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18 marzo 2020

Malattia da coronavirus 2019 (COVID-19). Cenni di trattamento

Attenzione: in queste pagine viene trattato come argomento una situazione in rapida evoluzione e quindi le informazioni (che sono in linea con quelle riportate dalle autorità internazionali, come OMS ed ECDC) potrebbero non risultare sempre allineate con i dati e le informazioni più recenti disponibili.

Malattia lieve
 1a linea: considerare l'assistenza domiciliare e l'isolamento
 I pazienti non necessitano di ricovero ospedaliero; tuttavia, l'isolamento è necessario per contenere la trasmissione del virus.  
I pazienti possono essere isolati in un ambiente ospedaliero se ci sono solo casi sporadici o piccoli cluster, in ambienti non tradizionali riutilizzati o a casa.

Considerare l'assistenza domiciliare in pazienti che hanno solo sintomi lievi (ad esempio febbre di basso grado, tosse, lieve affaticamento, rinorrea, mal di gola), senza segni di pericolo (ad esempio, mancanza di respiro o difficoltà respiratoria, emoftoe, aumento della produzione di espettorato, cambiamenti dello stato mentale), e nessuna condizione di salute sottostante. Altrimenti è richiesto il ricovero in ospedale.

Le donne gravide asintomatiche con infezione confermata possono essere gestite a casa, se appropriato.

Le procedure di prevenzione e controllo delle infezioni sono ancora importanti durante l'assistenza domiciliare.  
Consigliare ai pazienti di utilizzare una camera singola e un bagno singolo (se possibile), ridurre al minimo il contatto con gli altri membri della famiglia e indossare una maschera chirurgica se il contatto è necessario. 

Attualmente, non ci sono prove che gli animali possano diffondere covid - 19. 
Tuttavia, i pazienti in isolamento domestico devono essere avvisati di limitare la loro interazione ed evitare contatti diretti con animali domestici e altri animali, specialmente se i pazienti stessi sono sintomatici.

L'ubicazione dell'assistenza domestica può dipendere dalle autorità locali e dalle risorse locali; gli ordini di quarantena forzati vengono utilizzati in alcuni paesi.

Si raccomanda che i pazienti rimangano isolati per due settimane dopo che i sintomi scompaiono e che i visitatori non devono essere consentiti fino alla fine di questo periodo

Più assistenza di supporto più monitoraggio
Trattamento raccomandato per tutti i pazienti in gruppo di pazienti selezionati

 Raccomandare terapie sintomatiche come un antipiretico/analgesico e consigliare ai pazienti di continuare ad idratarsi ma di non assumere troppi liquidi in quanto l'eccesso di liquidi può peggiorare l'ossigenazione.
il paracetamolo è preferito. Ibuprofene non è raccomandato nelle donne in gravidanza, specialmente nel terzo trimestre o nei bambini di età inferiore ai 6 mesi.

Controllare da vicino i pazienti e consigliarli a cercare assistenza medica se i sintomi peggiorano nella possibilitá che una malattia lieve possa progredire rapidamente verso una bassa patologia respiratoria.

La sorveglianza fetale mediante ultrasuoni si raccomanda ogni 2 settimane in donne in gravidanza


Malattia grave acuta
CONFERMATA COVID-19

 1a linea: procedure di ricovero ospedaliero e prevenzione e controllo delle infezioni

Collocare i pazienti con polmonite o insufficienza respiratoria acuta in una struttura sanitaria appropriata.  

I pazienti con insufficienza respiratoria imminente o consolidata devono essere ricoverati in un'unità di terapia intensiva.

I pazienti più anziani e/o quelli con condizioni sottostanti di salute come malattie cardiovascolari o diabete hanno un rischio più elevato di malattie gravi e mortalità e devono essere ricoverati in un'unità designata per un attento monitoraggio.

Le donne in gravidanza sintomatiche con infezione confermata devono essere gestite in un ambiente ospedaliero con un adeguato monitoraggio materno e fetale; donne con gravi malattie o complicazioni possono richiedere il ricovero in un'unità di terapia intensiva. 

Isolare immediatamente tutti i casi confermati in un'area separata dagli altri pazienti e implementare procedure adeguate di prevenzione e controllo delle infezioni.  

Una guida dettagliata è disponibile presso l'OMS e il CDC:

 COVID-19 è una malattia con obbligo di notifica; tutti i casi confermati devono essere riferiti alle autorità sanitarie locali.

Considerare l'assistenza domiciliare, se idonea, nei pazienti sintomatici che non richiedono più il ricovero in ospedale.

L'OMS raccomanda che i pazienti rimangano isolati per due settimane dopo la scomparsa dei sintomi e che i visitatori non debbano essere ammessi fino alla fine di questo periodo. 

Assistenza di supporto più monitoraggio
Trattamento raccomandato per TUTTI i pazienti in un gruppo di pazienti selezionato

Iniziare immediatamente la cura di supporto.

Ossigeno e gestione delle vie aeree: somministrare ossigeno supplementare ad una velocità di 5 L/minuto a pazienti con grave infezione respiratoria acuta ed insufficienza respiratoria, ipossiemia, o shock.  

Velocità di flusso dell'o2 per raggiungere un obiettivo di SpO2 -94% durante la rianimazione.  
Utilizzare una maschera facciale con sacchetto serbatoio (a 10-15 L/minuto) se il paziente è in condizioni critiche.  
Una volta che il paziente è stabile, il target di SpO2 è del 90% nei bambini e nelle donne adulte non incinta, e dal 92% al 95% nelle donne in gravidanza.  
Gli occhiali nasali o le cannule nasali sono preferiti nei bambini piccoli. 

Liquidi: gestire i liquidi in maniera conservativo negli adulti e nei bambini con grave infezione respiratoria acuta quando non ci sono prove di shock poiché la rianimazione aggressiva con fluidi può peggiorare l'ossigenazione. 

Sollievo dei sintomi: somministrare un antipiretico/analgesico per alleviare la febbre e il dolore. Il paracetamolo è il farmaco preferito.  L'ibuprofene non è raccomandato nelle donne in gravidanza, specialmente nel terzo trimestre, o nei bambini di età pari a 6 mesi.

Monitorare attentamente i pazienti per rilevare segni di deterioramento clinico, come insufficienza respiratoria rapidamente progressiva e sepsi, e avviare immediatamente interventi di supporto generale come indicato (ad esempio, emodialisi, vasopressori, rianimazione con i liquidi, ventilazione, antimicrobici) a seconda dei casi.

Adattare la gestione della malattia critica alle comorbilità del paziente (ad esempio, decidere quali terapie croniche continuare e quali terapie devono essere temporaneamente interrotte, monitorare le interazioni farmaco-farmaco).  Implementare interventi standard per prevenire le complicanze associate alle malattie critiche. 

I pazienti con malattia grave possono richiedere una terapia antimicrobica continua una volta che il COVID-19 è stato confermato a seconda delle circostanze cliniche.

Le donne gravide dovrebbero essere gestite da un team multidisciplinare, compresi gli specialisti ostetrici, perinatali, neonatali e di terapia intensiva, nonché gli specialisti di salute mentale e psicosociale. 

Ventilazione meccanica
 Trattamento raccomandato per alcuni pazienti in un gruppo di pazienti selezionato

L'intubazione e la ventilazione meccanica sono raccomandate nei pazienti che si stanno deteriorando e non riescono a rispondere all'ossigenoterapia standard. 
Alcuni pazienti possono sviluppare una grave insufficienza respiratoria ipossica, che richiede un'elevata frazione di ossigeno inspirato, e alti tassi di flusso d'aria per soddisfare la domanda di flusso d'aria inspiratorio.  

I pazienti possono anche presentare un aumento del lavoro respiratorio, richiedendo un'assistenza respiratoria a pressione positiva.

L'intubazione endotracheale deve essere eseguita da un medico esperto che utilizza precauzioni nei confronti delle vie aeree.  I bambini piccoli, o adulti obesi o in gravidanza, possono desaturare rapidamente durante l'intubazione e quindi richiedono una pre-ossigenazione con il 100% di frazione di ossigeno ispirato (FiO2) per 5 minuti.

L'ossigeno nasale ad alto flusso e la ventilazione non invasiva sono raccomandati in pazienti selezionati.  

I pazienti ventilati meccanicamente con sindrome da distress respiratorio acuto devono ricevere una strategia di ventilazione a basso volume corrente (tidal volume) e a bassa pressione inspiratoria (obiettivi più bassi sono raccomandati nei bambini).  
Nota: il Volume Corrente o Tidal volume é la quantità d'aria che viene mobilizzata con ciascun atto respiratorio non forzato (300-500 ml). 

Coloro che hanno persistente insufficienza ipossica grave dovrebbero essere considerati per la ventilazione prona (le donne incinte possono beneficiare di essere collocate nella posizione in decubito laterale).

Il rischio di fallimento del trattamento è elevato nei pazienti con condizioni non immediatamente reversibili, e c'è preoccupazione anche per la trasmissione nosocomiale con sistemi di ventilazione aperta e maschera facciale non invasiva non ottimale o guarnizioni nasali.  
Sono necessarie ulteriori ricerche per definire l'equilibrio dei benefici e dei rischi per i pazienti e gli operatori sanitari.

Alcuni pazienti possono richiedere l'Ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) in base alla disponibilità e alle competenze.

È importante seguire le procedure locali di prevenzione e controllo delle infezioni per prevenire la trasmissione agli operatori sanitari. 

Terapie sperimentali aggiuntive
 Trattamento raccomandato per alcuni pazienti in un gruppo di pazienti selezionato

Prendere in considerazione l'utilizzo di terapie farmacologiche sperimentali.  
Antivirali e altri farmaci vengono utilizzati in pazienti con COVID-19; tuttavia, i trattamenti senza licenza o sperimentali dovrebbero essere somministrati solo nel contesto di sperimentazioni cliniche approvate eticamente.