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21 gennaio 2008

PERICARDITE ACUTA

E' un'infiammazione acuta del pericardio


Cause
1)Virale, molto comunemente secondaria a infezione da Coxsackie del gruppo B, da echovirus del tipo 8
2)In seguito ad IMA
3)Tubercolare
4)Reumatica
5)Neoplastica (cr. bronchiale, cr. mammario, linfoma, leucemie)
6)Connettivitica (artrite reumatoide,LES),
7)Uremica
8)Idiopatica
9)Da ipotiroidismo
10)Da terapia radiante
11)Da aneurisma dissecante


Quadro clinico
1)Dispnea intensa solo se il versamento si forma rapidamente
2)Dolore retrosternale simile a quello di un'angina/IMA, ma con carattere pungente, che spesso si accentua con la deglutizione, si irradia al collo o alla spalla sinistra, spesso è aggravato dall’inspirazione, dalla tosse, dai movimenti di torsione del tronco o dalla posizione sdraiata, è alleviato dalla posizone seduta con il tronco flesso in avanti (posizione di preghiera maomettana); la durata è di ore o giorni a differenza del dolore anginoso che dura da 1 a 15 minuti e in caso di angina instabile da 30 min. a ore; non è in relazione con lo sforzo

All'ascoltazione cardiaca:
sfregamenti che possono essere transitori
toni cardiaci deboli


Esami strumentali
Rx torace
Ricorda che in condizioni normali il liquido tra il pericardio ed il cuore é di 10-20 ml.
Se versamento > 250ml profilo cardiaco con configurazione a bottiglia d'acqua; l'Rx torace è utile anche perchè può evidenziare patologie concomitanti come polmonite o neoplasia.

ECG
1)nella fase iniziale sopraslivellamento di ST (a sella) in tutte le derivazioni eccetto che in aVR e V1, dovuto all’infiammazione subepicardica,
2)successivamente (dopo circa una settimana) inversione di tutte le onde T
3)nei versamenti cospicui: bassi voltaggi di QRS
Diagnosi ecgrafica differenziale tra
Pericardite: sopraslivellamento dell'ST con concavita' verso l'alto in tutte le derivazioni tranne aVR e V1 per diversi gg. Le onde T si invertono quando l'ST ritorna all'isoelettrica
IMA: sopraslivellamento dell'ST con convessita' verso l'alto solo nelle derivazioni dell'area infartuata, onde T invertite dopo poche ore, seguono di solito onde Q
Per la diagnosi di tamponamento cardiaco ha valore patognomonico l’alternanza elettrica simultanea

Ecocardiogramma

E' il miglior esame per supportare la diagnosi: mostra un reperto di cuore circondato da una banda anecogena ma può anche essere normale nella pericardite infiammatoria


Esami di laboratorio
Tests cutanei per la TBC
Proteinuria (sindrome nefrosica)
Creatinina e azotemia (uremia)
Tests di funzionalita' tiroidea (ipotiroidismo)
ANA (LES)


Diagnosi
Negli anziani e immunodepressi esegui emocolture per escludere una possibile endocardite
Nei giovani conferma una ev.le febbre reumatica con TAS, un'infezione da Micoplasma pneumoniae con agglutinine fredde, una mononucleosi con anticorpi eterofili
Sospetta un IMA in caso di presenza di fattori di rischio e cardiopatia ischemica
Una pericardite tubercolare e' di solito costrittiva, ha un inizio lento e segni di malattia tubercolare
Una pericardite neoplastica è più comunemente causata da un cr. broncogeno, un cr. mammario o un linfoma


Diagnosi differenziale
Infarto del miocardio (dolore più sordo, non pungente, che si irradia al collo ed alle braccia, non ai mm. trapezi)
Embolia polmonare
Tamponamento cardiaco


Trattamento
Trattamento della causa sottostante
ASA 500 mg. quattro volte al di oppure ibuprofene + profilassi gastrointestinale con inibitore della pompa protonica
La colchicina 1 mg/die con o senza aspirina o FANS si è dimostrata utile, ben tollerata e profilattica per le recidive
Evita gli anticoagulanti nel sospetto di pericardite per il rischio di emorragia
Evita gli steroidi eccetto che in caso di collagenopatie

Ma in caso di dolore grave o in caso di scarsa risposta agli antinfiammatori, prednisone 40-60 mg./die riducendo le dosi in un periodo di 2- 4 settimane.
Le pericarditi virali di solito sono autolimitantesi e richiedono riposo a letto e antinfiammatori finchè dolore e febbre non si sono risolti


Trattamento in base ai tipi di pericardite

Pericardite virale
Cause: virus coxackie, echovirus, influenza, Epstein-Barr, varicella, epatite
Gli uomini usualmente sotto i 50 sono più frequentemente affetti
La pericardite spesso fa seguito ad infezioni delle prime vie aeree
Gli enzimi cardiaci possono essere lievemente aumentati
All'inizio una diagnosi differenziale può essere fatta con un IMA
Trattamento: è generalmente sintomatico con aspirina o indometacina. I cortisonici possono essere utili nei casi poco responsivi.
Prognosi: generalmente i sintomi regrediscono dopo alcuni giorni o settimane

Pericardite tubercolare
Di solito sono presenti febbre, sudorazione notturna, astenia da diversi giorni o mesi; si avvale di antitubercolari e steroidi

Pericardite post-infartuale
La terapia si avvale di aspirina

Pericardite nefrogenica
Intensificazione della della dialisi


Complicanze
la più importante complicanza precoce è il tamponamento cardiaco.


Prognosi delle pericarditi
Virali: autolimitantesi
Tubercolari: può progredire verso un tamponamento nonostante la terapiaNeoplastiche: rispondono in certi casi alla chemioterapia, ma indicano malattia avanzata