Il monossido di carbonio (CO) è un gas incolore, inodore e insapore, prodotto durante la combustione incompleta di combustibili contenenti carbonio.
Le fonti comuni di esposizione includono
l'inalazione di fumo in caso di incendi domestici
il malfunzionamento di sistemi di riscaldamento o generatori elettrici
i gas di scarico degli autoveicoli
il fumo di sigaretta
l'uso di muletti (carrelli elevatori)
L'attinenza diretta tra l'uso di carrelli elevatori e l'ossido di carbonio (monossido di carbonio) riguarda il severo rischio di intossicazione inalatoria acuta sul posto di lavoro [CDC].
I carrelli elevatori alimentati a combustione interna (specialmente quelli a gas propano liquido o GPL) generano elevate emissioni di ossido di carbonio attraverso i gas di scarico. Quando questi veicoli operano all'interno di ambienti chiusi o con ventilazione insufficiente, come magazzini industriali, celle frigorifere o stive, il gas si accumula rapidamente raggiungendo concentrazioni ambientali altamente tossiche per i lavoratori, innescando l'avvelenamento [CDC].
l'esposizione a sostanze chimiche come il cloruro di metilene
Fisiopatologia
* Il CO si lega all'emoglobina formando carbossiemoglobina; ciò determina un'anemia funzionale e sposta verso sinistra la curva di dissociazione dell'ossiemoglobina.
* Il CO inibisce la respirazione cellulare legandosi alla citocromo ossidasi mitocondriale e interrompendo la catena di trasporto degli elettroni.
* L'avvelenamento da CO aumenta inoltre i livelli di ossido nitrico, provocando vasodilatazione.
Cinetica di eliminazione: L'emivita dell'ossido di carbonio nel sangue è da 5 a 6 ore se si respira aria ambiente. Tale emivita si riduce a 90 minuti con la somministrazione di ossigeno al 100%, e precipita a 30 minuti qualora l'ossigeno venga erogato in camera iperbarica da 2 a 3 atmosfere [Pocket Manual Terapia].
• Gravidanza: L'eliminazione del monossido di carbonio dal circolo fetale è nettamente più lenta. Pertanto, l'ossigenoterapia materna andrà continuata per varie ore anche dopo che il livello di carbossiemoglobina della madre si è azzerato
Diagnosi
QUADRO CLINICO SINTOMATOLOGICO
La gravità dell'intossicazione è proporzionale ai livelli di carbossiemoglobina nel sangue [Pocket Manual Terapia]:
• Livelli superiori al 20%: insorgenza di cefalea, nausea e vomito.
• Livelli superiori al 30%: stato confusionale, sonnolenza e alterazioni elettrocardiografiche.
• Livelli dal 40% al 60%: induzione del coma.
* La diagnosi di avvelenamento da CO è complessa a causa della varietà di segni e sintomi aspecifici, che possono manifestarsi in modo intermittente a seconda della fonte di esposizione.
* Nei casi di intossicazione lieve, i pazienti possono presentare sintomi simil-influenzali, tra cui cefalea, mialgie, affaticamento, letargia, nausea, vomito e vertigini. Se il paziente si allontana dalla fonte di esposizione — ad esempio uscendo di casa per cercare assistenza medica — i sintomi possono migliorare prima ancora della valutazione da parte di un medico.
* Nei casi di intossicazione più grave, si riscontrano sintomi riconducibili a danni d'organo, prevalentemente a carico dell'apparato cardiovascolare o del sistema nervoso.
Tali manifestazioni possono includere dolore toracico, infarto del miocardio, aritmie cardiache, sincope, sintomi simili a quelli di un ictus, convulsioni, coma e altri disturbi neuropsichiatrici.
In seguito a un'esposizione significativa, possono insorgere sequele neurologiche tardive (DNS, dall'inglese *delayed neurologic sequelae*), che si manifestano in un intervallo compreso tra 2 e 40 giorni dall'evento.
È opportuno mantenere un alto indice di sospetto per l'avvelenamento da CO durante i mesi invernali (periodo in cui è più probabile l'esposizione a impianti di riscaldamento malfunzionanti) e qualora più persone, che vivono o lavorano nello stesso ambiente, presentino sintomi analoghi.
Accertamenti diagnostici
Esami di laboratorio
È possibile determinare rapidamente i livelli di carbossiemoglobina (CO-Hb) mediante prelievi di sangue arterioso o venoso.
Livelli di CO-Hb superiori al 5% indicano generalmente un'esposizione esogena al monossido di carbonio. * I livelli rilevati non sempre mostrano una buona correlazione con i sintomi o la prognosi del paziente.
Elettrocardiografia
* Eseguire un ECG in tutti i pazienti con intossicazione da CO accertata o sospetta che presentino dolore toracico, tachicardia, palpitazioni, sincope, shock, coma, convulsioni o deficit neurologici.
* L'ECG può mostrare segni di ischemia miocardica
Trattamento
* Il cardine del trattamento è la somministrazione di ossigeno, che favorisce l'eliminazione del CO. La somministrazione di ossigeno al 100% tramite maschera con serbatoio (non-rebreather) riduce l'emivita del CO a circa 60–90 minuti.
* Le misure terapeutiche aggiuntive comprendono il supporto delle vie aeree e della ventilazione, l'uso di vasopressori in caso di ipotensione e il trattamento di eventuali lesioni o intossicazioni concomitanti (ad esempio, ustioni, traumi o intossicazione da cianuro, come può accadere in seguito a un incendio in ambiente domestico).
PRIMA LINEA
Ossigeno
• Posologia e Gestione: Rimozione immediata del paziente dall'esposizione tossica. Somministrare ossigeno in maschera al 100% in continuo, finché la carbossiemoglobina scende a un livello minore del 2%. Nei casi clinici più gravi, è preferibile ricorrere direttamente alla respirazione assistita
SECONDA LINEA E RESCUE
Ossigeno in Camera Iperbarica (OTI)
L'impiego dell'ossigenoterapia iperbarica (OTI) nell'intossicazione da CO è oggetto di dibattito.
L'indicazione teorica per l'OTI è la prevenzione della sindrome neurologica ritardata (DNS), non l'accelerazione dell'eliminazione del CO.
Il ricorso all'OTI va preso in considerazione in presenza di disfunzioni d'organo — come sincope o coma — livelli di CO-Hb >25%, o durante la gravidanza
• Schema: Generalmente 3 trattamenti nelle prime 24 ore.
• Indicazioni rigorose: La terapia iperbarica è indicata se la carbossiemoglobina è superiore al 40%. La soglia di intervento si abbassa al 25% se il quadro clinico è associato a cardiopatia, angina, acidosi, età superiore ai 50 anni, gravidanza, coma, convulsioni, o se i sintomi persistono malgrado l'ossigenoterapia al 100%.
Nei bambini, la terapia iperbarica è indicata già per valori di carbossiemoglobina superiori al 15%
• Nota: In assenza di perdita di conoscenza iniziale, il trattamento iperbarico non ha dimostrato di migliorare il decorso clinico rispetto all'ossigenoterapia normobarica
Gestione dell'Acidosi: L'acidosi va corretta (generalmente con lattato di sodio o fluidoterapia) solo se il pH risulta minore di 7,1 oppure minore di 7,2 dopo l'avvio dell'ossigenoterapia. Mantenere una lieve acidosi iniziale sposta la curva di dissociazione dell'emoglobina verso destra, facilitando la cessione di ossigeno ai tessuti ischemici [Pocket Manual Terapia].
Complicanze
Va predisposto un monitoraggio attento per il trattamento tempestivo di eventuali
aritmie cardiache
insorgenza di convulsioni o
edema cerebrale
Le fonti comuni di esposizione includono
l'inalazione di fumo in caso di incendi domestici
il malfunzionamento di sistemi di riscaldamento o generatori elettrici
i gas di scarico degli autoveicoli
il fumo di sigaretta
l'uso di muletti (carrelli elevatori)
L'attinenza diretta tra l'uso di carrelli elevatori e l'ossido di carbonio (monossido di carbonio) riguarda il severo rischio di intossicazione inalatoria acuta sul posto di lavoro [CDC].
I carrelli elevatori alimentati a combustione interna (specialmente quelli a gas propano liquido o GPL) generano elevate emissioni di ossido di carbonio attraverso i gas di scarico. Quando questi veicoli operano all'interno di ambienti chiusi o con ventilazione insufficiente, come magazzini industriali, celle frigorifere o stive, il gas si accumula rapidamente raggiungendo concentrazioni ambientali altamente tossiche per i lavoratori, innescando l'avvelenamento [CDC].
l'esposizione a sostanze chimiche come il cloruro di metilene
Fisiopatologia
* Il CO si lega all'emoglobina formando carbossiemoglobina; ciò determina un'anemia funzionale e sposta verso sinistra la curva di dissociazione dell'ossiemoglobina.
* Il CO inibisce la respirazione cellulare legandosi alla citocromo ossidasi mitocondriale e interrompendo la catena di trasporto degli elettroni.
* L'avvelenamento da CO aumenta inoltre i livelli di ossido nitrico, provocando vasodilatazione.
Cinetica di eliminazione: L'emivita dell'ossido di carbonio nel sangue è da 5 a 6 ore se si respira aria ambiente. Tale emivita si riduce a 90 minuti con la somministrazione di ossigeno al 100%, e precipita a 30 minuti qualora l'ossigeno venga erogato in camera iperbarica da 2 a 3 atmosfere [Pocket Manual Terapia].
• Gravidanza: L'eliminazione del monossido di carbonio dal circolo fetale è nettamente più lenta. Pertanto, l'ossigenoterapia materna andrà continuata per varie ore anche dopo che il livello di carbossiemoglobina della madre si è azzerato
Diagnosi
QUADRO CLINICO SINTOMATOLOGICO
La gravità dell'intossicazione è proporzionale ai livelli di carbossiemoglobina nel sangue [Pocket Manual Terapia]:
• Livelli superiori al 20%: insorgenza di cefalea, nausea e vomito.
• Livelli superiori al 30%: stato confusionale, sonnolenza e alterazioni elettrocardiografiche.
• Livelli dal 40% al 60%: induzione del coma.
* La diagnosi di avvelenamento da CO è complessa a causa della varietà di segni e sintomi aspecifici, che possono manifestarsi in modo intermittente a seconda della fonte di esposizione.
* Nei casi di intossicazione lieve, i pazienti possono presentare sintomi simil-influenzali, tra cui cefalea, mialgie, affaticamento, letargia, nausea, vomito e vertigini. Se il paziente si allontana dalla fonte di esposizione — ad esempio uscendo di casa per cercare assistenza medica — i sintomi possono migliorare prima ancora della valutazione da parte di un medico.
* Nei casi di intossicazione più grave, si riscontrano sintomi riconducibili a danni d'organo, prevalentemente a carico dell'apparato cardiovascolare o del sistema nervoso.
Tali manifestazioni possono includere dolore toracico, infarto del miocardio, aritmie cardiache, sincope, sintomi simili a quelli di un ictus, convulsioni, coma e altri disturbi neuropsichiatrici.
In seguito a un'esposizione significativa, possono insorgere sequele neurologiche tardive (DNS, dall'inglese *delayed neurologic sequelae*), che si manifestano in un intervallo compreso tra 2 e 40 giorni dall'evento.
È opportuno mantenere un alto indice di sospetto per l'avvelenamento da CO durante i mesi invernali (periodo in cui è più probabile l'esposizione a impianti di riscaldamento malfunzionanti) e qualora più persone, che vivono o lavorano nello stesso ambiente, presentino sintomi analoghi.
Accertamenti diagnostici
Esami di laboratorio
È possibile determinare rapidamente i livelli di carbossiemoglobina (CO-Hb) mediante prelievi di sangue arterioso o venoso.
Livelli di CO-Hb superiori al 5% indicano generalmente un'esposizione esogena al monossido di carbonio. * I livelli rilevati non sempre mostrano una buona correlazione con i sintomi o la prognosi del paziente.
I pulsossimetri standard possono fornire un falso senso di sicurezza, poiché non sono in grado di distinguere tra ossiemoglobina e carbossiemoglobina (CO-Hb).
È possibile utilizzare pulsossimetri portatili specifici (co-ossimetri) per misurare la CO-Hb in modo non invasivo; tali dispositivi sono affidabili nell'escludere un'intossicazione significativa da monossido di carbonio (CO), sebbene valori elevati debbano, in linea generale, essere confermati mediante emogasanalisi.
* L'acidosi metabolica e l'aumento delle concentrazioni di lattato possono suggerire un'intossicazione da CO nel contesto clinico appropriato, ma non sono reperti specifici per questa tossina.
È possibile utilizzare pulsossimetri portatili specifici (co-ossimetri) per misurare la CO-Hb in modo non invasivo; tali dispositivi sono affidabili nell'escludere un'intossicazione significativa da monossido di carbonio (CO), sebbene valori elevati debbano, in linea generale, essere confermati mediante emogasanalisi.
* L'acidosi metabolica e l'aumento delle concentrazioni di lattato possono suggerire un'intossicazione da CO nel contesto clinico appropriato, ma non sono reperti specifici per questa tossina.
Elettrocardiografia
* Eseguire un ECG in tutti i pazienti con intossicazione da CO accertata o sospetta che presentino dolore toracico, tachicardia, palpitazioni, sincope, shock, coma, convulsioni o deficit neurologici.
* L'ECG può mostrare segni di ischemia miocardica
Trattamento
* Il cardine del trattamento è la somministrazione di ossigeno, che favorisce l'eliminazione del CO. La somministrazione di ossigeno al 100% tramite maschera con serbatoio (non-rebreather) riduce l'emivita del CO a circa 60–90 minuti.
* Le misure terapeutiche aggiuntive comprendono il supporto delle vie aeree e della ventilazione, l'uso di vasopressori in caso di ipotensione e il trattamento di eventuali lesioni o intossicazioni concomitanti (ad esempio, ustioni, traumi o intossicazione da cianuro, come può accadere in seguito a un incendio in ambiente domestico).
PRIMA LINEA
Ossigeno
• Posologia e Gestione: Rimozione immediata del paziente dall'esposizione tossica. Somministrare ossigeno in maschera al 100% in continuo, finché la carbossiemoglobina scende a un livello minore del 2%. Nei casi clinici più gravi, è preferibile ricorrere direttamente alla respirazione assistita
SECONDA LINEA E RESCUE
Ossigeno in Camera Iperbarica (OTI)
L'impiego dell'ossigenoterapia iperbarica (OTI) nell'intossicazione da CO è oggetto di dibattito.
L'indicazione teorica per l'OTI è la prevenzione della sindrome neurologica ritardata (DNS), non l'accelerazione dell'eliminazione del CO.
Il ricorso all'OTI va preso in considerazione in presenza di disfunzioni d'organo — come sincope o coma — livelli di CO-Hb >25%, o durante la gravidanza
• Schema: Generalmente 3 trattamenti nelle prime 24 ore.
• Indicazioni rigorose: La terapia iperbarica è indicata se la carbossiemoglobina è superiore al 40%. La soglia di intervento si abbassa al 25% se il quadro clinico è associato a cardiopatia, angina, acidosi, età superiore ai 50 anni, gravidanza, coma, convulsioni, o se i sintomi persistono malgrado l'ossigenoterapia al 100%.
Nei bambini, la terapia iperbarica è indicata già per valori di carbossiemoglobina superiori al 15%
• Nota: In assenza di perdita di conoscenza iniziale, il trattamento iperbarico non ha dimostrato di migliorare il decorso clinico rispetto all'ossigenoterapia normobarica
Gestione dell'Acidosi: L'acidosi va corretta (generalmente con lattato di sodio o fluidoterapia) solo se il pH risulta minore di 7,1 oppure minore di 7,2 dopo l'avvio dell'ossigenoterapia. Mantenere una lieve acidosi iniziale sposta la curva di dissociazione dell'emoglobina verso destra, facilitando la cessione di ossigeno ai tessuti ischemici [Pocket Manual Terapia].
Complicanze
Va predisposto un monitoraggio attento per il trattamento tempestivo di eventuali
aritmie cardiache
insorgenza di convulsioni o
edema cerebrale