINATO

N-ACETILCISTEINA

NALOXONE

NEOSTIGMINA

NITROPRUSSIATO DI SODIO

OLIO DI VASELINA

PENICILLAMINA

PIRIDOSSINA

POLIETILENGLICOLE 

PRALIDOSSIMA

PROCAINAMIDE

PROTAMINA

SODIO TIOSOLFATO

SOLFATO DI SODIO

TROMETAMOLO

VITAMINA C

VITAMINA K

Azioni
sedazione
deliriolitica
antiemetica
antivertiginosa
antiallergica


Classi ed esempi per classe

ANTIPSICOTICI DI PRIMA  GENERAZIONE

Fenotiazinici
prometazina
flufenazina
levopromazima

Butirrofenoni
sono piu' maneggevoli dei fenotiazinici
aloperidolo
droperidolo
flufenazina

Benzamidi
sono simili ai butirrofenoni ma spesso sono propagandati per uso gastroenterologico!
possiedono minore effetto parkinsonizzante, ma possono provocare crisi neurodislettiche  e galattorrea
metoclopramide
sulpiride
tiapride


ANTIPSICOTICI DI SECONDA GENERAZIONE O ATIPICI
Sono efficaci sui seguenti sintomi:
aggressivita'
ostilita'
delirio
allucinazioni
disturbi del sonno

Alcuni esempi
risperidone
olanzapina
quetiapina
amisulpiride

Alcuni effetti collaterali degli antipsicotici atipici
sintomi extrapiramidali
iperglicemia
iperprolattinemia
prolungamento del QT
sedazione
ipotensione
aumento ponderale

Meccanismo d'azione ed indicazioni:
Neurolettico appartenente alla classe dei butirrofenoni
Blocca gli effetti della dopamina e dell'adrenalina

Utilizzato per:
il controllo dell'agitazione acuta e grave
il trattamento  dell'agitazione nel paziente delirante

Nomi commerciali:
SERENASE 2 mg/2 ml soluzione iniettabile per uso intramuscolare
Ogni fiala contiene aloperidolo 2 mg
SERENASE 5 mg/2 ml soluzione iniettabile per uso intramuscolare
Ogni fiala contiene aloperidolo 5 mg

Dosaggio:
5-10 mg i.m. 

Effetti avversi:
Sintomi extrapiramidali (tremori, rigidità, spasmi muscolari, irrequietezza,  aumentata attività muscolare)
Laringospasmo
Ipotensione, tachicardia o bradicardia, aritmie, prolungamento del QT, aumento del rischio di torsades de pointes 

Controindicazioni:
Cautela nelle malattie cardiovascolari!
Cautela nel disturbi convulsivi, poiche' può abbassare la soglia convulsiva.

Vertigini, debolezza o instabilità
Sensazione di mancamento
Paura di morire
Paura di non potersi controllare
Spersonalizzazione o derealizzazione
Palpitazioni o tachicardia
Mancanza di respiro (o sensazioni di soffocamento)
Parestesie
Sudorazione
Tremore o agitazione
Nausea o disturbi gastrointestinali
Disagio toracico

Ma attenzione alle patologie organiche!

vedi anche ATTACCHI DI PANICO DA MALATTIE ORGANICHE

Possibili cause
metastasi cerebrali 
meningite 
ictus cerebrale 
sindrome paraneoplastica 
ipossia
ipercalcemia 
iponatremia (solitamente trattasi di SIADH o sindrome da inappropriata produzione di ormone antidiuretico)
sepsi
sindrome da iperviscosità  
effetto dei farmaci

Trattamento della crisi ipercalcemica 
soluzione salina isotonica e furosemide 
bifosfonati (Pamidronato 90 mg IV oltre 24 hr o acido zoledronico 4 mg ev. per oltre 15 min); calcitonina
prednisone 40 mg/die o un suo equivalente, efficace nelle neoplasie ematologiche
Si consideri il gallio nitrato 200 mg/m2 ev. al di  × 5 gg. nei casi di ipercalcemia refrattaria

Trattamento della SIADH 
restrizione dei liquidi e demeclociclina 300 – 600 mg per os 2 volte al di
Conivaptin(antagonista dei recettori della vasopressina) mediante un carico di 20 mg ev.  quindi infusione lenta 40 mg /die × 4 gg. nei casi refrattari

L'anosmia è la perdita completa dell'olfatto

Quali possono essere le cause?

Cause di competenza ORL
cause allergiche o infettive della mucosa nasale (riniti croniche)
cause meccaniche (polipi etmoidali, tumori nasali o rinofaringei
cause traumatiche (fratture dell'etmoide)



Cause di competenza neurologica, neurochirurgica o internistica
nevriti tossiche o infettive

danno cerebrale da:
traumi
neoplasie
infezioni

malattie neurodegenerative:
malattia di Parkinson
morbo di Alzheimer

inalazione di fumi tossici

Il dosaggio dell'albumina sierica misura la funzione biosintetica del fegato

L'albumina infatti e' sintetizzata esclusivamente dagli epatociti

Essa possiede emivita lunga: 18-20 giorni, con una degradazione del 4% circa al giorno

A causa di tale lento turnover l'albumina del siero non è un buon indicatore di disfunzione epatica acuta o lieve.

TAC
Valutazione delle regioni non accessibili a valutazione endoscopica o tramite mezzo di contrasto

Diagnosi di lesioni tipo  massa, raccolte di liquido e slargamento  di organo

Utile nella diagnosi di colite, diverticolite ed ascessi intra-addominali

Utile in caso di sospetta ostruzione del piccolo intestino e nella diagnosi delle  cause e  delle complicanze dell'ostruzione

Distinzione tra malattia pancreatica benigna e maligna

Distinzione di  alcune forme di malattia epatica diffusa (ad esempio, infiltrazione grassa, sovraccarico di ferro)

Colonscopia - TAC virtuale per lo screening dei tumori del colon (in corso di valutazione)

TAC multidetettore sempre più in uso per identificare la fonte di emorragia gastrointestinale occulta dopo endoscopia negativa o fallita 



RISONANZA MAGNETICA
Valutazione della circolazione mesenterica per individuare una occlusione arteriosa

Valutazione dei dotti pancreaticobiliari  per escludere la colangite sclerosante, calcoli o neoplasia

Valutazione del fegato per caratterizzare i tumori benigni e maligni



MRCP (Risonanza Magnetica, eseguita con studio contrastografico associato allo studio colangio-pancreatografico)
Utile per valutare i pazienti giudicati ad alto rischio per ERCP (ad esempio, anziani)

Cause dovute alla cavita' orale (nell'85-90% dei casi)

Igiene orale scadente
Patina batterica linguale
Gengiviti e parodontiti
Iposalivazione
Presenza di apparecchi dentali
Patologie dentali
Malattie dell'osso
Stomatiti ulcerative
Cancro orale



Cause extraorali di alitosi 

Apparato respiratorio
Sinusite
Schisi palatina
Corpi estranei nel naso
Tonsillite
Infezioni polmonari
bronchite
bronchiectasie!
Neoplasie maligne: antrali, nasali,  faringee, polmonari


Cause gastrointestinali
Diverticolo esofageo (Zenker)
Malattia da reflusso gastroesofageo
Neoplasie
Gastrite da Helicobacter pylori


Disordini metabolici
Diabete mellito (odore di acetone)
Insufficienza renale (odore uremico)
Insufficienza epatica grave (foetor hepaticus)
Trimetilaminuria (sindrome da odore di pesce)
Ipermetioninemia
Cistinosi

Cibi alitogeni
aglio, cipolla

Fumo di tabacco

Bevande alcoliche

Farmaci e droghe
Anfetamine
Cloralio idrato
Agenti citotossici
Dimetilsulfossido
Disulfiram
Nitrati e nitriti
Fenotiazine
Abuso di solventi

E' noto che la funzionalità renale si riduce con l'età. 
Diversi pazienti anziani sono quindi affetti da insufficienza renale. 
Ma, a causa della loro ridotta massa muscolare, tale ridotta funzionalita' renale non viene elicitata da valori elevati della creatinina sierica (proprio perche' il valore della creatinina sierica e' anche in funzione della massa muscolare che negli anziani si riduce.) 
E 'consigliabile quindi presumere che vi sia una lieve compromissione della funzione renale, nonostante valori apparentemente normali di creatinina, in caso di prescrizione dei farmaci nei soggetti anziani.

Il dolore e' indotto dall'esercizio e migliora con il riposo o i vasodilatatori

Esso e' il risultato di un restringimento dei vasi coronarici causato da placche aterosclerotiche