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25 gennaio 2020

Considerazioni sul paziente asmatico in Ospedale

La non elevata mortalità degli asmatici presenti per le cure di emergenza è in parte attribuibile a un migliore riconoscimento delle caratteristiche degli attacchi potenzialmente fatali in modo da facilitare il trasferimento anticipato in terapia intensiva.  

A volte è abbastanza facile riconoscere un attacco se il paz. é in pericolo di vita.  

Gli indizi ovvi sono un sensorio alterato, un tronco in postura eretta, sudorazione, eloquio telegrafico, cianosi e affaticamento.  

Quando uno di questi segni è presente, la valutazione oggettiva della gravità dell'ostruzione del flusso d'aria non è necessaria prima dell'inizio del trattamento (e, come osservato in precedenza, può effettivamente essere rischiosa).  

Tuttavia, l'assenza di questi segni non esclude un attacco potenzialmente pericoloso per la vita.  
Altri indizi sono una caduta inspiratoria della pressione sanguigna sistolica (polso paradosso) di oltre 15 mm Hg, retrazioni intercostali, scarso movimento dell'aria all'ascoltazione ("torace silenzioso"), un valore PEF o FEV1 inferiore del 25% del valore previsto, PEF sotto 100 L/min e FEV1 sotto 1,0 L.  

Il pneumotorace è una complicazione pericolosa per la vita nel paz. con asma bronchiale; ampie oscillazioni nella pressione pleurica possono causare rapidamente la progressione verso il collasso polmonare ed il pneumotorace iperteso 


Anche se una radiografia toracica dovrebbe essere ottenuta ogni volta che si sospetta il pneumotorace, la radiografia toracica non è immediatamente necessaria per la valutazione di routine di un paziente con un'esacerbazione dell'asma.  

La polmonite batterica raramente causa esacerbazioni, e l'espettorato purulenta talvolta prodotto da pazienti asmatici di solito riflette l'infiammazione delle vie bronchiali causata da infezioni virali o inalazione di allergeni piuttosto che una bronchite batterica o una polmonite.  

Le radiografie toraciche sono quindi riservate alla valutazione dei pazienti con febbre oltre che all'espettorato purulento, di quelli con sibilo localizzato e di quelli in cui si sospetta il pneumotorace.  
Allo stesso modo, la misurazione del numero di globuli bianchi e la colorazione  di Gram dell'espettorato non devono essere eseguiti nella valutazione degli attacchi acuti di asma a meno che non si sospetti una polmonite.

La misurazione dei gas ematici arteriosi è raramente necessaria nella valutazione iniziale.  
I pazienti con attacchi lievi di solito hanno un'ipossia lieve con normale saturazione di ossigeno (PaO2  da 66 a 69 mm Hg), ipocapnia (PaCO2 33-36 mm Hg) e alcalosi respiratoria.  

L'ipossiemia può essere rilevata da una semplice ossimetria percutanea e può essere corretta somministrando ossigeno supplementare.  
Lo scopo pratico della misurazione dei gas sanguigni arteriosi è il rilevamento della ritenzione di anidride carbonica.  
Il movimento respiratorio è invariabilmente aumentato nelle esacerbazioni dell'asma e un valore normale ci PCO2 può indicare 
un'ostruzione del flusso d'aria estremamente grave (FEV1 - 15%–20% del valore previsto) e 
un affaticamento dei muscoli della respirazione.  

Tuttavia, anche i pazienti con ritenzione di anidride carbonica spesso rispondono rapidamente alla terapia, quindi l'obiettivo importante della valutazione iniziale è riconoscere che un attacco è grave e praticare un trattamento efficace.  

Le informazioni ottenute dalla misurazione dei gas ematici arteriosi diventano particolarmente importanti quando un attacco non risponde alla terapia iniziale, in quanto sono utili nella decisione relativa alla necessità di intubazione e ventilazione meccanica.  
In gravi attacchi, i valori dei gas arteriosi possono indicare anche la presenza di acidosi, variabilmente da cause metaboliche e respiratorie (acidosi lattica e ipoventilazione alveolare, rispettivamente); ciò comounque richiede raramente qualsiasi trattamento al di là dell'ossigenazione efficace e del miglioramento dell' ostruzione del flusso d'aria.