1)Diabete mellito: valori glicemici superiori o uguali a 126 mg./dl in almeno 2 prelievi a digiuno oppure
Riscontro casuale di glicemia > 200 e sintomi e segni di diabete
oppure
Glicemia > o = a 200 mg/dl dopo 2 h dal carico orale di 75 g di glucosio
Si parla invece di
2)Alterata glicemia a digiuno se la glicemia a digiuno é tra 110 e 125 mg
3)Intolleranza glucidica se la glicemia oscilla tra 140 e 200 mg dopo un carico orale di 75 g. di glucosio
Ricorda che l'insulina e' un ormone sintetizzato dalle cellule beta del pancreas sotto forma di proinsulina inattiva costituita da catene connesse dal peptide C che distaccandosi danno origine ad insulina attiva.
In condizioni normali la secrezione pancreatica è di 0,6-1 u./h. di insulina
Ricerca il diabete misconosciuto nelle seguenti condizioni:
nelle donne che hanno partorito bambini macrosomici
nei paz. in trattamento cronico con steroidi
nelle paz. che assumono contraccettivi
nei paz. in trattamento con diuretici tiazidici
Classificazione eziologica del diabete
1)Tipo 1 (5% dei casi)
Vi e' carenza assoluta di insulina per distruzione delle beta-cellule
La distruzione é immunomediata in più del 90% ed idiopatica nel restante numero dei casi
Inizio di solito alla pubertà ma può esordire a qualsiasi età, un altro picco è riscontrabile nell'adulto (specie quando l'iperglicemia si verifica per la prima volta nel non obeso o anziano)
E’ poco comune l’anamnesi familiare di diabete!
Peso normale o basso (costituzione astenica) ma la presenza di obesità non é incompatibile con la diagnosi
Tasso ematico di insulina ridotto
Chetonuria presente
Chetoacidosi comune
Non vi è storia familiare di diabete
C peptide (vedi) ridotto o assente
Cellule beta ridotte a meno del 10%
Causa: meccanismo autoimmune con produzione di anticorpi anticellule insulari che determinano insulite e distruzione delle cellule beta
2)Tipo 2 (95% dei casi)
E' associato ad insulinoresistenza (cellule beta funzionanti, ma resistenza all'insulina da parte dei tessuti periferici), vi può essere ridotta produzione d'insulina a fronte di elevate concentrazioni ematiche di glucosio oppure ad iperinsulinismo (l'iperinsulinemia aumenta la sensazione di fame, quindi conduce all'obesità e favorisce l'arteriosclerosi); vi e' ridotta captazione di glucosio da parte delle cellule ed anche un aumento della dismissione epatica di glucosio
Esordio generalmente dopo i 40 anni in paz. frequentemente asintomatici
Vi può essere comunque poliuria e polidipsia
Frequentemente sono presenti infezioni cutanee e prurito vaginale da Candida Albicans
Costituzione fisica obesa frequentemente associata (ma il 10-20% dei pazienti sono magri)
Tassi ematici di insulina normali o aumentati per lo meno inizialmente
Chetonuria assente
Rara la chetoacidosi
Non c'è pericolo di vita senza insulina (per la mantenuta capacita' di secernere insulina endogena)
Spesso il trattamento insulinico o con antidiabetici orali puo' essere interrotto se il paziente e' ospedalizzato e non si alimenta
Il C peptide e' presente
Ipertensione, obesita', iperlipemia, aterosclerosi, malattia coronarica e ictus sono spesso associati costituendo la cosiddetta sindrome metabolica detta anche sindrome X (vedi)
Vi e' anamnesi familiare di diabete tipo 2
NB.Il diabete tipo 2 contribuisce al 25% di tutti gli IMA
Le suddette caratteristiche distintive non vanno considerate universalmente poichè:
1)Alcuni giovani possono presentare una forma rara di diabete di tipo 2 (la quale ha una maggiore penetranza familiare rispetto al diabete di tipo 2 propriamente detto), detta MODY ovvero Maturity Onset Diabete of the Young: trattasi di giovani intorno ai 25 a. e meno, non obesi che si presentano con iperglicemia senza chetosi ma con una tipica anamnesi familiare (di diabete ad esordio giovanile); tale forma é causata da diversi distinti difetti genetici della funzionalità delle beta-cellule che determinano ridotto rilascio di insulina; risponde al trattamento con antidabetici orali
2)Altri pazienti di mezza età ed anche anziani, invece, possono presentarsi tipicamente con un diabete autoimmune tipo 1, sviluppare una chetoacidosi diabetica e avere necessità di insulina, essere quindi insulinodipendenti.
3)Altri pazienti in apparenza di tipo 2 sono affetti invece dalla cosiddetta forma lentamente progressiva dell'adulto (LADA ovvero latent autoimmune diabetes in adults) che é una forma autoimmune latente ove cioè vi è evidenza di attività autoimmune verso le cellule beta e trattasi di variante del tipo 1 che evolve in modo lentamente progressivo
3)Diabete mellito secondario
A processi distruttivi del pancreas:
-pancreatiti croniche
-carcinoma
-emocromatosi
-pancreasectomia
Ad eccesso di ormoni controregolatori:
-acromegalia (GH)
-s. di Cushing (cortisone)
-feocromocitoma (catecolamine)
-tumori delle cellule alfa delle insule pancreatiche (glucagone)
-somministrazione di cortisonici
-somministrazione di contraccettivi orali
Quadro clinico del diabete mellito
Poliuria dovuta all’effetto osmotico del glucosio
Polidipsia
Polifagia
Calo ponderale e chetoacidosi con coma nel diabete di tipo 1
Infezioni ricorrenti
Disturbi del visus
Coma iperosmolare nel diabete di tipo 2
Ricordi a che valori di glicemia si manifesta glicosuria in assenza di alterazioni renali?
Si ha glicosuria quando la glicemia è >160-170 mg.%
Trattamento del diabete
In base all'eziologia il tipo di trattamento dovrebbe essere determinato dalla concentrazione di insulina nel plasma.
Nella pratica clinica l'età e il peso del paziente al momento della diagnosi sono strettamente correlate all'insulina plasmatica ed indicano il tipo di trattamento richiesto
La diagnosi del tipo di diabete viene spesso suggerita dalla storia naturale o dalla risposta alle differenti terapie
Obiettivo da raggiungere é un'emoglobina glicata < 7%
Target terapeutici nel diabete
Glicemia a digiuno 100-130 mg/dl
Glicemia postprandiale inferiore a 180 mg/dl
HbA1c inferiore a 7
LDL inferiore a 100 mg/dl
Trigliceridi inferiori a 150 mg/dl
HDL superiore a 40 mg/dl
PA inferiore a 130-80 mm Hg
Abolizione del fumo
Terapia antiaggregante
Trattamento del diabete di tipo 1
Ricorda che vi é assenza di insulina endogena residua e l'insulina é sempre indicata nel paz. che ha presentato chetoacidosi
Esempi di somministrazione
1) due somministrazioni giornaliere per es. con 10 U di regolare e 15 di ritardo a colazione e 5 U di regolare e 5 U di ritardo a cena
2) Per evitare una ipoglicemia notturna che si può verificare con il precedente regime si può omettere la dose di insulina intermedia della cena ed aggiungere una parte di essa al momento di andare a letto.
Così facendo si praticheranno somministrazioni multiple giornaliere di insulina pronta ai pasti e di insulina ritardo associata alla pronta della cena oppure come quarta somministrazione a tarda sera
3)Somministrazioni di 3 dosi di insulina lispro prima dei tre pasti e di una dose di glargine o detemir prima di andare a letto
Trattamento del diabete mellito di tipo 2
In definitiva come ti comporti dinanzi ad un paziente diabetico di tipo 2 di cui hai da poco fatto la diagnosi?
A)Dieta ed esercizio fisico se la glicemia e' compresa tra 130 e 230 mg./dl
Nei paz. piu' anziani la dieta dovrebbe essere spesso l'unico provvedimento
Dovrebbero essere prediletti i cibi che contengono carboidrati complessi quali pasta, patate, legumi
Andrebbe cosi' distribuita:
Carboidrati 60%
Proteine 10%
Grassi 30%
Esercizio fisico con attivita' di tipo prevalentemente aerobico come camminare piu' o meno velocemente
B)Se nonostante la dieta la glicemia e' intorno a valori di 150 mg/dl o il diabete e' di recente insorgenza ed il paziente e' obeso
puoi usare un inibitore delle glicosidasi intestinali come l'acarbosio
Se invece il paz non e' obeso puoi ricorrere alle solfaniluree o alla repaglinide
C)Se la glicemia supera i 150 mg/dl o e' di lunga durata
ed il paz. e' obeso
puoi usare la metformina
se non e' obeso
solfanilurea o meglitinidi (repaglinide) + metformina o glitazoni e /o insulina
D)Dieta e farmacoterapia se la glicemia e' > 230 mg./dl
Nei casi dubbi in cui non è facile decidere se il paz. è o no insulinodipendente è preferibile usare insulina a breve durata d'azione (specie se il paz. é magro).
Se poi in seguito si decide che tale paziente cosiddetto "insulinotrattato" e' invece un diabetico di tipo 2, si potra' ridurre lentamente l'insulina e aggiungere un antidiabetico orale badando in caso di iperglicemia a misurare anche i chetoni urinari
I farmaci antidiabetici orali
L'acarbosio (Glucobay cpr. 100 mg. ) (vedi)e' un oligosaccaride che agisce inibendo le alfaglucosidasi intestinali enzimi che riducono gli zuccheri complessi e quindi, limitando l'assorbimento gastrointestinale di glucosio può essere molto efficace nel ridurre l'iperglicemia postprandiale e la risposta insulinica specie nei pazienti iperinsulinemici. Il dosaggio iniziale è di 25 mg. per os prima di ciascun pasto per aumentare gradualmente fino a 75-100 mg. prima di ogni pasto. Puo' essere utilizzato nel diabete tipo 2 nei pazienti con marcata iperglicemia postprandiale come farmaco di primo impiego o in associazione ad altri antidiabetici orali o con insulina ad azione intermedia. E' controindicato:-nelle enteropatie croniche-nell'insufficienza renale cronica
Le biguanidi
La metformina (Glucophage cpr. 500 e Glucophage Forte 850 mg.) è una biguanide (detta sensibilizzante all’insulina) che non agisce sulle cellule beta del pancreas e quindi sulla secrezione di insulina, bensi': riducendo l'assorbimento di glucosio attraverso l'intestino e riducendo la produzione epatica di glucosio (cioe' la gluconeogenesi epatica); ha proprietà anoressizzanti (probabilmente legate alla lieve sensazione di nausea che essa provoca) ed è quindi un farmaco di prima linea nei pazienti obesi; poichè non determina ipoglicemia se usata in monoterapia (infatti non aumenta la secrezione di insulina), è da preferire in molti pazienti; d'altronde, perchè essa possa avere azione ipoglicemizzante deve essere necessaria la presenza di una certa quantità d'insulina endogena. Trigliceridi e colesterolo si riducono durante la terapia con metformina, cosi' come l'aggregazione piastrinica e la PA. Sembra utile inoltre anche nei disturbi trofici dovuti all'arteriopatia diabetica. Puoi iniziare a somministrarla ad un dosaggio di 500 mg. al di per 1 settimana e poi 500 mg. x 2 volte al di ed ulteriori aumenti di 500 mg. ogni settimana fino ad un dosaggio massimo di 2,5 g. al di). E' preferibile l'assunzione con i pasti o alla fine di questi, per ridurre gli ev.li disturbi gastrointestinali. Non e' metabolizzata e viene escreta immodificata dai reni.
E' controindicata nei pazienti con:
-insufficienza renale (creatinina>1,5 mg./dl.)
-insufficienza epatica severa
-gravidanza
-diabete di tipo 1
Le solfaniluree (sono stimolanti la secrezione insulinica)agiscono:
1)stimolando il pancreas a secernere più insulina (meccanismo d'azione: inibiscono la fuoriuscita di K dalle cellule beta e quindi aumentano l'ingresso di ioni Ca, il che attiva gli enzimi che causano rilascio di insulina); naturalmente la somministrazione andra' fatta alle più basse dosi efficaci, aumentando gradualmente (ogni 1 o 2 settimane) i dosaggi, se richiesto, fino ad ottenere valori di glicemia soddisfacenti; la solfanilurea agisce meglio quando somministrata prima dei pasti, proprio perchè aumenta l'immissione postprandiale di insulina dal pancreas; per funzionare quindi ha bisogno pur sempre di una residua capacita' secretiva delle cellule beta. Tra gli effetti collaterali della solfanilurea ricordiamo l'incremento ponderale che aumenterà l’insulinoresistenza che a sua volta determinerà inefficacia del farmaco stesso e l'ipoglicemia; perciò il paz. obeso andrà sempre trattato in prima istanza con dieta ed ev.te metformina.
Alla classe delle solfaniluree appartengono:
a)la glibenclamide (Euglucon cpr. 2,5 e 5 mg.) che viene somministrata una o due volte al giorno ad un dosaggio da 2,5 a 15 mg./die e presenta una lunga durata d'azione (16-24 h.) per cui deve essere evitata nei paz. con insufficienza renale e negli anziani, in cui è preferibile l'uso di solfaniluree a più breve durata d'azione, per evitare l'ipoglicemia che può essere prolungata e fatale
b)le solfaniluree di seconda generazione come la glipizide (Minidiab cpr 5 mg), la gliclazide (Diamicron cpr. 80 mg.) alla dose di 40-320 mg/die, e meglio ancora la forma a rilascio modificato (Diamicron R 30 mg) il gliquidone (Glurenor cpr 30 mg) a prevalente eliminazione biliare e quindi utile nell'insufficienza renale
c)la glimepiride (Amaryl, Solosa cpr. 2 mg.) che é una solfanilurea di terza generazione ed approvata dall’FDA per impiego in concomitanza con insulina
Tutte queste sono raccomandate rispetto a quelle di prima generazione.
La glimepiride in particolare per la sua lunga durata d’azione (24 h) puo' essere somministrata solo una volta al di, preferibilmente a colazione, ed anche nei paz. con insuff. renale lieve essendo dotata di una doppia eliminazione urinaria e biliare. Dose da 1 a 4 mg. aumentando di 1 mg ogni 2 settimane.
Associazioni precostituite di solfanilurea piu' biguanide sono ad es.:
glibenclamide 2,5 mg + metformina 400 mg (Glibomet, Suguan M)
glibenclamide 5 mg +metformina 500 mg (Gliconorm cp)
Sono consigliate nella dose di 1-3 cpr. al di preferibilmente a colazione e a pranzo per evitare ipoglicemie notturne
La combinazione di solfanilurea e biguanide, è stata molto usata in passato
Le meglitinidi
La repaglinide (stimolante la secrezione insulinica) che appartiene alla classe delle meglitinidi (Novonorm cpr. 0,5-1 e 2 mg.) invece, pur non essendo una solfanilurea, bensì una glinide (deriva dalla porzione non solfanolureica della glibenclamide) possiede uno spiccato effetto stimolante il rilascio di insulina (viene considerata un regolatore della glicemia postprandiale). Possiede rapido inizio d'azione e riduce l'iperglicemia postprandiale. E' metabolizzata interamente dal fegato ed eliminata principalmente con le feci, puo' quindi essere usata nei pazienti con insufficienza renale (anche dializzati) ma non è consigliata nei paz. con epatopatia. Il dosaggio giornaliero puo' variare da 0,5 a 4 mg. fino a 16 mg.E' ovvio che non va associata alle solfaniluree
Solfaniluree e repaglinide quindi vengono considerati come secretagoghi
I glitazoni
Il pioglitazone che appartiene alla famiglia dei glitazoni é un farmaco che stimola la sensibilità dei tessuti all'insulina o meglio riduce la resistenza all’insulina e può essere associato a metformina se il paz. e' obeso o a solfaniluree se la metformina non e' tollerata
E' controindicato nei pazienti con insufficienza epatica e cardiaca.
.....nel 2010 l’Agenzia europea dei medicinali ha sospeso l’autorizzazione all’immissione in commercio dei prodotti farmaceutici contenenti rosiglitazone per i rischi cardiovascolari connessi all’uso del farmaco (EMA, 2010).
Non è provato che gli ipoglicemizzanti orali riducano la mortalità ma e' certo che riducono le complicanze del diabete, cosi' come l'insulina. (Vedi anche ANTIDIABETICI ORALI ED ASSOCIAZIONI)
L’insulina
E' un ormone polipeptidico rilasciato dal pancreas e responsabile dell' ingresso del glucosio nelle cellule
E' indicata nel trattamento di:
1)tutti i paz. con diabete insulinodipendente (quelli che hanno presentato chetoacidosi e al di sotto di 40 anni)
2)diabetici di tipo 2 nei quali vi é all'inizio del riscontro incertezza diagnostica con il tipo 1
3)quei pazienti con diabete mellito tipo 2 che:
a)non possono essere adeguatamente controllati con la dieta e con gli antidiabetici orali per perdita di risposta (cosiddetto fallimento secondario), o
b)hanno eta' > 60 a. anche se con risposta conservata agli antidiabetici orali.
Attualmente la terapia insulinica viene utilizzata con più parsimonia e soprattutto per integrare altre terapie.
I suoi danni possono essere:
ipoglicemia
aumento di peso
aterosclerosi
Ricorda che la coscia é tra i punti dove l'insulina viene meglio assorbita per via sottocutanea
Per valutare se vi é necessità di insulina é utile la valutazione del peptide C in rapporto alla glicemia a digiuno
peptide C x 1000
------------------- se < 11,7 vi é deficit di insulina
glucosio mg/dl
Non ritardare l'uso dell'insulina se il paziente non risponde al trattamento con antidiabetici orali
Quali insuline e come le somministri?
Vi sono diversi tipi di insulina tra le quali ricordiamo:
ultrarapida detta LISPRO (Humalog) con inizio d'azione in 5-15 min, picco in 1 ora-1 ora e mezza, durata di 3 - 4 h
pronta o regolare (Actrapid, Humulin R, Bioinsulin R) con inizio d'azione in 30 - 60 min, picco in 2 - 3 h , durata d'azione di 6 - 8 ore
ultrabreve ( lispro Humalog o aspart Novorapid) (vedi)
ritardo intermedia NPH o lenta (Humulin I, Bioinsulin I) con inizio d'azione in 1 - 2 h, picco in 8 - 10 h, durata d'azione di 12 -18 h
ultralenta o prolungata con inizio d'azione in 4 - 8 h, picco in 16- 24 h, durata di 36 - 48 h
insulina glargina e detemir con inizio in circa 2 h, durata d'azione di 24 h definite come "senza picco" perché la curva insulinemica rimane piatta riducendosi il rischio di ipoglicemie
bifasica che é una miscela di insulina ad azione pronta + ritardo (Humulin o Bioinsulin 10/90, 20/80, 40/60, 30/70, 50/50)
Vi sono diversi regimi di somministrazione dell'insulina
Frequentemente usato, per facilità di somministrazione, è quello di combinare un'insulina ad azione pronta con una ad azione intermedia per due volte al giorno.
Una miscela precombinata di queste insuline è per es. la 30/70 costituita dal 30% di regolare e dal 70% di intermedia (Actraphane 30/70, Bioinsulin 30/70, Humulin 30/70)
Approssimativamente è richiesta 0,5 unità di insulina per Kg. di peso al giorno somministrando 2/3 a colazione e 1/3 a cena.
Per es. puoi cominciare con:
20 U. di 30/70 prima di colazione e 15 U. di 30/70 prima di cena aumentando eventualmente i dosaggi in base alle glicemie delle h.7 e delle h.17.
Se con più di 50 U. al giorno non riesci ad attivare un appropriato controllo dovrai ricorrere ad un regime con 3 o 4 somministrazioni al giorno, utilizzando insulina regolare 30 min. prima dei pasti principali
Un altro utile ed attualmente seguito protocollo prevede un'unica somministrazione di insulina glargina e insuline ultra brevi come Lispro o Aspart ai pasti principali
Infusione continua sottocutanea di insulina ad azione rapida più piccoli boli ad ogni pasto mediante le cosiddette “pompe d’insulina”
Le dosi di insulina devono essere ridotte in caso di insufficienza renale o attivita' fisica intensa.
Il momento in cui devi somministrare l'insulina regolare e' quindi come gia' detto circa mezz'ora prima dei pasti, mentre l’ultrarapida puoi somministrarla poco prima del pasto
Come correggi il dosaggio dell'insulina
Glicemia del mattino aumentata = riduci l'insulina intermedia della sera, inizialmente; aumentala invece quando hai escluso un "effetto Somogy"
Glicemia del mattino ridotta = riduci l'insulina intermedia della sera
Glicemia prima del pranzo aumentata = aumenta l'insulina pronta della mattina
Glicemia prima del pranzo ridotta = riduci l'insulina pronta della mattina
Glicemia prima di cena aumentata = aumenta l'insulina intermedia della mattina
Glicemia prima della cena ridotta = riduci l'insulina intermedia della mattina
Glicemia prima del sonno aumentata = aumenta l'insulina regolare della cena
Glicemia prima del sonno ridotta = riduci l'insulina pronta della cena
L'iperglicemia mattutina puo' essere causata da:
1)dose di insulina serale troppo elevata con conseguente ipoglicemia notturna (intorno alle 3) e iperglicemia reattiva al mattino (cosiddetto effetto Somogy): la terapia e' di ridurre la dose serale di insulina
2)nonostante il continuo apporto di insulina in alcuni casi si verifica un aumento di glicemia dopo le ore 6 poiche' si e' reso necessario un aumentato fabbisogno di insulina nella seconda meta' della notte
a)per progressiva diminuzione dei livelli circolanti di insulina o
b)per una ridotta sensibilita' dei tessuti periferici all'azione dell'insulina tra le 5 e le 8 a causa di una aumentata secrezione di GH (fenomeno dell'alba)
In tal caso bisognera' aumentare la dose serale intermedia o ritardo di insulina
Il sistema per individuare qual'e' la causa e' semplice: basta determinare la glicemia intorno alle 3.
1)Nell'effetto Somogy la glicemia alle ore 3 e' marcatatamente ridotta
2)Nel fenomeno dell'alba i valori sono piu' o meno normali
3)Nel caso di ridotti livelli di insulina circolante alle ore 3 vi e' gia' iperglicemia di media entita'
4)Nel caso si associno effetto Somogy, fenomeno dell'alba e riduzione dei livelli circolanti di insulina vi e' marcata ipoglicema alle 3 e iperglicemia molto marcata alle ore 7.
L’effetto Somogy
Una delle complicanze della eccessiva somministrazione di insulina e piu' frequentemente di quella intermedia somministrata per due volte al di è l'effetto Somogy che è caratterizzato da ipoglicemia notturna (verso le h. 3) seguita da un rimbalzo durante la giornata come risposta di compenso metabolico (aumentata gluconeogenesi e risposta simpatica). La causa di tale ipoglicemia è un'eccessiva dose di insulina ad azione intermedia somministrata alla sera. Clinicamente si manifesta con sudorazione, tremore, tachicardia durante la notte. Tale effetto Somogy dovrebbe essere sospettato quando si notano ampie oscillazioni della glicemia in brevissimi periodi di tempo. Bisognerà ridurre la dose di insulina intermedia della cena.
Associazione di insulina ed antidiabetico orale
Il diabetico di tipo 2 può migliorare il suo controllo glicemico e ridurre la dose di insulina (specie nel caso di necessita' di somministrazione di dosi troppo elevate) aggiungendo alla terapia insulinica un antidiabetico orale quale una solfanilurea o, se obeso, metformina
Ricorda che dosi eccessive di insulina determinando ipoglicemia costringono il paz. ad assumere più cibo con scarso controllo del diabete ed effetto Somogy
E' utile anche ricordare che in alcuni pazienti non sono indicati obiettivi di euglicemia troppo vicini alla normalita, bensi' sono sufficienti valori pre-prandiali fino a 180 mg/dl.; tra questi pazienti ricordiamo:
1)gli anziani con aspettativa di vita < 5 anni
2)i malati terminali
3)i pazienti con patologia cerebrovascolare o coronarica
4)i pazienti con episodi di grave ipoglicemia ricorrente incapaci di autocontrollo
Complicanze del diabete
Chetoacidosi diabetica (vedi): è un’emergenza!
Macrovasculopatia diabetica comprende
1)coronarie
2)vasi cerebrali
3)vasi periferici
determina un aumentato rischio di infarto del miocardio, ictus, gangrena.
In caso di vasculopatia degli arti inferiori:
l'aspirina si può prescrivere in modo routinario
la pentossifillina al dosaggio di 400 mg. os 3 volte al di può aiutare a ridurre la claudicatio quando la terapia chirurgica non è appropriata
Microvasculopatia diabetica comprende
1)Neuropatia diabetica (vedi)
E' possibile distinguerla in tre tipi principali
a)Una mononeuropatia secondaria ad alterazioni microvascolari cioe' dei vasa vasorum (paralisi del VI )
b)Una polineuropatia sensitiva periferica con alterazioni sensoriali che vanno dalle parestesie alle iperestesie fino al dolore spesso intenso e lancinante che peggiora di notte: può rispondere a triciclici come amitriptilina (Laroxyl gocce), gabapentin (Neurontin cps) o pregabalin (Lyrica cps) e capsaicina topica (Dolpyc gel)
c)Una neuropatia autonomica che interessa sia il sistema parasimpatico che il simpatico e determina:
1)gastroenteropatia diabetica con ritardato riempimento gastrico che può essere trattato con metoclopramide ed eritromicina, vomito, diarrea che può rispondere a tetracicline, clonidina, somatostatina, o più semplicemente a loperamide
2)impotenza ed eiaculazione retrograda nell'uomo
3)ipotensione posturale, aritmie cardiache, infarti miocardici silenti!! (a causa della perdita delle fibre dolorifiche simpatiche cardiache)
4)cistopatia diabetica (vescica neurologica) che si può manifestare con urgenza, incontinenza, ritenzione ed infezioni ricorrenti.
2)Retinopatia
Si evidenzia con l'oftalmoscopia
Si distingue in semplice e proliferativa
Terapia
proscrizione del fumo
normalizzazione della PA
antiaggreganti piastrinici
fotocoagulazione laser precoce che distrugge i vasi neoformati, vitrectomia in caso di retinopatia proliferante
Complicanze della retinopatia
ricorda che un paz. con retinopatia diabetica può sviluppare una perdita improvvisa e temporanea del visus per emorragia del vitreo; altre complicanze sono retinopatia proliferante, glaucoma neovascolare
3)Nefropatia diabetica
La prima manifestazione di danno è la microalbuminuria (fino a 300 mg/die) che indica il rischio di proteinuria dovuta a glomerulosclerosi diffusa e che in seguito diventa macroalbuminuria. L’iperazotemia comincia di solito 10-12 anni dopo l’inizio del diabete, preceduta da una sindrome nefrosica.
Per rallentare la progressione della complicanza devi:
mantenere una glicemia con valori vicini alla norma
controllare rigorosamente l'ipertensione
usare gli ACEinibitori anche nei pazienti non ipertesi
seguire una dieta ipoproteica
L'emodialisi in caso di insufficienza renale terminale é efficace ma la prognosi del diabetico in emodialisi é meno buona del paz. non diabetico in emodialisi
Ricorda che la lesione renale più caratteristica nel diabete é la glomerulosclerosi nodulare
Diabete e disordini del metabolismo lipidico
Le iperlipoproteinemie più frequentemente associate al diabete sono: di tipo III, IV e V
Ricorda un’altra importante complicanza del diabete che è
Il piede diabetico
I problemi sono abitualmente causati da:
1)neuropatia sensoriale
2)artropatia
3)vasculopatia periferica
4)lesioni microvascolari dei vasa vasorum
Un interessamento dei piccoli vasi (vasa vasorum) può produrre una gangrena distale in presenza di polsi periferici buoni!
Ricorda che:
1)la neuropatia periferica cronica
2)l’ischemia
3)l’infezione
spesso agiscono in combinazione nel predisporre all’ulcera il piede diabetico.
Le ulcere facilmente si infettano e può conseguire persino osteomielite.
Il piede neuropatico è
intorpidito e caldo
non dolente
il polso è apprezzabile
l'ulcera è solitamente plantare (area di carico), e' frequente l'osteomielite.
Il piede ischemico invece è
freddo
senza polso
con dolore a riposo e con predisposizione all’ulcera ed alla gangrena ai talloni e alle dita; le ulcere in questo caso hanno aspetto di escare nerastre e sono dolenti, sono di solito dovute ad alterazini delle a. di piccolo calibro
Diagnosi
Il doppler e' sempre utile per escludere stenosi di vasi prossimali che potrebbero giovarsi di by-pass o angioplastica
Prevenzione e trattamento
I piedi devono essere ispezionati dal paziente giornalmente e le scarpe devono calzare correttamente
In caso di infezione
1)è essenziale una terapia antibiotica precoce
2) si pratica comunque una coltura del materiale di essudazione (stafilococchi e streptococchi sono i patogeni più comuni ma Gram- e anaerobi possono essere in causa); poiche' comunque le infezioni sono multibatteriche e spesso non puo' essere evidenziato un singolo germe un antibiotico a largo spettro d'azione come l'amoxacillina clavulanato puo' essere utile.
3) si pratica Rx del piede ed in caso di osteomielite che non risponde alla terapia antibiotica è necessario un intervento di escissione dell'osso infetto
In caso di ischemia
1) è utile un Doppler arterioso per accertarsi del flusso ematico
2) in caso di stenosi femorale può essere utile un'angioplastica o un by-pass distale utilizzando una vena safena con anastomosi distale alla tibiale posteriore.
I farmaci utili in caso di arteriopatia periferica sono:
1)aspirina
2)ipocolesterolemizzanti
3)pentossifillina
Ricorda che l'asportazione dei frammenti necrotici e' essenziale.
Se un'ulcera cronica e' refrattaria alla terapia antibiotica ed allo sbrigliamento sono indicati i fattori di crescita piastrinici in gel (Regranex) per uso locale
Un'amputazione può essere, a volte, necessaria, ma con un'accurata profilassi del piede diabetico se ne riduce la frequenza del 75%
I betabloccanti selettivi sono relativamente controindicati in caso di ulcere ischemiche.
N.B. Ormai é consuetudine trattare i diabetici oltre i 30 a. e fattori di rischio associati (ipertensione, dislipidemia, fumo, obesità) con basse dosi di aspirina per ridurre il rischio di ictus ed IMA.
Anche il controllo della PA va enfatizzato quanto e più del controllo glicemico per agire sulle complicanze micro e macrovascolari
Neuropatia diabetica (vedi)
Il pregabalin (Lyrica caps 25-75-150-300 mg è stato approvato dall’FDA per il dolore neuropatico associato alla neuropatia diabetica fino alla dose di 100 mg/die
Infezioni nel diabetico
Il diabete poco controllato indebolisce le funzioni dei leucociti polimorfonucleati ed aumenta il rischio di infezioni
Complicanze infettive più frequenti nei pazienti diabetici
1)Cellulite con le sue ev. li complicanze come fascite necrotizzante, osteomielite, sepsi
2)Pielonefrite enfisematosa
3)Colecistite enfisematosa
4)Otite esterna da Pseudomonas
5)Mucormicosi che origina nei seni nasali e paranasali e presenta invasione locale; le complicanze includono diffusione orbitale necrosi dei seni e ascesso cerebrale. Ricordati di eseguire una TAC cerebrale. Il trattamento si avvale di amfotericina B
Esami che valutano le complicanze del diabete
ECG
Fundus oculi
Determinazione della microalbuminuria
Es neurologico della sensibilita' vibratoria
Esame dei piedi
Prevenzione delle complicanze
Controllo della proteinuria con ACE-inibitori
Controllo della PA
Controllo della dislipidemia
Diabete mellito ed intervento chirurgico maggiore
Controlla in modo adeguato il diabete nei giorni precedenti
Sospendi l'eventuale insulina ritardo della sera precedente
Il giorno dell'intervento:
1)non sommnistrare l'antidabetico orale o la dose di insulina abituale
2)controlla azotemia glicemia ed elettroliti
3)infondi glucosio 5% 1000 ml cui é stata aggiunta insulina pronta 10-20 U e KCl 20 mEq alla frequenza di 100 ml/h (1 U di insulina/h)
4)valuta la glicemia ogni 1- 2 h
lo scopo della suddetta terapia é di mantenere la glicemia entro i 200 mg
5)se questa si mantiene costantemente al di sopra di 250 mg/dl dopo 1 o 2 h., sostituisci la concentrazione di insulina da 10 a 15 U/1000 ml
Tieni presente che una malattia intercorrente aumenta le richieste d'insulina
Un soggetto in trattamento con 35-40 U può aver bisogno di 75 U nelle 24 h pari a 3 U di insulina/h
La durata dell'infusione deve durare dopo l'intervento finché il paz. non é in grado di alimentarsi
Prognosi del diabete
Cause di morte:
cardiopatia ischemica
insufficienza renale terminale
Cause di morbilità:
cardiopatia ischemica
retinopatia proliferativa e cecità
arteriopatia obliterante periferica
neuropatia
Riscontro casuale di glicemia > 200 e sintomi e segni di diabete
oppure
Glicemia > o = a 200 mg/dl dopo 2 h dal carico orale di 75 g di glucosio
Si parla invece di
2)Alterata glicemia a digiuno se la glicemia a digiuno é tra 110 e 125 mg
3)Intolleranza glucidica se la glicemia oscilla tra 140 e 200 mg dopo un carico orale di 75 g. di glucosio
Ricorda che l'insulina e' un ormone sintetizzato dalle cellule beta del pancreas sotto forma di proinsulina inattiva costituita da catene connesse dal peptide C che distaccandosi danno origine ad insulina attiva.
In condizioni normali la secrezione pancreatica è di 0,6-1 u./h. di insulina
Ricerca il diabete misconosciuto nelle seguenti condizioni:
nelle donne che hanno partorito bambini macrosomici
nei paz. in trattamento cronico con steroidi
nelle paz. che assumono contraccettivi
nei paz. in trattamento con diuretici tiazidici
Classificazione eziologica del diabete
1)Tipo 1 (5% dei casi)
Vi e' carenza assoluta di insulina per distruzione delle beta-cellule
La distruzione é immunomediata in più del 90% ed idiopatica nel restante numero dei casi
Inizio di solito alla pubertà ma può esordire a qualsiasi età, un altro picco è riscontrabile nell'adulto (specie quando l'iperglicemia si verifica per la prima volta nel non obeso o anziano)
E’ poco comune l’anamnesi familiare di diabete!
Peso normale o basso (costituzione astenica) ma la presenza di obesità non é incompatibile con la diagnosi
Tasso ematico di insulina ridotto
Chetonuria presente
Chetoacidosi comune
Non vi è storia familiare di diabete
C peptide (vedi) ridotto o assente
Cellule beta ridotte a meno del 10%
Causa: meccanismo autoimmune con produzione di anticorpi anticellule insulari che determinano insulite e distruzione delle cellule beta
2)Tipo 2 (95% dei casi)
E' associato ad insulinoresistenza (cellule beta funzionanti, ma resistenza all'insulina da parte dei tessuti periferici), vi può essere ridotta produzione d'insulina a fronte di elevate concentrazioni ematiche di glucosio oppure ad iperinsulinismo (l'iperinsulinemia aumenta la sensazione di fame, quindi conduce all'obesità e favorisce l'arteriosclerosi); vi e' ridotta captazione di glucosio da parte delle cellule ed anche un aumento della dismissione epatica di glucosio
Esordio generalmente dopo i 40 anni in paz. frequentemente asintomatici
Vi può essere comunque poliuria e polidipsia
Frequentemente sono presenti infezioni cutanee e prurito vaginale da Candida Albicans
Costituzione fisica obesa frequentemente associata (ma il 10-20% dei pazienti sono magri)
Tassi ematici di insulina normali o aumentati per lo meno inizialmente
Chetonuria assente
Rara la chetoacidosi
Non c'è pericolo di vita senza insulina (per la mantenuta capacita' di secernere insulina endogena)
Spesso il trattamento insulinico o con antidiabetici orali puo' essere interrotto se il paziente e' ospedalizzato e non si alimenta
Il C peptide e' presente
Ipertensione, obesita', iperlipemia, aterosclerosi, malattia coronarica e ictus sono spesso associati costituendo la cosiddetta sindrome metabolica detta anche sindrome X (vedi)
Vi e' anamnesi familiare di diabete tipo 2
NB.Il diabete tipo 2 contribuisce al 25% di tutti gli IMA
Le suddette caratteristiche distintive non vanno considerate universalmente poichè:
1)Alcuni giovani possono presentare una forma rara di diabete di tipo 2 (la quale ha una maggiore penetranza familiare rispetto al diabete di tipo 2 propriamente detto), detta MODY ovvero Maturity Onset Diabete of the Young: trattasi di giovani intorno ai 25 a. e meno, non obesi che si presentano con iperglicemia senza chetosi ma con una tipica anamnesi familiare (di diabete ad esordio giovanile); tale forma é causata da diversi distinti difetti genetici della funzionalità delle beta-cellule che determinano ridotto rilascio di insulina; risponde al trattamento con antidabetici orali
2)Altri pazienti di mezza età ed anche anziani, invece, possono presentarsi tipicamente con un diabete autoimmune tipo 1, sviluppare una chetoacidosi diabetica e avere necessità di insulina, essere quindi insulinodipendenti.
3)Altri pazienti in apparenza di tipo 2 sono affetti invece dalla cosiddetta forma lentamente progressiva dell'adulto (LADA ovvero latent autoimmune diabetes in adults) che é una forma autoimmune latente ove cioè vi è evidenza di attività autoimmune verso le cellule beta e trattasi di variante del tipo 1 che evolve in modo lentamente progressivo
3)Diabete mellito secondario
A processi distruttivi del pancreas:
-pancreatiti croniche
-carcinoma
-emocromatosi
-pancreasectomia
Ad eccesso di ormoni controregolatori:
-acromegalia (GH)
-s. di Cushing (cortisone)
-feocromocitoma (catecolamine)
-tumori delle cellule alfa delle insule pancreatiche (glucagone)
-somministrazione di cortisonici
-somministrazione di contraccettivi orali
Quadro clinico del diabete mellito
Poliuria dovuta all’effetto osmotico del glucosio
Polidipsia
Polifagia
Calo ponderale e chetoacidosi con coma nel diabete di tipo 1
Infezioni ricorrenti
Disturbi del visus
Coma iperosmolare nel diabete di tipo 2
Ricordi a che valori di glicemia si manifesta glicosuria in assenza di alterazioni renali?
Si ha glicosuria quando la glicemia è >160-170 mg.%
Trattamento del diabete
In base all'eziologia il tipo di trattamento dovrebbe essere determinato dalla concentrazione di insulina nel plasma.
Nella pratica clinica l'età e il peso del paziente al momento della diagnosi sono strettamente correlate all'insulina plasmatica ed indicano il tipo di trattamento richiesto
La diagnosi del tipo di diabete viene spesso suggerita dalla storia naturale o dalla risposta alle differenti terapie
Obiettivo da raggiungere é un'emoglobina glicata < 7%
Target terapeutici nel diabete
Glicemia a digiuno 100-130 mg/dl
Glicemia postprandiale inferiore a 180 mg/dl
HbA1c inferiore a 7
LDL inferiore a 100 mg/dl
Trigliceridi inferiori a 150 mg/dl
HDL superiore a 40 mg/dl
PA inferiore a 130-80 mm Hg
Abolizione del fumo
Terapia antiaggregante
Trattamento del diabete di tipo 1
Ricorda che vi é assenza di insulina endogena residua e l'insulina é sempre indicata nel paz. che ha presentato chetoacidosi
Esempi di somministrazione
1) due somministrazioni giornaliere per es. con 10 U di regolare e 15 di ritardo a colazione e 5 U di regolare e 5 U di ritardo a cena
2) Per evitare una ipoglicemia notturna che si può verificare con il precedente regime si può omettere la dose di insulina intermedia della cena ed aggiungere una parte di essa al momento di andare a letto.
Così facendo si praticheranno somministrazioni multiple giornaliere di insulina pronta ai pasti e di insulina ritardo associata alla pronta della cena oppure come quarta somministrazione a tarda sera
3)Somministrazioni di 3 dosi di insulina lispro prima dei tre pasti e di una dose di glargine o detemir prima di andare a letto
Trattamento del diabete mellito di tipo 2
In definitiva come ti comporti dinanzi ad un paziente diabetico di tipo 2 di cui hai da poco fatto la diagnosi?
A)Dieta ed esercizio fisico se la glicemia e' compresa tra 130 e 230 mg./dl
Nei paz. piu' anziani la dieta dovrebbe essere spesso l'unico provvedimento
Dovrebbero essere prediletti i cibi che contengono carboidrati complessi quali pasta, patate, legumi
Andrebbe cosi' distribuita:
Carboidrati 60%
Proteine 10%
Grassi 30%
Esercizio fisico con attivita' di tipo prevalentemente aerobico come camminare piu' o meno velocemente
B)Se nonostante la dieta la glicemia e' intorno a valori di 150 mg/dl o il diabete e' di recente insorgenza ed il paziente e' obeso
puoi usare un inibitore delle glicosidasi intestinali come l'acarbosio
Se invece il paz non e' obeso puoi ricorrere alle solfaniluree o alla repaglinide
C)Se la glicemia supera i 150 mg/dl o e' di lunga durata
ed il paz. e' obeso
puoi usare la metformina
se non e' obeso
solfanilurea o meglitinidi (repaglinide) + metformina o glitazoni e /o insulina
D)Dieta e farmacoterapia se la glicemia e' > 230 mg./dl
Nei casi dubbi in cui non è facile decidere se il paz. è o no insulinodipendente è preferibile usare insulina a breve durata d'azione (specie se il paz. é magro).
Se poi in seguito si decide che tale paziente cosiddetto "insulinotrattato" e' invece un diabetico di tipo 2, si potra' ridurre lentamente l'insulina e aggiungere un antidiabetico orale badando in caso di iperglicemia a misurare anche i chetoni urinari
I farmaci antidiabetici orali
L'acarbosio (Glucobay cpr. 100 mg. ) (vedi)e' un oligosaccaride che agisce inibendo le alfaglucosidasi intestinali enzimi che riducono gli zuccheri complessi e quindi, limitando l'assorbimento gastrointestinale di glucosio può essere molto efficace nel ridurre l'iperglicemia postprandiale e la risposta insulinica specie nei pazienti iperinsulinemici. Il dosaggio iniziale è di 25 mg. per os prima di ciascun pasto per aumentare gradualmente fino a 75-100 mg. prima di ogni pasto. Puo' essere utilizzato nel diabete tipo 2 nei pazienti con marcata iperglicemia postprandiale come farmaco di primo impiego o in associazione ad altri antidiabetici orali o con insulina ad azione intermedia. E' controindicato:-nelle enteropatie croniche-nell'insufficienza renale cronica
Le biguanidi
La metformina (Glucophage cpr. 500 e Glucophage Forte 850 mg.) è una biguanide (detta sensibilizzante all’insulina) che non agisce sulle cellule beta del pancreas e quindi sulla secrezione di insulina, bensi': riducendo l'assorbimento di glucosio attraverso l'intestino e riducendo la produzione epatica di glucosio (cioe' la gluconeogenesi epatica); ha proprietà anoressizzanti (probabilmente legate alla lieve sensazione di nausea che essa provoca) ed è quindi un farmaco di prima linea nei pazienti obesi; poichè non determina ipoglicemia se usata in monoterapia (infatti non aumenta la secrezione di insulina), è da preferire in molti pazienti; d'altronde, perchè essa possa avere azione ipoglicemizzante deve essere necessaria la presenza di una certa quantità d'insulina endogena. Trigliceridi e colesterolo si riducono durante la terapia con metformina, cosi' come l'aggregazione piastrinica e la PA. Sembra utile inoltre anche nei disturbi trofici dovuti all'arteriopatia diabetica. Puoi iniziare a somministrarla ad un dosaggio di 500 mg. al di per 1 settimana e poi 500 mg. x 2 volte al di ed ulteriori aumenti di 500 mg. ogni settimana fino ad un dosaggio massimo di 2,5 g. al di). E' preferibile l'assunzione con i pasti o alla fine di questi, per ridurre gli ev.li disturbi gastrointestinali. Non e' metabolizzata e viene escreta immodificata dai reni.
E' controindicata nei pazienti con:
-insufficienza renale (creatinina>1,5 mg./dl.)
-insufficienza epatica severa
-gravidanza
-diabete di tipo 1
Le solfaniluree (sono stimolanti la secrezione insulinica)agiscono:
1)stimolando il pancreas a secernere più insulina (meccanismo d'azione: inibiscono la fuoriuscita di K dalle cellule beta e quindi aumentano l'ingresso di ioni Ca, il che attiva gli enzimi che causano rilascio di insulina); naturalmente la somministrazione andra' fatta alle più basse dosi efficaci, aumentando gradualmente (ogni 1 o 2 settimane) i dosaggi, se richiesto, fino ad ottenere valori di glicemia soddisfacenti; la solfanilurea agisce meglio quando somministrata prima dei pasti, proprio perchè aumenta l'immissione postprandiale di insulina dal pancreas; per funzionare quindi ha bisogno pur sempre di una residua capacita' secretiva delle cellule beta. Tra gli effetti collaterali della solfanilurea ricordiamo l'incremento ponderale che aumenterà l’insulinoresistenza che a sua volta determinerà inefficacia del farmaco stesso e l'ipoglicemia; perciò il paz. obeso andrà sempre trattato in prima istanza con dieta ed ev.te metformina.
Alla classe delle solfaniluree appartengono:
a)la glibenclamide (Euglucon cpr. 2,5 e 5 mg.) che viene somministrata una o due volte al giorno ad un dosaggio da 2,5 a 15 mg./die e presenta una lunga durata d'azione (16-24 h.) per cui deve essere evitata nei paz. con insufficienza renale e negli anziani, in cui è preferibile l'uso di solfaniluree a più breve durata d'azione, per evitare l'ipoglicemia che può essere prolungata e fatale
b)le solfaniluree di seconda generazione come la glipizide (Minidiab cpr 5 mg), la gliclazide (Diamicron cpr. 80 mg.) alla dose di 40-320 mg/die, e meglio ancora la forma a rilascio modificato (Diamicron R 30 mg) il gliquidone (Glurenor cpr 30 mg) a prevalente eliminazione biliare e quindi utile nell'insufficienza renale
c)la glimepiride (Amaryl, Solosa cpr. 2 mg.) che é una solfanilurea di terza generazione ed approvata dall’FDA per impiego in concomitanza con insulina
Tutte queste sono raccomandate rispetto a quelle di prima generazione.
La glimepiride in particolare per la sua lunga durata d’azione (24 h) puo' essere somministrata solo una volta al di, preferibilmente a colazione, ed anche nei paz. con insuff. renale lieve essendo dotata di una doppia eliminazione urinaria e biliare. Dose da 1 a 4 mg. aumentando di 1 mg ogni 2 settimane.
Associazioni precostituite di solfanilurea piu' biguanide sono ad es.:
glibenclamide 2,5 mg + metformina 400 mg (Glibomet, Suguan M)
glibenclamide 5 mg +metformina 500 mg (Gliconorm cp)
Sono consigliate nella dose di 1-3 cpr. al di preferibilmente a colazione e a pranzo per evitare ipoglicemie notturne
La combinazione di solfanilurea e biguanide, è stata molto usata in passato
Le meglitinidi
La repaglinide (stimolante la secrezione insulinica) che appartiene alla classe delle meglitinidi (Novonorm cpr. 0,5-1 e 2 mg.) invece, pur non essendo una solfanilurea, bensì una glinide (deriva dalla porzione non solfanolureica della glibenclamide) possiede uno spiccato effetto stimolante il rilascio di insulina (viene considerata un regolatore della glicemia postprandiale). Possiede rapido inizio d'azione e riduce l'iperglicemia postprandiale. E' metabolizzata interamente dal fegato ed eliminata principalmente con le feci, puo' quindi essere usata nei pazienti con insufficienza renale (anche dializzati) ma non è consigliata nei paz. con epatopatia. Il dosaggio giornaliero puo' variare da 0,5 a 4 mg. fino a 16 mg.E' ovvio che non va associata alle solfaniluree
Solfaniluree e repaglinide quindi vengono considerati come secretagoghi
I glitazoni
Il pioglitazone che appartiene alla famiglia dei glitazoni é un farmaco che stimola la sensibilità dei tessuti all'insulina o meglio riduce la resistenza all’insulina e può essere associato a metformina se il paz. e' obeso o a solfaniluree se la metformina non e' tollerata
E' controindicato nei pazienti con insufficienza epatica e cardiaca.
.....nel 2010 l’Agenzia europea dei medicinali ha sospeso l’autorizzazione all’immissione in commercio dei prodotti farmaceutici contenenti rosiglitazone per i rischi cardiovascolari connessi all’uso del farmaco (EMA, 2010).
Non è provato che gli ipoglicemizzanti orali riducano la mortalità ma e' certo che riducono le complicanze del diabete, cosi' come l'insulina. (Vedi anche ANTIDIABETICI ORALI ED ASSOCIAZIONI)
L’insulina
E' un ormone polipeptidico rilasciato dal pancreas e responsabile dell' ingresso del glucosio nelle cellule
E' indicata nel trattamento di:
1)tutti i paz. con diabete insulinodipendente (quelli che hanno presentato chetoacidosi e al di sotto di 40 anni)
2)diabetici di tipo 2 nei quali vi é all'inizio del riscontro incertezza diagnostica con il tipo 1
3)quei pazienti con diabete mellito tipo 2 che:
a)non possono essere adeguatamente controllati con la dieta e con gli antidiabetici orali per perdita di risposta (cosiddetto fallimento secondario), o
b)hanno eta' > 60 a. anche se con risposta conservata agli antidiabetici orali.
Attualmente la terapia insulinica viene utilizzata con più parsimonia e soprattutto per integrare altre terapie.
I suoi danni possono essere:
ipoglicemia
aumento di peso
aterosclerosi
Ricorda che la coscia é tra i punti dove l'insulina viene meglio assorbita per via sottocutanea
Per valutare se vi é necessità di insulina é utile la valutazione del peptide C in rapporto alla glicemia a digiuno
peptide C x 1000
------------------- se < 11,7 vi é deficit di insulina
glucosio mg/dl
Non ritardare l'uso dell'insulina se il paziente non risponde al trattamento con antidiabetici orali
Quali insuline e come le somministri?
Vi sono diversi tipi di insulina tra le quali ricordiamo:
ultrarapida detta LISPRO (Humalog) con inizio d'azione in 5-15 min, picco in 1 ora-1 ora e mezza, durata di 3 - 4 h
pronta o regolare (Actrapid, Humulin R, Bioinsulin R) con inizio d'azione in 30 - 60 min, picco in 2 - 3 h , durata d'azione di 6 - 8 ore
ultrabreve ( lispro Humalog o aspart Novorapid) (vedi)
ritardo intermedia NPH o lenta (Humulin I, Bioinsulin I) con inizio d'azione in 1 - 2 h, picco in 8 - 10 h, durata d'azione di 12 -18 h
ultralenta o prolungata con inizio d'azione in 4 - 8 h, picco in 16- 24 h, durata di 36 - 48 h
insulina glargina e detemir con inizio in circa 2 h, durata d'azione di 24 h definite come "senza picco" perché la curva insulinemica rimane piatta riducendosi il rischio di ipoglicemie
bifasica che é una miscela di insulina ad azione pronta + ritardo (Humulin o Bioinsulin 10/90, 20/80, 40/60, 30/70, 50/50)
Vi sono diversi regimi di somministrazione dell'insulina
Frequentemente usato, per facilità di somministrazione, è quello di combinare un'insulina ad azione pronta con una ad azione intermedia per due volte al giorno.
Una miscela precombinata di queste insuline è per es. la 30/70 costituita dal 30% di regolare e dal 70% di intermedia (Actraphane 30/70, Bioinsulin 30/70, Humulin 30/70)
Approssimativamente è richiesta 0,5 unità di insulina per Kg. di peso al giorno somministrando 2/3 a colazione e 1/3 a cena.
Per es. puoi cominciare con:
20 U. di 30/70 prima di colazione e 15 U. di 30/70 prima di cena aumentando eventualmente i dosaggi in base alle glicemie delle h.7 e delle h.17.
Se con più di 50 U. al giorno non riesci ad attivare un appropriato controllo dovrai ricorrere ad un regime con 3 o 4 somministrazioni al giorno, utilizzando insulina regolare 30 min. prima dei pasti principali
Un altro utile ed attualmente seguito protocollo prevede un'unica somministrazione di insulina glargina e insuline ultra brevi come Lispro o Aspart ai pasti principali
Infusione continua sottocutanea di insulina ad azione rapida più piccoli boli ad ogni pasto mediante le cosiddette “pompe d’insulina”
Le dosi di insulina devono essere ridotte in caso di insufficienza renale o attivita' fisica intensa.
Il momento in cui devi somministrare l'insulina regolare e' quindi come gia' detto circa mezz'ora prima dei pasti, mentre l’ultrarapida puoi somministrarla poco prima del pasto
Come correggi il dosaggio dell'insulina
Glicemia del mattino aumentata = riduci l'insulina intermedia della sera, inizialmente; aumentala invece quando hai escluso un "effetto Somogy"
Glicemia del mattino ridotta = riduci l'insulina intermedia della sera
Glicemia prima del pranzo aumentata = aumenta l'insulina pronta della mattina
Glicemia prima del pranzo ridotta = riduci l'insulina pronta della mattina
Glicemia prima di cena aumentata = aumenta l'insulina intermedia della mattina
Glicemia prima della cena ridotta = riduci l'insulina intermedia della mattina
Glicemia prima del sonno aumentata = aumenta l'insulina regolare della cena
Glicemia prima del sonno ridotta = riduci l'insulina pronta della cena
L'iperglicemia mattutina puo' essere causata da:
1)dose di insulina serale troppo elevata con conseguente ipoglicemia notturna (intorno alle 3) e iperglicemia reattiva al mattino (cosiddetto effetto Somogy): la terapia e' di ridurre la dose serale di insulina
2)nonostante il continuo apporto di insulina in alcuni casi si verifica un aumento di glicemia dopo le ore 6 poiche' si e' reso necessario un aumentato fabbisogno di insulina nella seconda meta' della notte
a)per progressiva diminuzione dei livelli circolanti di insulina o
b)per una ridotta sensibilita' dei tessuti periferici all'azione dell'insulina tra le 5 e le 8 a causa di una aumentata secrezione di GH (fenomeno dell'alba)
In tal caso bisognera' aumentare la dose serale intermedia o ritardo di insulina
Il sistema per individuare qual'e' la causa e' semplice: basta determinare la glicemia intorno alle 3.
1)Nell'effetto Somogy la glicemia alle ore 3 e' marcatatamente ridotta
2)Nel fenomeno dell'alba i valori sono piu' o meno normali
3)Nel caso di ridotti livelli di insulina circolante alle ore 3 vi e' gia' iperglicemia di media entita'
4)Nel caso si associno effetto Somogy, fenomeno dell'alba e riduzione dei livelli circolanti di insulina vi e' marcata ipoglicema alle 3 e iperglicemia molto marcata alle ore 7.
L’effetto Somogy
Una delle complicanze della eccessiva somministrazione di insulina e piu' frequentemente di quella intermedia somministrata per due volte al di è l'effetto Somogy che è caratterizzato da ipoglicemia notturna (verso le h. 3) seguita da un rimbalzo durante la giornata come risposta di compenso metabolico (aumentata gluconeogenesi e risposta simpatica). La causa di tale ipoglicemia è un'eccessiva dose di insulina ad azione intermedia somministrata alla sera. Clinicamente si manifesta con sudorazione, tremore, tachicardia durante la notte. Tale effetto Somogy dovrebbe essere sospettato quando si notano ampie oscillazioni della glicemia in brevissimi periodi di tempo. Bisognerà ridurre la dose di insulina intermedia della cena.
Associazione di insulina ed antidiabetico orale
Il diabetico di tipo 2 può migliorare il suo controllo glicemico e ridurre la dose di insulina (specie nel caso di necessita' di somministrazione di dosi troppo elevate) aggiungendo alla terapia insulinica un antidiabetico orale quale una solfanilurea o, se obeso, metformina
Ricorda che dosi eccessive di insulina determinando ipoglicemia costringono il paz. ad assumere più cibo con scarso controllo del diabete ed effetto Somogy
E' utile anche ricordare che in alcuni pazienti non sono indicati obiettivi di euglicemia troppo vicini alla normalita, bensi' sono sufficienti valori pre-prandiali fino a 180 mg/dl.; tra questi pazienti ricordiamo:
1)gli anziani con aspettativa di vita < 5 anni
2)i malati terminali
3)i pazienti con patologia cerebrovascolare o coronarica
4)i pazienti con episodi di grave ipoglicemia ricorrente incapaci di autocontrollo
Complicanze del diabete
Chetoacidosi diabetica (vedi): è un’emergenza!
Macrovasculopatia diabetica comprende
1)coronarie
2)vasi cerebrali
3)vasi periferici
determina un aumentato rischio di infarto del miocardio, ictus, gangrena.
In caso di vasculopatia degli arti inferiori:
l'aspirina si può prescrivere in modo routinario
la pentossifillina al dosaggio di 400 mg. os 3 volte al di può aiutare a ridurre la claudicatio quando la terapia chirurgica non è appropriata
Microvasculopatia diabetica comprende
1)Neuropatia diabetica (vedi)
E' possibile distinguerla in tre tipi principali
a)Una mononeuropatia secondaria ad alterazioni microvascolari cioe' dei vasa vasorum (paralisi del VI )
b)Una polineuropatia sensitiva periferica con alterazioni sensoriali che vanno dalle parestesie alle iperestesie fino al dolore spesso intenso e lancinante che peggiora di notte: può rispondere a triciclici come amitriptilina (Laroxyl gocce), gabapentin (Neurontin cps) o pregabalin (Lyrica cps) e capsaicina topica (Dolpyc gel)
c)Una neuropatia autonomica che interessa sia il sistema parasimpatico che il simpatico e determina:
1)gastroenteropatia diabetica con ritardato riempimento gastrico che può essere trattato con metoclopramide ed eritromicina, vomito, diarrea che può rispondere a tetracicline, clonidina, somatostatina, o più semplicemente a loperamide
2)impotenza ed eiaculazione retrograda nell'uomo
3)ipotensione posturale, aritmie cardiache, infarti miocardici silenti!! (a causa della perdita delle fibre dolorifiche simpatiche cardiache)
4)cistopatia diabetica (vescica neurologica) che si può manifestare con urgenza, incontinenza, ritenzione ed infezioni ricorrenti.
2)Retinopatia
Si evidenzia con l'oftalmoscopia
Si distingue in semplice e proliferativa
Terapia
proscrizione del fumo
normalizzazione della PA
antiaggreganti piastrinici
fotocoagulazione laser precoce che distrugge i vasi neoformati, vitrectomia in caso di retinopatia proliferante
Complicanze della retinopatia
ricorda che un paz. con retinopatia diabetica può sviluppare una perdita improvvisa e temporanea del visus per emorragia del vitreo; altre complicanze sono retinopatia proliferante, glaucoma neovascolare
3)Nefropatia diabetica
La prima manifestazione di danno è la microalbuminuria (fino a 300 mg/die) che indica il rischio di proteinuria dovuta a glomerulosclerosi diffusa e che in seguito diventa macroalbuminuria. L’iperazotemia comincia di solito 10-12 anni dopo l’inizio del diabete, preceduta da una sindrome nefrosica.
Per rallentare la progressione della complicanza devi:
mantenere una glicemia con valori vicini alla norma
controllare rigorosamente l'ipertensione
usare gli ACEinibitori anche nei pazienti non ipertesi
seguire una dieta ipoproteica
L'emodialisi in caso di insufficienza renale terminale é efficace ma la prognosi del diabetico in emodialisi é meno buona del paz. non diabetico in emodialisi
Ricorda che la lesione renale più caratteristica nel diabete é la glomerulosclerosi nodulare
Diabete e disordini del metabolismo lipidico
Le iperlipoproteinemie più frequentemente associate al diabete sono: di tipo III, IV e V
Ricorda un’altra importante complicanza del diabete che è
Il piede diabetico
I problemi sono abitualmente causati da:
1)neuropatia sensoriale
2)artropatia
3)vasculopatia periferica
4)lesioni microvascolari dei vasa vasorum
Un interessamento dei piccoli vasi (vasa vasorum) può produrre una gangrena distale in presenza di polsi periferici buoni!
Ricorda che:
1)la neuropatia periferica cronica
2)l’ischemia
3)l’infezione
spesso agiscono in combinazione nel predisporre all’ulcera il piede diabetico.
Le ulcere facilmente si infettano e può conseguire persino osteomielite.
Il piede neuropatico è
intorpidito e caldo
non dolente
il polso è apprezzabile
l'ulcera è solitamente plantare (area di carico), e' frequente l'osteomielite.
Il piede ischemico invece è
freddo
senza polso
con dolore a riposo e con predisposizione all’ulcera ed alla gangrena ai talloni e alle dita; le ulcere in questo caso hanno aspetto di escare nerastre e sono dolenti, sono di solito dovute ad alterazini delle a. di piccolo calibro
Diagnosi
Il doppler e' sempre utile per escludere stenosi di vasi prossimali che potrebbero giovarsi di by-pass o angioplastica
Prevenzione e trattamento
I piedi devono essere ispezionati dal paziente giornalmente e le scarpe devono calzare correttamente
In caso di infezione
1)è essenziale una terapia antibiotica precoce
2) si pratica comunque una coltura del materiale di essudazione (stafilococchi e streptococchi sono i patogeni più comuni ma Gram- e anaerobi possono essere in causa); poiche' comunque le infezioni sono multibatteriche e spesso non puo' essere evidenziato un singolo germe un antibiotico a largo spettro d'azione come l'amoxacillina clavulanato puo' essere utile.
3) si pratica Rx del piede ed in caso di osteomielite che non risponde alla terapia antibiotica è necessario un intervento di escissione dell'osso infetto
In caso di ischemia
1) è utile un Doppler arterioso per accertarsi del flusso ematico
2) in caso di stenosi femorale può essere utile un'angioplastica o un by-pass distale utilizzando una vena safena con anastomosi distale alla tibiale posteriore.
I farmaci utili in caso di arteriopatia periferica sono:
1)aspirina
2)ipocolesterolemizzanti
3)pentossifillina
Ricorda che l'asportazione dei frammenti necrotici e' essenziale.
Se un'ulcera cronica e' refrattaria alla terapia antibiotica ed allo sbrigliamento sono indicati i fattori di crescita piastrinici in gel (Regranex) per uso locale
Un'amputazione può essere, a volte, necessaria, ma con un'accurata profilassi del piede diabetico se ne riduce la frequenza del 75%
I betabloccanti selettivi sono relativamente controindicati in caso di ulcere ischemiche.
N.B. Ormai é consuetudine trattare i diabetici oltre i 30 a. e fattori di rischio associati (ipertensione, dislipidemia, fumo, obesità) con basse dosi di aspirina per ridurre il rischio di ictus ed IMA.
Anche il controllo della PA va enfatizzato quanto e più del controllo glicemico per agire sulle complicanze micro e macrovascolari
Neuropatia diabetica (vedi)
Il pregabalin (Lyrica caps 25-75-150-300 mg è stato approvato dall’FDA per il dolore neuropatico associato alla neuropatia diabetica fino alla dose di 100 mg/die
Infezioni nel diabetico
Il diabete poco controllato indebolisce le funzioni dei leucociti polimorfonucleati ed aumenta il rischio di infezioni
Complicanze infettive più frequenti nei pazienti diabetici
1)Cellulite con le sue ev. li complicanze come fascite necrotizzante, osteomielite, sepsi
2)Pielonefrite enfisematosa
3)Colecistite enfisematosa
4)Otite esterna da Pseudomonas
5)Mucormicosi che origina nei seni nasali e paranasali e presenta invasione locale; le complicanze includono diffusione orbitale necrosi dei seni e ascesso cerebrale. Ricordati di eseguire una TAC cerebrale. Il trattamento si avvale di amfotericina B
Esami che valutano le complicanze del diabete
ECG
Fundus oculi
Determinazione della microalbuminuria
Es neurologico della sensibilita' vibratoria
Esame dei piedi
Prevenzione delle complicanze
Controllo della proteinuria con ACE-inibitori
Controllo della PA
Controllo della dislipidemia
Diabete mellito ed intervento chirurgico maggiore
Controlla in modo adeguato il diabete nei giorni precedenti
Sospendi l'eventuale insulina ritardo della sera precedente
Il giorno dell'intervento:
1)non sommnistrare l'antidabetico orale o la dose di insulina abituale
2)controlla azotemia glicemia ed elettroliti
3)infondi glucosio 5% 1000 ml cui é stata aggiunta insulina pronta 10-20 U e KCl 20 mEq alla frequenza di 100 ml/h (1 U di insulina/h)
4)valuta la glicemia ogni 1- 2 h
lo scopo della suddetta terapia é di mantenere la glicemia entro i 200 mg
5)se questa si mantiene costantemente al di sopra di 250 mg/dl dopo 1 o 2 h., sostituisci la concentrazione di insulina da 10 a 15 U/1000 ml
Tieni presente che una malattia intercorrente aumenta le richieste d'insulina
Un soggetto in trattamento con 35-40 U può aver bisogno di 75 U nelle 24 h pari a 3 U di insulina/h
La durata dell'infusione deve durare dopo l'intervento finché il paz. non é in grado di alimentarsi
Prognosi del diabete
Cause di morte:
cardiopatia ischemica
insufficienza renale terminale
Cause di morbilità:
cardiopatia ischemica
retinopatia proliferativa e cecità
arteriopatia obliterante periferica
neuropatia
