Con l'insorgenza della microalbuminuria, è necessario un trattamento aggressivo.
Il controllo glicemico rigoroso dovrebbe essere enfatizzato precocemente nella nefropatia diabetica, con il riconoscimento del rischio di ipoglicemia man mano che la malattia renale cronica diventa avanzata.
Gli obiettivi raccomandati per ció che riguarda la pressione arteriosa dovrebbero essere adattati al singolo paziente: sulla base dello studio ACCORD, quelli con microalbuminuria (tra 30 e 300 mg/giorno) e GFR conservati e quelli con cardiovasculopatia significativa, probabilmente traggono scarso beneficio dall'abbassamento della pressione sanguigna molto al di sotto di 140/90 mm Hg, anche se le linee guida 2017 dell'American Heart Association sostengono un valore di 130/80 mm Hg o meno.
Quelli con proteinuria manifesta (soprattutto quando più di 1 g/giorno) beneficiano di un obiettivo di PA inferiore a 130/80 mm Hg.
Gli ACE inibitori e gli ARB (sartani) in quelli con microalbuminuria riducono il tasso di progressione verso la proteinuria manifesta e la lenta progressione alla malattia renale terminale riducendo la pressione intraglomerale e attraverso gli effetti antifibrotici; questi agenti non sono assolutamente indicati nei diabetici senza albuminuria.
I pazienti diabetici, in particolare quelli con malattia renale cronica avanzata, sono a rischio relativamente elevato di insufficienza renale acuta e ipercaliemia con inibizione del sistema renina-angiotensina
Pertanto il sopravvenire di un'ipercaliemia o di un calo del GFR di più del 30% entro 2 settimane dall'avvio o dal sovradosaggio di questa terapia impone una riduzione della dose o l'interruzione della terapia.
Gli agenti antidiabetici più recenti, tra cui canagliflozin ed empagliflozin (inibitori di SGLT), linagliptina (inibitore DPP-4) e liraglutide (antagonista del recettore GLP-1), sono una precoce promessa nel rallentare la progressione della nefropatia diabetica precoce, ma è necessaria una maggiore esperienza con questi agenti.
Gli inibitori SGLT non devono essere utilizzati nella nefropatia diabetica avanzata.
Il trattamento di altri fattori di rischio cardiovascolare e l'obesità è fondamentale. Molti diabetici presentano più comorbiditá.
Nei pazienti sottoposti a dialisi che sono progrediti in malattia renale allo stadio terminale, la mortalità nei primi 5 anni è elevata.
I pazienti che sono in condizioni relativamente buone, tuttavia, beneficiano del trapianto renale.
