Il trattamento dell'insufficienza epatica acuta è diretto verso il raggiungimento della stabilità metabolica ed emodinamica.
Il volume intravascolare deve essere conservato, ma devono essere evitate le infusioni di grandi volumi di liquidi ipotonici.
La noradrenalina o norepinefrina è il vasopressore preferito; la vasopressina può essere aggiunta in caso di ipotensione persistente.
L’ ipoglicemia deve essere prevenuta.
Può essere richiesta una terapia di dialisi renale intermittente.
Per preservare la massa muscolare e la funzione immunitaria, si consiglia la somministrazione enterale di proteine, 1-1,5 g/kg/giorno, con un attento monitoraggio del livello di ammoniaca.
L'edema cerebrale e la sepsi sono le cause principali di morte.
La terapia antibiotica profilattica riduce il rischio di infezione, osservata fino al 90% dei casi, ma non ha alcun effetto sulla sopravvivenza e non è raccomandata abitualmente.
Per i pazienti ricoverati in ospedale si devono ottenere colture microbiologiche di screening .
Per la sospetta sepsi, è indicata una ampia copertura antibiotica.
Nonostante un alto tasso di insufficienza surrenale, i corticosteroidi non riducono la mortalità e possono ridurre la sopravvivenza complessiva
Si raccomanda una profilassi per la gastropatia da stress con un bloccante del recettore H2- o un inibitore della pompa protonica.
Intossicazione da paracetamolo
La somministrazione di acetilcisteina (140 mg/kg per via orale seguita da 70 mg/kg per via orale ogni 4 ore per ulteriori 17 dosi oppure 150 mg/kg nel destrosio 5% per via endovenosa nel corso di 15 minuti seguiti da 50 mg/kg per 4 ore e poi 100 mg/kg per 16 ore) previene la tossicità del paracetamolo se somministrato entro 12 ore dall’ ingestione, ma può essere utile ancora quando somministrato fino a 72 ore dopo l’ ingestione del suddetto paracetamolo stesso.
Per sovradosaggi massicci di paracetamolo, può essere necessario prolungare il trattamento con acetilcisteina per via endovenosa fino a quando i livelli sierici di transaminasi non sono in declino e i livelli sierici di acetaminofene non sono piú rilevabili.
Il trattamento con acetilcisteina migliorerebbe il flusso ematico, l'ossigenazione cerebrale e la sopravvivenza senza trapianto in pazienti con encefalopatia in stadio 1 o 2 causata da insufficienza epatica fulminante di qualsiasi causa (Il trattamento con acetilcisteina può prolungare il tempo di protrombina, portando all'ipotesi errata che l'insufficienza epatica stia peggiorando; può anche causare nausea, vomito e una reazione anafilattoide [soprattutto nelle persone con un'anamnesi di asma].
Può essere dannoso nei bambini con insufficienza epatica acuta non da paracetamolo)
La Penicillina G (da 300.000 a 1 milione di unità/kg/giorno) o silibinina (silimarina o cardo mariano) è somministrato a pazienti con avvelenamento da funghi.
Gli analoghi nucleosidici/nucleotidici sono raccomandati nei pazienti con insufficienza epatica acuta causata da HBV, e l'aciclovir per via endovenosa ha mostrato beneficio in quelli con epatite virale da herpes simplex.
La plasmaferesi combinata con D-penicillamina è stata utilizzata in caso di insufficienza epatica acuta causata della malattia di Wilson.
Una attività subclinica convulsiva è comune nei pazienti con insufficienza epatica acuta, ma il valore profilattico della fenitoina è incerto.
Il trasferimento anticipato in un centro di trapianto di fegato è essenziale.
La testata del letto del paziente deve essere elevata a 30 gradi, e i pazienti con encefalopatia 3 o 4 devono essere intubati.
In alcuni centri, i sensori extradurali sono collocati in pazienti ad alto rischio di ipertensione intracranica per monitorare la pressione intracranica a causa di un'mminente edema cerebrale con l'obiettivo di mantenere la pressione intracranica inferiore a 20 mm Hg e la pressione di perfusione cerebrale superiore a 70 mm Hg, ma tenere presente che tale metodicapuò essere associata a complicanze
Il lattulosio è di valore incerto.
Il mannitolo, 0,5 g/kg, o 100-200 mL di soluzione del 20% per infusione endovenosa in 10 minuti, può ridurre l’ edema cerebrale, ma deve essere usato con cautela nei pazienti con malattia renale cronica avanzata.
Anche la soluzione salina ipertonica somministrata per via endovenosa per indurre ipernatremia (concentrazione sierica di sodio di 145-155 mEq/L [145-155 mmol/L]) può ridurre l’ ipertensione intracranica.
L’ipotermia a una temperatura di 32-34°C può ridurre la pressione intracranica quando altre misure sono fallite e puó migliorare la sopravvivenza abbastanza a lungo per consentire il trapianto di fegato, anche se uno studio controllato non ha mostrato alcun beneficio e alcune autori raccomandano una temperatura di base di 35-36°C.
Il valore dell'iperventilazione e della prostaglandina E1 per via endovenosa è incerto.
Un barbiturato ad azione breve, o propofol, o boli endovenosi di indometacina, 25 mg, verrebbero considerati nell'ipertensione intracranica refrattaria.
L’ emodialisi aumenta la pressione intracranica e deve essere evitata, ma la terapia continua sostitutiva renale può essere utilizzata, se necessario, in pazienti con lesioni renali acute.
Un supporto epatico non biologico (ad esempio, sistema di ricircolo adsorbente molecolare [MARS ovvero Molecular Adsorbent Recirculating System)], o sistema di dialisi con albumina), dispositivi di assistenza epatica che utilizzano epatociti viventi, sistemi extracorporei, trapianto di epatociti o cellule staminali, e xenoinnesti di fegato hanno dimostrato sperimentalmente di essere promettenti ma non sono stati conclusivi nel ridurre la mortalità dei pazienti con insufficienza epatica acuta.
Essi potrebbero servire come "ponte" per il trapianto di fegato.