Alcune osservazioni sul trattamento dello shock

L'obiettivo nel trattamento dello shock è di ripristinare un'adeguata perfusione tissutale in concomitanza con l'identificazione ed il trattamento dell'eziologia sottostante.

Vie aeree

è indicato un controllo aggressivo delle vie respiratorie, meglio ottenuto attraverso l’ intubazione endotracheale. 

Ricorda che 

interventi associati come farmaci sedativi possono aggravare l’ipotensione 

la ventilazione a pressione positiva puó ridurre il precarico e la gittata cardiaca e contribuire al collasso emodinamico.

Respirazione

tutti i pazienti devono ricevere ossigeno supplementare ad alta flusso. 

Se si utilizza la ventilazione meccanica, i bloccanti neuromuscolari devono essere utilizzati per ridurre l’ acidosi lattica causata dalla fatica muscolare e dall'aumentato consumo di ossigeno. 

La saturazione arteriosa di ossigeno deve essere ripristinata a valori superiori al 93% e controllata in maniera tale da mantenere un PaCO2 da 35 a 40 mm Hg.

Circolazione

la stabilizzazione emodinamica del circolo inizia con l'accesso venoso attraverso linee venose periferiche sufficientemente grandi. 

L’accesso venoso centrale è la via preferita per la somministrazione a lungo termine della terapia con vasopressori. 

La posizione di Trendelenburg non migliora le prestazioni cardiopolmonari rispetto alla posizione supina, e può peggiorare lo scambio di gas polmonari e predisporre all'aspirazione. 

É raccomandato un approccio chirurgico precoce in caso di emorragia interna. 

La maggior parte delle emorragie esterne può essere controllata con compressione diretta. 

Raramente si richiede un clampaggio o una legatura dei vasi

Il tipo, la quantità e la percentuale dei liquidi sostitutii restano controversi. 

Non c’ è differenza nella sopravvivenza se si confronta i cristalloidi con i colloidi. 

Nella maggior parte dei casi, nella fase iniziale della rianimazione, possono essere utilizzati i liquidi isotonici (0,9% NaCl, lattato di Ringer)

A causa dell’aumento del costo, della mancanza di benefici dimostrati e del potenziale di trasmissione di alcune malattie (con FFP), l’uso abituale dei colloidi (5% albumina, frazione proteica purificata, plasma fresco-congelato [FFP], e soluzioni colloidi sintetiche [amido idrossietile o destrano 70]) é discutibile

La quantitá standard di liquidi da infondere nel paziente emodinamicamente instabile è di 20-40 mL/ kg rapidamente (oltre 10-20 minuti). 

Poiché solo il 30% dei cristalloidi isotonici infusi resta nello spazio intravascolare, si raccomanda di infondere circa tre volte la perdita di sangue stimata nello shock emorragico acuto. 

Il sangue rimane il liquido ideale nella rianimazione in caso di shock. 

Se possibile, utilizzare PRBC interamente confrontati. 

Se la situazione clinica impone un intervento più rapido, può essere utilizzato sangue di tipo O specifico (rhesus negativo nelle donne in etá fertile). 

La decisione di utilizzare piastrine o FFP deve basarsi su prove cliniche di compromissione dell’ emostasi e sul frequente monitoraggio dei parametri della coagulazione. 

Le piastrine sono generalmente somministrate se si verifica un’emorragia in corso e la conta piastrinica è di 50000/mm3 o inferiore; inizialmente si possono somministrare 6 unità. 

Il plasma fresco congelato è indicata se il tempo di protrombina è prolungato oltre 1,5 secondi; si somministrino 2 unità inizialmente. 

I pazienti traumatizzati che richiedono trasfusioni di più unità di globuli rossi concentrati devono prima ricevere  plasma fresco congelato e piastrine in rapporto  1:1:1 per affrontare la coagulopatia che probabilmente potrá in seguito verificarsi. 

È stato inoltre sostenuto l'uso di sangue intero fresco e questo può essere l'approccio più efficace per tali pazienti. 

La potenziale necessità di infusione di plasma fresco congelato e di trasfusioni piastriniche deve essere presa in considerazione rapidamente e rivalutata frequentemente nell’intento di individuare e limitare gli effetti negativi della coagulopatia indotta dal trauma.

I vasopressori sono usati dopo un’ adeguata sostituzione del volume e se si verifica ipotensione persistente. 

Le possibili scelte includono dobutamina 2,0-20,0 μg/kg/min, dopamina 5,0-20,0 μg/kg/min, norepinefrina da 0,5 a 30,0 μg/min e adrenalina 2,0 a 2,40 μg/min.

L'obiettivo della rianimazione è di massimizzare la sopravvivenza e ridurre al minimo la morbilità utilizzando valori emodinamici e fisiologici oggettivi per guidare la terapia. 

L’ acidosi deve essere trattata con una ventilazione adeguata e una rianimazione mediante liquidi

L’uso di bicarbonato di sodio 1 mEq/kg è controverso.

É da usare solamente nel caso di acidosi grave refrattaria ai metodi sopra indicati. Correggere solo un pH arterioso sui 7,25.