L’ insufficienza cardiaca acuta

Comprende un ampio spettro di malattie, con sintomi che variano da un graduale aumento di edema delle gambe, respiro corto o diminuzione della tolleranza all’ esercizio brusco e giunge fino all'edema polmonare ed ad un distress respiratorio. 

Mentre il termine insufficienza cardiaca congestizia è stato utilizzato storicamente per descrivere il sovraccarico del volume, attualmente la terminologia  descrive i pazienti con un’ insufficienza cardiaca acuta allorquando questi presentino un’ esacerbazione acuta dell’ insufficienza cardiaca o quando viene diagnosticata una nuova insufficienza cardiaca. 

L’ insufficienza cardiaca ha una prognosi scadente con un tasso di mortalità approssimativamente del 50% entro 5 anni dalla diagnosi iniziale. 

I fattori più comuni che conducono all'insufficienza cardiaca acuta sono: 

la fibrillazione atriale

l’ infarto miocardico acuto o l’ischemia

l’ interruzione di farmaci (as es. diuretici)

l’ aumento del carico di sodio

i farmaci che compromettono la funzione miocardica e 

l'eccesso di esercizio fisico.

Caratteristiche cliniche

Nessun singolo risultato anamnestico o fisico è sensibile e abbastanza specifico da poter diagnosticare accuratamente l'insufficienza cardiaca acuta in tutti i pazienti. 

All’ esame fisico, i pazienti con insufficienza cardiaca acuta possono presentare dispnea, 

sputo di colorito rossastro 

distress respiratorio. 

I pazienti sono frequentemente tachicardici e ipertesi e puó essere identificato un terzo tono cardiaco (S3). 

Si possono osservare anche reflusso addominogiugulare e distensione venosa giugulare.

L’ insufficienza cardiaca acuta può essere ulteriormente classificata come segue:

-insufficienza cardiaca ipertensiva  che è caratterizzata da segni e sintomi di insufficienza cardiaca acuta con funzione ventricolare sinistra relativamente conservata, pressione arteriosa sistolica >140 mmHg, radiografia toracica compatibile con edema polmonare e insorgenza di sintomi  da meno di 48 ore.

-edema polmonare che si presenta con distress respiratorio, rantoli all’ ausculazione toracica, ridotta saturazione dell’ossigeno  e risultati caratteristici della radiografia toracica.

-shock cardiogeno che è caratterizzato da evidenza di ipoperfusione tessutale e pressione arteriosa sistolica <90 mmHg.

-insufficienza cardiaca cronica in via di scompenso  che si presenta con segni e sintomi di insufficienza cardiaca acuta: questi sono da lievi a moderati e non soddisfano i criteri dell' insufficienza cardiaca ipertensiva, dell'edema polmonare o dello shock cardiogeno; la pressione arteriosa sistolica è generalmente < 140 mmHg e > 90 mmHg, essa é associata ad un aumento dell’ edema periferico, ed i sintomi insorgono in diversi giorni.

-insufficienza ad alta gittata che si presenta con un elevato livello di gittata cardiaca, tachicardia, estremità calde e congestione polmonare.

-insufficienza cardiaca destra che è una sindrome a bassa gittata con distensione venosa giugulare, epatomegalia e ipotensione variabile.

Diagnosi e diagnosi differenziale dell'insufficienza cardiaca acuta

Comunemente, i pazienti con insufficienza cardiaca acuta si presentano con dispnea e la diagnosi differenziale puó includere altre condizioni quali: 

la broncopneumopatia cronica scompensata

l’asma bronchiale

la polmonite

Il versamento pleurico

l’ embolia polmonare e 

la sindrome coronarica acuta. 

Non esiste un unico test diagnostico per l'insufficienza cardiaca

La diagnosi clinica é basata sulla storia, sull'esame fisico e su alcuni esami diagnostici. 

Il parametro anamnestico più utile è la storia di una insufficienza cardiaca acuta. 

Il sintomo con la più alta sensibilità per la diagnosi è la dispnea legata all'esercizio (84%) e i sintomi più specifici sono la dispnea parossistica notturna,  l'ortopnea e l'edema (77% -84%).

Le radiografie toraciche che mostrano congestione venosa polmonare, cardiomegalia ed edema interstiziale sono le più specifiche per una diagnosi di insufficienza cardiaca acuta, sebbene fino al 20% dei pazienti possa avere un Rx inizialmente negativo

L'ECG non è utile per la diagnosi, anche se può rivelare una causa precipitante sottostante. 

Il dosaggio della concentrazione nel sangue di BNP e/o di NT-proBNP 

è utile per integrare la diagnosi quando esiste incertezza. 

L’ecografia cardiaca può essere utile per determinare altre cause di dispnea acuta, come il tamponamento cardiaco, e per determinare la funzione ventricolare sinistra e lo stato del volume o identificare segni di congestione polmonare. 

Questi test accessori combinati con una anamnesi appropriata ed un esame fisico possono contribuire a fare diagnosi di insufficienza cardiaca acuta.

Trattamento

Somministra ossigeno supplementare per mantenere livelli di saturazione superiori al 95%.

Considera la ventilazione non invasiva con CPAP (noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure) o BiPAP (bilevel positive airway pressure)

Garantisci un adeguato tenuta della maschera facciale, stabilità emodinamica e un attento monitoraggio per un adeguato Volume Corrente detto Tidal volume (ovvero la quantità d'aria che viene mobilizzata con ciascun atto respiratorio non forzato 300-500 ml), cooperazione del paziente ed efficacia.

Sebbene molti pazienti con insufficienza cardiaca acuta ipertensiva si presentino con ipertensione grave, in alcuni casi si può anche manifestare un edema polmonare acuto con pressione arteriosa sistolica non superiore a 150 mmHg. 

Il rapido riconoscimento di questa condizione e la riduzione del carico con vasodilatatori puó migliorare i sintomi ed evitare la necessità di un’ intubazione d'emergenza.

Somministra nitroglicerina 0,4 mg sublinguale fino a una dose al minuto o nitroglicerina da 0,5 a 0,7 μg/kg/min IV fino a 200 μg/min. 

Gli eventuali incrementi del dosaggio devono essere basati sui sintomi del paziente e sui livelli di pressione arteriosa.

Il nitroprussiato 0,3 μg/kg/min titolato verso l’alto ogni 5-10 minuti, secondo necessità, per un massimo di 10 μg/kg/min, può essere iniziata se una pressione arteriosa elevata non risponde alla nitroglicerina.

Quando sospetti un sovraccarico di volume, considera i diuretici dell’ansa come furosemide 40 mg e.v., bumetanide da 1 a 3 mg per via endovenosa o torasemide da 10 a 20 mg per via endovenosa.

Il respiro corto, l'ortopnea, la distensione venosa giugulare, i rantoli all'ascoltazione polmonare ed eventualmente un S3 possono essere evidenti nei pazienti con insufficienza cardiaca normotensiva, anche in presenza di normali segni vitali, ossigeno e ventilazione. 

Questi pazienti vanno trattali con un ciclo iniziale di diuretici dopodiché ti devi basare sulla risposta terapeutica per un ulteriore trattamento con questi stessi 

Dopo l’ inizio della nitroglicerina si può sviluppare ipotensione transitoria. 

Questa può essere dovuta ad un marcato miglioramento clinico e dovrebbe essere meno evidente con una riduzione della dose o la sospensione della nitroglicerina stessa. 

Attenzione!

Se invece persiste l’ ipotensione, inizia un bolo di liquidi da 250 a 1000 ml. e considera possibili cause quali:

l’ infarto del ventricolo destro

la patologia valvolare, come una grave stenosi aortica

l’ ipovolemia o 

l’ uso recente di farmaci per la disfunzione erettile

La morfina da 2 a 5 mg ev. può alleviare la congestione e l’ ansia, ma è associata a eventi avversi quali la necessità di ventilazione meccanica, l’ ospedalizzazione prolungata, l’ ammissione in terapia intensiva e la mortalità.

Per i pazienti ipotesi o i pazienti che hanno bisogno di un ulteriore supporto inotropico, ti devi basare sul trattamento dello Shock cardiogeno

Identifica le caratteristiche del paziente ad alto rischio per malattie gravi che possono richiedere un'ammissione in unità di cura intensiva come:

alterazione dello stato mentale

ipossia persistente

ipotensione

aumento della troponina

alterazioni ischemiche dell'ECG 

azotemia >43

creatinina >2,75

tachipnea o 

insufficiente diuresi.