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10 giugno 2018

AMILOIDOSI

L'amiloidosi è una malattia metabolica cronica rara caratterizzata dalla deposizione extracellulare di una proteina fibrosa detta amiloide in una o più sedi del corpo.
La diagnosi è solitamente ritardata, poichè i sintomi e segni di presentazione sono poco caratteristici o imitano altre circostanze più comuni.


Si segnalano i seguenti sottotipi:

Amiloidosi primaria (al) la piú comune

Amiloidosi secondaria (AA)

Amiloidosi ereditaria

Amiloidosi localizzata


L'amiloidosi è costituita da una costellazione di disturbi.
L'amiloidosi primitiva è un disturbo monoclonale delle plasmacellule e la proteina anomala è un'immunoglobulina
L'amiloidosi secondaria si verifica in seguito a infezione, infiammazione o neoplasia

L’amiloide si deposita sotto forma di fibrille insolubili che distruggono progressivamente la struttura e la funzione dei tessuti. La deposizione può essere localizzata o sistemica.
La disfunzione d'organo deriva proprio dall'accumulo e dall'infiltrazione di amiloide nei tessuti, che progressivamente esercita una pressione sui tessuti circostanti e causa atrofia cellulare
Alcune forme di amiloidosi causano la disfunzione delle cellule reticoloendoteliali ed una sintesi anomala delle immunoglobuline.

Gli stati patologici associati possono essere infiammatori, ereditari o neoplastici;

L’amiloidosi primaria non é associata a una malattia cronica
L’amiloidosi secondaria è associata a malattie croniche come la tubercolosi, la sifilide, la malattia di Hodgkin e l'artrite reumatoide e determina vaste distruzioni tissutali.


Incidenza
Otto persone su un milione sviluppano un’amiloidosi e l'età media della diagnosi è di 65 anni.
N.b.L'amiloidosi si verifica in circa il 5% -10% dei pazienti con mieloma multiplo, il secondo più comune tumore maligno delle ossa
La milza, il fegato, i reni e la corteccia surrenale sono gli organi più frequentemente coinvolti.


Eziologia
Le cause precise dell'amiloidosi sono sconosciute, sebbene alcuni esperti sospettino una base immunobiologica della malattia.
La malattia ha cause complesse, sono coinvolti sia fattori immunitari che genetici.
Può essere dovuta a un difetto enzimatico o ad una risposta immunitaria alterata. Alcune forme di amiloidosi sembrano avere una causa genetica.

Un'altra forma di amiloidosi sembra essere correlata alla malattia di Alzheimer.


Considerazioni genetiche
Sebbene non sia una malattia specificamente genetica, diversi geni sono stati associati all'amiloidosi. Questi includono il gene apolipoproteina A1 (ApoA1), il gene della catena alfa del fibrinogeno (FGA) e il gene del lisozima (LYZ).

L'amiloidosi può presentarsi come una caratteristica di alcune malattie ereditarie, come la febbre mediterranea familiare (FMF), che è una malattia autosomica recessiva più comune tra i soggetti di origine mediterranea
Sono stati anche segnalati casi autosomici dominanti.
La FMF causa febbre e dolore alle articolazioni, al torace e all'addome.


L'amiloidosi è maggiormente presente nelle popolazioni adulte.
Anche gli anziani, specialmente quelli con malattia di Alzheimer, sono a rischio.
I pazienti di origine portoghese, giapponese, svedese, greca e italiana sembrano essere più sensibili.

Alcuni studi mostrano che alcuni pazienti, specie gli afroamericani, presentano un rischio più elevato di amiloidosi correlata al cuore che porta alla cardiomiopatia rispetto ad altre popolazioni.

Il rapporto uomo-donna è 2: 1.



Anamnesi
Solitamente vi é una storia di astenia, perdita di peso, sensazione di stordimento, sincopi, difficoltà respiratoria, difficoltà nella deglutizione, diarrea o stipsi, artralgia (segni di amiloide articolare)


Presentazione clinica
I sintomi più comuni di presentazione dell!amiloidosi sono
affaticamento, dispnea, edema, parestesie, e perdita di peso.


Altri sintomi e segni dipendono dalla partecipazione dei vari organi.

I segni ed i sintomi della sindrome nefrosica possono essere presenti con la partecipazione renale.
L'affaticamento e la dispnea possono verificarsi con la partecipazione polmonare.
Il coinvolgimento GI è raro: si presenta con diarrea, nausea, dolore addominale e macroglossia
I pazienti affetti da coinvolgimento cardiaco hanno una cardiomiopatia infiltrativa e presentano una frazione di eiezione conservata (EF) e una disfunzione diastolica.
I pazienti possono presentare problemi emorragici causati da deficit di fattore X o da vasi sanguigni fragili per infiltrazione amiloide,
Il sanguinamento intorno agli occhi (occhi da procione) è un segno caratteristico.
Il coinvolgimento del sistema nervoso si presenta con neuropatia periferica, tendinopatia , debolezza muscolare, intorpidimento, sincope, o vertigini. La neuropatia autonomica associata può anche causare gravi sintomi invalidanti.


Esame fisico
Valuta il coinvolgimento dei reni (ispeziona i piedi del paziente per segni di edema pedale ed il viso del paziente per segni di edema periorbitale.)
Prendi il polso del paziente, notando cambiamenti nel ritmo e nella regolarità.
Annota eventuali cambiamenti nella pressione sanguigna del paziente.
Ausculta il cuore del paziente per la presenza di aritmie, soffi o suoni avventizi.
Ausculta il respiro e osserva per dispnea.
Osserva la lingua del paziente per gonfiore e rigidità e valutare la capacità del paziente di parlare e deglutire.
Ausculta i suoni intestinali, notando l'ipoattività.
Palpa l'addome del paziente, notando qualsiasi ingrandimento del fegato.
Osserva il paziente per i segni di dolore addominale e controlla le feci per la preseza di sangue.
Valuta il colore e il turgore della pelle del paziente, annotando eventuali segni di ittero.
Il malassorbimento si verifica con il coinvolgimento GI, che porta alla malnutrizione.
Osserva la pelle del paziente per la presenza di lesioni che possono indicare carenze di sostanze nutritive o vitaminiche.
Palpa le regioni ascellari, inguinali e anali per la presenza di placche o papule
Ispeziona le aree del collo e delle mucose del paziente, gli orecchi o la lingua, per eventuali lesioni.
Osserva gli occhi del paziente, annotando eventuali ecchimosi periorbitali

La visita neurologica puó rivelare una ridotta sensazione di dolore e di forza muscolare nelle estremità.


Considerazioni psicosociali
Poiché il paziente con amiloidosi può essere asintomatico, la repentinità della rivelazione della malattia può essere traumatica.
I pazienti con lesioni facciali possono essere sconvolti dal cambiamento del loro aspetto.


Diagnosi differenziale

Coinvolgimento renale (necrosi indotta da tossine o da droghe, glomerulonefrite, trombosi della vena renale)


Malattia polmonare interstiziale (sarcoidosi, malattia del tessuto connettivo, fattori causali infettivi)


Cardiomiopatia restrittiva (fibrosi endomiocardica, miocardite virale)


Tunnel carpale (artrite reumatoide, ipotiroidismo, uso eccessivo della funzione)


Neuropatia periferica (abuso di alcool, deficienze vitaminiche, diabete mellito)


Esami ematici e diagnosi
Elettroforesi della proteina del siero
Elettroforesi della proteine urinarie
Immunoelettroforesi della proteine sieriche ed urinarie
Biopsia, con prelievo solitamente dalla mucosa rettale o dal grasso addominale, con le tecniche di colorazione del rosso Congo identifica la presenza di amiloide


Prognosi e cause di morte
Per un paziente con amiloidosi generalizzata, il tasso medio di sopravvivenza è da 1 a 4 anni.
Alcuni pazienti sopravvivono più a lungo, ma l'amiloidosi può causare danni permanenti o potenzialmente letali agli organi.

Le principali cause di morte sono l'insufficienza renale ed il coinvolgimento cardiaco

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