Sono proliferazioni maligne delle cellule linfoidi (solitamente cellule B) frequentemente associate ad infezioni da HIV
Possibili fattori predisponenti al LNH
Virus: Epstein-BarrRadiazioni
Stati di immunodeficenza: post-trapianto, da HIV, da LES
Anomalie cromosomiche
Caratteristiche e manifestazioni cliniche
Rara l'insorgenza prima dei 40 anni
Rari il calo ponderale e le sudorazioni notturne profuse
Meno rara la febbre
In molti casi la malattia e' in stadio avanzato alla presentazione: comportamento ad origine multicentrica
Rara la malattia localizzata che e' molto piu' comune nei paz. con tipi istologici sfavorevoli
La diffusione e' ematogena ed imprevedibile
Alcuni pazienti asintomatici (2/3 circa) possono presentarsi alla tua osservazione per linfoadenomegalia indolente a livello cervicale, ascellare, epitrocleare (non presente nell'Hodgkin), inguinale, usualmente simmetrica.
Abbastanza comune (20-35% dei casi) la localizzazione extralinfonodale ed in particolare addominale e midollare
Puo' essere evidenziabile massa mediastinica versamento pleurico e ascite in fase avanzata o massa addominale
Organi coinvolti sono: midollo fegato milza. Ma qualsiasi organo può essere coinvolto!
Localizzazione gastrica: dolori epigastrici che possono simulare una malattia ulcerosa, emorragia con ematemesi
Localizzazione epatica: ittero
Localizzazioni pleuriche (secondarie a coinvolgimento parenchimale polmonare) o localizzazioni nodali mediastiniche (massa mediastinica):tosse persistente, dolori toracici o ostruzione della cava superiore e relativa sindrome (vedi)
Localizzazioni che coinvolgono strutture linfo-ghiandolari profonde:sintomi da stasi venosa o linfatica
Localizzazione midollare: anemia, pancitopenia
Classificazione
La classificazione REAL si avvale di istologia, immunofenotipo di superficie e markers genetici per identificare le cellule maligne e fare una diagnosi specifica (oltre 20 tipi di linfomi)
La precedente classificazione invece, più semplice da memorizzare, si avvale di una suddivisione in:
Linfomi ad alto grado di malignità
Linfomi a grado intermedio di malignità
Linfomi a basso grado di malignità
1)Linfomi con sottotipi istologici ad alto grado di malignita' (di cui il piu' comune e il linfoma diffuso a grandi cellule)
Linfoma a grandi cellule (sopravvivenza media 2 anni) rappresenta il 30% di tutti i linfomi Linfoma linfoblastico (età media del paz. di solito più giovane)
Linfoma di Burkitt
Colpiscono qualsiasi gruppo di età, presentano un rapido accrescimento e producono rapidamente sintomi, sono fatali se non trattati, ma potenzialmente curabili con la chemioterapia; le piu' comuni sedi di coinvolgimento extranodale sono il tratto gastrointestinale (la sede extranodale di più frequente interessamento), il midollo osseo (interessato nel 40% dei paz. all'esordio), il fegato, la milza, il nasofaringe, i polmoni, la cute
2)Linfomi con sottotipi istologici a grado intermedio di malignità (presentano una sopravvivenza media di circa 2 anni)
Tipo diffuso
3)Linfomi con sottotipi istologici a basso grado di malignita'(di cui il piu' comune e' il linfoma a piccole cellule)
A piccoli linfociti
Tipo follicolare (sopravvivenza media 8 anni)
Prediligono l'età media e gli anzianiPresentano accrescimento piu' lento, possono essere asintomatici per mesi prima dell'esordio (decorso indolente), ma non sono curabili con la terapia convenzionale perché si presentano allo stadio III e IV
La radioterapia può seguire la chemioterapia nei paz. allo stadio I o II, o può essere usata a scopo palliativo nei paz. che non rispondono alla chemioterapia
La sopravvivenza media delle forme indolenti é di 6-8 anni
Esami di laboratorio
All'inizio possono esserci solo lieve anemia, aumento della VES
Il sangue periferico è normale ma un certo numero di linfomi può presentarsi in fase leucemica. La conta dei gl. bianchi puo' raggiungere i 100000/ml
Vi e' aumento dell' LDH (>250 U/dl) che e' un buon indicatore dell'entita' e attivita' del linfoma
Possono essere aumentate anche aptoglobina ed NSE sieriche, come anche la calcemia
Non é presente ipergammaglobulinemia perché le cellule B in sovrannumero sono in uno stato di quiescenza a differenza del mieloma
Diagnosi
La biopsia linfonodale di un linfonodo aumentato di volume é essenziale ed é richiesta per la diagnosi definitiva!
N.B. Spesso un linfonodo superiore ad 1 cm. persistente puo' far fare la diagnosi una volta asportato e sottoposto ad esame istologico
90% a cellule B
10% a cellule T
Biopsia midollare per evidenziare una localizzazione a livello del midollo osseo
TAC total body: può far fare diagnosi (linfonodi lombo-aortici!), o nelle forme extranodali massa pseudotumorale linfomatosa del tratto gastroenterico, del polmone, del SNC, del testicolo)
Una laparotomia diagnostica e' raramente necessaria
Diagnosi differenziale
M. di Hodgkin
Mononucleosi infettiva
Malattia da graffio di gatto
Sarcoidosi
Reazione da farmaci
HIV
Carcinoma metastatico
Caratteristiche differenziali tra m. di H. e linfoma non H.
Il m. di H.:
1)colpisce piu' frequentemente i giovani
2)causa piu' frequentemente febbre
3)determina piu' facimente linfoadenopatia localizzata
4)coinvolge meno frequentemente tonsille, cute e tratto gastrointestinale
Trattamento
A)Stadiazione con:
1) Rx torace
2) TAC torace, addome, pelvi
3) Biopsia osteomidollare
4) Puntura lombare in casi selezionati
Molti pazienti sono comunque già al III o IV stadio al momento della diagnosi
Il trattamento dipende soprattutto:
dal grado della malattia, ma anche dallo stadio
dallo stato fisico ed età del paziente
Curabilita' inferiore al 25%
La radioterapia può ottenere un buon controllo nella malattia localizzata
1)Trattamento chemioterapico immediato e aggressivo per i linfomi ad alto grado di malignita' (perché possono essere rapidamente fatali)
La chemioterapia combinata si avvale di diversi schemi a seconda della classificazione istologica:
CHOP (adriamicina, ciclofosfamide, vincrstina e prednisone) a cicli mensili per 6 mesi, che attiva un 60-70% di risposte e guarisce il 40% dei casi, associato alla fludarabina (Fludara).
Il rituximab (anticorpo monoclonale diretto contro l’antigene CD20 della superficie delle cellule B) si è dimostrato molto efficace sia in monoterapia che in associazione.
Il trattamento con chemioterapia ad alte dosi ed il trapianto di midollo autologo (cioé cellule progenitrici stimolate dal midollo con fattori di crescita, dopo la chemioterapia, e raccolte dal sangue periferico, mediante citoaferesi, del paziente stesso) aumenta la sopravvivenza generale e i periodi liberi da malattia nei paz con L nonH sensibili alla chemioterapia e in recidiva
2)Osservazione per quelli a basso grado di malignità nei pazienti asintomatici (che possono presentare talvolta remissioni spontanee) e radioterapia locale in caso di adenopatia ostruttiva sintomatica
Chemioterapia con un singolo agente come clorambucil o ciclofosfamide in associazione a corticosteroidi
Fludarabina, rituximab (se positività di CD20)
Ibritumomab o I131 tositumomab nelle recidive o nei casi refrattari
3)I linfomi a grado intermedio di malignità, che di solito non coinvolgono il midollo osseo, devono essere trattati con la chemioterapia e rispondono in oltre l’80% dei casi
Prognosi
La sopravvivenza e' inferiore nel paziente sintomatico o anziano
La sopravvivenza media della forma follicolare é di 8 anni
Nella forma diffusa la sopravvivenza é di 2 anni
Fattori prognostici sfavorevoli sono:
Tipo istologico aggressivo
Stadio avanzato
Presenza di sintomi B (febbre superiore a 38°, sudorazione notturna, perdita di peso superiore al 10%)
Eta' avanzata
Massa voluminosasuperiore a 10 cm.
Elevato livello di LDH !
Sesso maschile
Complicanze
Infezioni
Anemia emolitica autoimmune
Perforazione gastrointestinale
Ittero ostruttivo
Possibili fattori predisponenti al LNH
Virus: Epstein-BarrRadiazioni
Stati di immunodeficenza: post-trapianto, da HIV, da LES
Anomalie cromosomiche
Caratteristiche e manifestazioni cliniche
Rara l'insorgenza prima dei 40 anni
Rari il calo ponderale e le sudorazioni notturne profuse
Meno rara la febbre
In molti casi la malattia e' in stadio avanzato alla presentazione: comportamento ad origine multicentrica
Rara la malattia localizzata che e' molto piu' comune nei paz. con tipi istologici sfavorevoli
La diffusione e' ematogena ed imprevedibile
Alcuni pazienti asintomatici (2/3 circa) possono presentarsi alla tua osservazione per linfoadenomegalia indolente a livello cervicale, ascellare, epitrocleare (non presente nell'Hodgkin), inguinale, usualmente simmetrica.
Abbastanza comune (20-35% dei casi) la localizzazione extralinfonodale ed in particolare addominale e midollare
Puo' essere evidenziabile massa mediastinica versamento pleurico e ascite in fase avanzata o massa addominale
Organi coinvolti sono: midollo fegato milza. Ma qualsiasi organo può essere coinvolto!
Localizzazione gastrica: dolori epigastrici che possono simulare una malattia ulcerosa, emorragia con ematemesi
Localizzazione epatica: ittero
Localizzazioni pleuriche (secondarie a coinvolgimento parenchimale polmonare) o localizzazioni nodali mediastiniche (massa mediastinica):tosse persistente, dolori toracici o ostruzione della cava superiore e relativa sindrome (vedi)
Localizzazioni che coinvolgono strutture linfo-ghiandolari profonde:sintomi da stasi venosa o linfatica
Localizzazione midollare: anemia, pancitopenia
Classificazione
La classificazione REAL si avvale di istologia, immunofenotipo di superficie e markers genetici per identificare le cellule maligne e fare una diagnosi specifica (oltre 20 tipi di linfomi)
La precedente classificazione invece, più semplice da memorizzare, si avvale di una suddivisione in:
Linfomi ad alto grado di malignità
Linfomi a grado intermedio di malignità
Linfomi a basso grado di malignità
1)Linfomi con sottotipi istologici ad alto grado di malignita' (di cui il piu' comune e il linfoma diffuso a grandi cellule)
Linfoma a grandi cellule (sopravvivenza media 2 anni) rappresenta il 30% di tutti i linfomi Linfoma linfoblastico (età media del paz. di solito più giovane)
Linfoma di Burkitt
Colpiscono qualsiasi gruppo di età, presentano un rapido accrescimento e producono rapidamente sintomi, sono fatali se non trattati, ma potenzialmente curabili con la chemioterapia; le piu' comuni sedi di coinvolgimento extranodale sono il tratto gastrointestinale (la sede extranodale di più frequente interessamento), il midollo osseo (interessato nel 40% dei paz. all'esordio), il fegato, la milza, il nasofaringe, i polmoni, la cute
2)Linfomi con sottotipi istologici a grado intermedio di malignità (presentano una sopravvivenza media di circa 2 anni)
Tipo diffuso
3)Linfomi con sottotipi istologici a basso grado di malignita'(di cui il piu' comune e' il linfoma a piccole cellule)
A piccoli linfociti
Tipo follicolare (sopravvivenza media 8 anni)
Prediligono l'età media e gli anzianiPresentano accrescimento piu' lento, possono essere asintomatici per mesi prima dell'esordio (decorso indolente), ma non sono curabili con la terapia convenzionale perché si presentano allo stadio III e IV
La radioterapia può seguire la chemioterapia nei paz. allo stadio I o II, o può essere usata a scopo palliativo nei paz. che non rispondono alla chemioterapia
La sopravvivenza media delle forme indolenti é di 6-8 anni
Esami di laboratorio
All'inizio possono esserci solo lieve anemia, aumento della VES
Il sangue periferico è normale ma un certo numero di linfomi può presentarsi in fase leucemica. La conta dei gl. bianchi puo' raggiungere i 100000/ml
Vi e' aumento dell' LDH (>250 U/dl) che e' un buon indicatore dell'entita' e attivita' del linfoma
Possono essere aumentate anche aptoglobina ed NSE sieriche, come anche la calcemia
Non é presente ipergammaglobulinemia perché le cellule B in sovrannumero sono in uno stato di quiescenza a differenza del mieloma
Diagnosi
La biopsia linfonodale di un linfonodo aumentato di volume é essenziale ed é richiesta per la diagnosi definitiva!
N.B. Spesso un linfonodo superiore ad 1 cm. persistente puo' far fare la diagnosi una volta asportato e sottoposto ad esame istologico
90% a cellule B
10% a cellule T
Biopsia midollare per evidenziare una localizzazione a livello del midollo osseo
TAC total body: può far fare diagnosi (linfonodi lombo-aortici!), o nelle forme extranodali massa pseudotumorale linfomatosa del tratto gastroenterico, del polmone, del SNC, del testicolo)
Una laparotomia diagnostica e' raramente necessaria
Diagnosi differenziale
M. di Hodgkin
Mononucleosi infettiva
Malattia da graffio di gatto
Sarcoidosi
Reazione da farmaci
HIV
Carcinoma metastatico
Caratteristiche differenziali tra m. di H. e linfoma non H.
Il m. di H.:
1)colpisce piu' frequentemente i giovani
2)causa piu' frequentemente febbre
3)determina piu' facimente linfoadenopatia localizzata
4)coinvolge meno frequentemente tonsille, cute e tratto gastrointestinale
Trattamento
A)Stadiazione con:
1) Rx torace
2) TAC torace, addome, pelvi
3) Biopsia osteomidollare
4) Puntura lombare in casi selezionati
Molti pazienti sono comunque già al III o IV stadio al momento della diagnosi
Il trattamento dipende soprattutto:
dal grado della malattia, ma anche dallo stadio
dallo stato fisico ed età del paziente
Curabilita' inferiore al 25%
La radioterapia può ottenere un buon controllo nella malattia localizzata
1)Trattamento chemioterapico immediato e aggressivo per i linfomi ad alto grado di malignita' (perché possono essere rapidamente fatali)
La chemioterapia combinata si avvale di diversi schemi a seconda della classificazione istologica:
CHOP (adriamicina, ciclofosfamide, vincrstina e prednisone) a cicli mensili per 6 mesi, che attiva un 60-70% di risposte e guarisce il 40% dei casi, associato alla fludarabina (Fludara).
Il rituximab (anticorpo monoclonale diretto contro l’antigene CD20 della superficie delle cellule B) si è dimostrato molto efficace sia in monoterapia che in associazione.
Il trattamento con chemioterapia ad alte dosi ed il trapianto di midollo autologo (cioé cellule progenitrici stimolate dal midollo con fattori di crescita, dopo la chemioterapia, e raccolte dal sangue periferico, mediante citoaferesi, del paziente stesso) aumenta la sopravvivenza generale e i periodi liberi da malattia nei paz con L nonH sensibili alla chemioterapia e in recidiva
2)Osservazione per quelli a basso grado di malignità nei pazienti asintomatici (che possono presentare talvolta remissioni spontanee) e radioterapia locale in caso di adenopatia ostruttiva sintomatica
Chemioterapia con un singolo agente come clorambucil o ciclofosfamide in associazione a corticosteroidi
Fludarabina, rituximab (se positività di CD20)
Ibritumomab o I131 tositumomab nelle recidive o nei casi refrattari
3)I linfomi a grado intermedio di malignità, che di solito non coinvolgono il midollo osseo, devono essere trattati con la chemioterapia e rispondono in oltre l’80% dei casi
Prognosi
La sopravvivenza e' inferiore nel paziente sintomatico o anziano
La sopravvivenza media della forma follicolare é di 8 anni
Nella forma diffusa la sopravvivenza é di 2 anni
Fattori prognostici sfavorevoli sono:
Tipo istologico aggressivo
Stadio avanzato
Presenza di sintomi B (febbre superiore a 38°, sudorazione notturna, perdita di peso superiore al 10%)
Eta' avanzata
Massa voluminosasuperiore a 10 cm.
Elevato livello di LDH !
Sesso maschile
Complicanze
Infezioni
Anemia emolitica autoimmune
Perforazione gastrointestinale
Ittero ostruttivo
