28 gennaio 2020
Esacerbazione di una BPCO
L'ipossiemia deve essere corretta con una quantità appropriata di ossigeno supplementare.
Nei pazienti che trattengono cronicamente anidride carbonica, una preoccupazione spesso espressa da certi autori è che l'eccessiva ossigenazione porterà ad un aumento dell'ipercapnia.
Anche se tradizionalmente questo fatto è stato attribuito alla depressione del driver respiratorio centrale, la maggior parte dell'aumento della pressione dell'anidride carbonica dopo la somministrazione di ossigeno è la conseguenza della alterata corrispondenza ventilazione-perfusione e della semplice biochimica (l'ossigeno riduce competitivamente la capacità dell'emoglobina di trasportare anidride carbonica, un fenomeno noto come effetto Haldane).
La terapia con ossigeno non deve essere ridotta in un paziente ipossiemico a causa delle preoccupazioni che potrebbero derivare dall'ipercapnia.
Al contrario, dovrebbe essere somministrato con attenzione e i livelli rivalutati frequentemente.
Un range obiettivo dell'88%–92% di saturazione dell'ossigeno è sicuro e adeguato.
Si é dimostrato che la ventilazione a pressione positiva non invasiva, tramite maschera facciale o nasale riduce la mortalità, accelera il miglioramento dell'ipercapnia e dell'acidosi, riduce il tasso respiratorio, evita le complicanze associate all'intubazione e diminuisce la durata della degenza in ospedale
I candidati idonei sono pazienti con acidosi respiratoria moderata (pH inferiore a 7,35) e ipercapnia nonostante un aumento della frequenza respiratoria.
Al contrario, è improbabile che la ventilazione a pressione positiva non invasiva sia utile in quei pazienti con esacerbazioni più lievi (pH 7,35) ed è controindicata nei pazienti con diminuzione del driver respiratorio, diminuzione del livello di coscienza, instabilità emodinamica o esacerbazioni molto gravi (pH inferiore a 7,20), che invece richiedono intubazione.
La ventilazione non invasiva è meglio fornita da personale esperto in grado di monitorare lo stato respiratorio, il dosaggio delle pressioni e l'ansia del paziente.
Un miglioramento dovrebbe essere visto entro le prime 4 ore; in caso contrario, deve essere considerata l'intubazione.
I broncodilatatori inalati sono i mezzi più sicuri, rapidi ed efficaci per migliorare il calibro delle vie aeree al grado possibile.
Sia gli agonisti beta2-adrenergici che gli agenti anticolinergici inalati (ad esempio, ipratropio bromuro ) migliorano i parametri spirometrici e alleviano i sintomi nelle esacerbazioni acute della BPCO.
In questa impostazione, la dose ottimale di beta-agonista basata su studi di risposta alla dose nei pazienti affetti da BPCO, è l'equivalente di 800-1.000 mg di salb tramite inalatore a dose misurata (MDI) (circa sei-otto sbuffi), o 2,5 mg tramite nebulizzatore. Dosi più elevate possono aumentare la broncodilazione, ma anche causare più effetti negativi, come tachiaritmie e tremore. Allo stesso modo, beneficio ottimale da bromuro di ipratropium è stato dimostrato ad una dose di 80-120 mg di salbutamolo(4-6 puff) tramite MDI, o 0.5 mg tramite nebulizzatore.
È pratica comune trattare con entrambe le classi di broncodilatatori, anche se gli studi finora sono stati troppo limitati per stabilire se la terapia combinata è superiore alla terapia singola all'inizio dell'esacerbazione acuta
Tuttavia, nell'impostazione di una malattia stabile, la combinazione produce un beneficio spirometrico maggiore rispetto alla monoterapia, rendendo plausibile che il paziente di BPCO gravemente malato tragga vantaggio dall'approccio combinato durante il recupero.
In generale, la somministrazione di broncodilatori tramite MDI con un dispositivo distanziatore raggiunge la broncodilazione in modo simile a quella ottenuta tramite nebulizzatore ma a costi inferiori.
Un ulteriore vantaggio di questo approccio è l'opportunità in ospedale di valutare e insegnare la tecnica dell'inalatore.
Inoltre, le attuali preoccupazioni circa la diffusione di infezioni respiratorie altamente contagiose come la SARS in ambiente ospedaliero scoraggeranno l'uso di nebulizzatori che rischiano di aerosollizzare goccioline infette.
I pazienti che non sono in grado di trattenere il respiro per 3 secondi possono richiedere una terapia iniziale con nebulizzatore con procedure appropriate di controllo delle infezioni in atto.
I corticosteroidi sistemici sono efficaci nel ridurre il fallimento del trattamento, accelerare il recupero della funzione polmonare e ridurre la durata del soggiorno in Ospedale
Mancano studi che confrontano le diverse dosi, ma una dose di 0,5 mg/kg di prednisone o equivalente, somministrata una volta al giorno per via orale o per via endovenosa, sembra essere sufficiente.
Gli steroidi inalati non sono stati ben valutati nella gestione delle esacerbazioni. L'unica eccezione è la budesonide nebulizzata, che sembra migliorare la funzione polmonare, ma tende ad essere meno efficace nel complesso di steroidi sistemici ed è più costosa.
Gli antibiotici possono essere utili nelle esacerbazioni della BPCO, principalmente nei pazienti con tosse produttiva e espettorato purulento.
Per i pazienti con espettorato mucoso o senza espettorato, gli antibiotici non sembrano migliorare il recupero.
L'acquisizione di nuovi ceppi di Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis (ma non di Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus) è stata trovata associata a esacerbazioni, quindi l'antibiotico scelto dovrebbe coprire questi tre patogeni, tenendo conto dei modelli di resistenza locali.
Le scelte ragionevoli includono una cefalosporina di seconda generazione, una macrolide di seconda generazione, una tetraciclina, un fluoroquinolone di seconda generazione o una amoxicillina clavulanato.
L'aminofillina endovenosa sembra aggiungere poco beneficio, produce effetti collaterali fastidiosi e interagisce con diversi altri farmaci.
Il suo utilizzo nella esacerbazione acuta della BPCO deve essere considerato pericoloso, e non viene consigliamo.
Anche se alcuni sostengono che teofillina può essere uno stimolante respiratorio o può alleviare i muscoli respiratori affranta, questi attributi sono di un beneficio discutibile in acuto COPD, una malattia nella quale la maggior parte dei pazienti ha già un aumento del driver per respirare.
Il trattamento migliore per i muscoli respiratori affaticati è il riposo con ventilazione di supporto.
La teofillina orale può essere proseguita in pazienti che la stanno prendendo prima della loro malattia acuta; in effetti, l'interruzione brusca durante un esacerbazione può essere dannosa (11).
Il livello teofillina deve essere controllato.
Gli agenti mucolitici come l'N - acetilcisteina non si sono stati dimostrati utili.
I broncodilatatori ad azione prolungata (ad esempio, formoterolo) sono stati oggetto di indagini preliminari, ma attualmente non hanno un ruolo definito.
I farmaci che deprimono il sistema respiratorio, quali gli oppiacei e i sedativi/ipnotici, devono essere evitati o minimizzati.
Tuttavia, se i pazienti sono "in fase finale" e l'obiettivo dell assistenza è il conforto, il loro uso è ammissibile e talvolta essenziale
