Il trattamento del diabete di tipo 2 si basa su un approccio graduale che integra modifiche dello stile di vita, terapia farmacologica orale e, quando necessario, terapia insulinica iniettabile.
Modifiche dello stile di vita
-Dieta e controllo ponderale: perdita di peso moderata (5-10 %) migliora HbA1c, pressione arteriosa e profilo lipidico.
La restrizione calorica resta prioritaria, con flessibilità sul bilanciamento di macronutrienti in base alle preferenze del paziente
- Attività fisica: almeno 150 min settimanali di esercizio aerobico strutturato, integrato da esercizi di forza, migliora la sensibilità insulinica e il controllo glicemico
La terapia farmacologica orale
Metformina: prima scelta in monoterapia; titolare fino a 2000 mg/die per ridurre HbA1c senza aumento di peso né ipoglicemie
Secretagoghi insulinici
- Sulfoniluree (es. glipizide): efficaci su HbA1c ma rischio di ipoglicemia e aumento di peso
- Meglitinidi: simili alle sulfoniluree, con azione più breve.
Inibitori DPP-4: mantengono la secrezione insulinica glucosio-dipendente, bassa incidenza di ipoglicemia e peso neutro).
Agonisti del recettore GLP-1 (es. exenatide, liraglutide): riducono HbA1c, promuovono perdita di peso e hanno basso rischio di ipoglicemia; iniettabili ).
Tiazolidinedioni (TZD): migliorano sensibilità insulinica ma possono causare aumento di peso, edema e controindicati in insufficienza cardiaca
Inibitori SGLT-2: favoriscono escrezione urinaria di glucosio, riducono peso e pressione
Terapia combinata
- Dual-drug therapy: aggiunta di un secondo farmaco (DPP-4i, GLP-1RA, TZD o SGLT-2i) se non si raggiunge l’obiettivo glicemico dopo 2-3 mesi
- Triple-drug therapy: se rimane inadeguato il controllo glicemico, si aggiunge un terzo agente orale, insulina basale o exenatide
Terapia insulinica
- Insulina basale: somministrata a digiuno per correggere l’iperglicemia mattutina; target glicemia pre-prandiale 80-120 mg/dL in pazienti giovani e in buone condizioni
- Regimi premiscelati: due iniezioni giornaliere, adatti a pazienti con orari dei pasti regolari
- Bolo-basale intensificato (multiple daily injections): insulina basale (glargine/detemir) più analoghi rapidi pre-pasto, garantisce maggiore flessibilità
- Pompa di insulina (CSII): indicata per pazienti motivati con necessità di intensivo controllo e frequenti misurazioni glicemiche
Agenti aggiuntivi
- Alpha-glucosidasi inibitori (acarbosio, miglitolo): rallentano l’assorbimento di carboidrati nel tenue, ma causano disturbi gastrointestinali.
- Amilino-similari (pramlintide): adiuvanti a terapia insulinica, riducono il picco glicemico post-prandiale e promuovono sazietà).
- Disaccoppianti lipidici e altri: sequestranti degli acidi biliari, dopamina agonisti, rari utilizzi in combinazione o nei casi particolari
Profilo di scelta e strategie
- Personalizzazione dei target di HbA1c in base a età, comorbilità e rischio ipoglicemico, con valori target da ≤ 6,5 % a > 6,5 %
- Stepwise vs. terapia iniziale intensiva: studi suggeriscono che una terapia tripla precoce (metformina + pioglitazone + exenatide) può garantire un miglioramento più duraturo della funzione β-cellulare e della sensibilità insulinica rispetto all’aggiunta sequenziale di sulfoniluree e insulina
Conclusione
In base alle linee guida cliniche, il diabete di tipo 2 richiede un approccio graduale che inizi con modifiche dello stile di vita e metformina in monoterapia, prosegua con aggiunte terapeutiche personalizzate (DPP-4i, GLP-1RA, TZD, SGLT-2i) e arrivi, se necessario, a terapie triple o insuliniche più complesse.
Ricerche cliniche da uno studio controllato randomizzato indicano che terapie iniziali combinate possono migliorare la durata del controllo glicemico e la funzione β-cellulare nel lungo termine