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27 settembre 2019

Proteinuria, trattamento

Proteinuria: l'obiettivo da raggiungere é di una proteinuria inferiore a 0,5 g/giorno 
Pressione arteriosa: l'obiettivo da raggiungere, sia per gli adulti diabetici che per gli adulti non diabetici é di 140/90 mm Hg 


Misure generali

Limitare l'assunzione di proteine a 0,8 g/kg/giorno negli adulti con DM oppure senza DM e velocità di filtrazione glomerare (GFR)
Le proteine della soia possono essere renoprotettive. 

Limitare l'assunzione di cloruro di sodio a meno di 2gr. al di
per ottimizzare l'effetto dei farmaci antiproteinurici. L'effetto sulla PA è ulteriormente protettivo.

Limitare l'assunzione di liquidi  con l'obiettivo di una diuresi inferiore a 2 lt./giorno. Volumi di urina maggiori sono associati a un aumento della proteinuria e successivamente a declino del GFR.

Cessare di fumare: il fumo è associato a maggiore proteinuria e a progressione più rapida della malattia renale.

Incoraggiare la postura supina (fino al 50% di riduzione rispetto alla posizione verticale)

Scoraggiare gli sforzi gravi

Incoraggiare la perdita di peso.


I farmaci

ACE- Inibitori: di prima scelta; utilizzare le massime dosi tollerate; utilizzare anchein caso di normotensione
 Bloccanti dei recettori dell'angiotensina (ARB): é dimostrato l'effetto antiproteinurico e renoprotettivo; Gli ARB sono la prima scelta se gli inibitori ACE non sono tollerati. La combinazione di ACE inibitori e l'ARB non deve essere utilizzata. 

 Betabloccanti: antiproteinurici e cardioprotettivi
I bloccanti del canale di calcio (diidropidine): dovrebbero essere evitati a meno che non siano necessari per il controllo della PA; non sono antiproteinurici
Non-diidropiridinici: sono antiproteinurici, possono essere renoprotettivi
Antagonisti dell'aldosterone: antiproteinurico indipendentemente dal controllo della PA
FANS: antiproteinurici, ma anche nefrotossici; dovrebbero essere evitati

Problemi che potrebbero essere necessari per il riferimento allo specialista nefrologo
Considerare l'invio al nefrologo se:
ridotta clearance della creatinina
proteinuria di tipo nefrosico
eziologia poco chiara della proteinuria non nefrosica
diabetici con microalbuminuria


Medicina complementare e alternativa
Corticosteroidi: nessun beneficio provato sulla mortalità o necessità di sostituzione renale negli adulti con sindrome nefrotica, anche se sono raccomandati in alcuni pazienti che non rispondono al trattamento conservativo. Classicamente, i bambini con sindrome nefrosica rispondono meglio degli adulti, specialmente quelli con nefropatia minimal change

Sostituzione estrogeno/progesteronica: può essere renoprotettivo nelle donne in premenopausa, ma deve essere evitato nelle donne in postmenopausa

Terapia antiossidante: può essere antiproteinurica nella nefropatia diabetica.

Bicarbonato di sodio: non antiproteinurico ma può bloccare le lesioni tubulari causate dalla proteinuria; correggere l'acidosi metabolica può diminuire il catabolismo proteico.
Evitare un consumo eccessivo di caffeina
Evitare sovraccarico di ferro
Pentossifillina: previene la progressione della malattia renale con meccanismo poco chiaro
Micofenolato mofetil: antiproteinurico e renoprotettivo nei modelli animali 


Monitoraggio del paziente

Tutti i pazienti con proteinuria persistente devono essere seguiti con controlli della PA seriali, UA e test di funzione renale in ambiente ambulatoriale. Gli intervalli dipendono dall'eziologia sottostante. prognosi f inv

Prognosi
La proteinuria transitoria e ortostatica é una condizioni benigna che non comporta una prognosi infausta. 
Il significato clinico della proteinuria persistente varia notevolmente e dipende dall'eziologia sottostante. 
Nella malattia renale cronica il grado di proteinuria è associato alla progressione della malattia.
Indipendentemente dal GFR, i livelli più elevati di proteinuria probabilmente comportano un aumento del rischio di mortalità, infarto miocardico e progressione verso l'insufficienza renale

Complicanze
Progressione verso l'insufficienza renale cronica e necessità di dialisi/trapianto renale
Ipercolesterolemia
Stato ipercoagulabile