COMA

Cause

Ipossia

Ischemia grave (da ipotensione, cardiopatie, arteriosclerosi cerebrale)

Ipoglicemia

Deficit di tiamina, vit. B12

Malattie sistemiche
Insufficienza epatica
Insufficienza renale
Insufficienza respiratoria
Sepsi
Cancro

Endocrinopatie
Ipopituitarismo
Ipotiroidismo
Diabete mellito
Ipo o ipertiroidimo
Malattia di Addison
Malattia di Cushing
Feocromocitoma

Disturbi dell’equilibrio acido-base
Acidosi
Alcalosi

Ipo e ipernatriemia

Ipercalcemia

Ipofosfatemia

Colpo di calore

Ipotermia

Tossici esogeni
Sedativi
Barbiturici
Ipnoiducenti
Oppiacei
Etanolo
Esteri organofosforici
Cianuri


Inquadramento del coma in base all’esordio

Esordio improvviso
Arresto cardiaco

Emorragia subaracnoidea

Emorragia pontina

Occlusione dell'a. basilare

Esordio nel giro di minuti o ore
1)E' spesso di tipo metabolico:
iper o ipoglicemia
insufficienza epatica
insufficienza renale
overdose da farmaci
ipossia

2)Meningite

3)Encefalite

4)Emorragia cerebellare

5)Encefalopatia ipertensiva

Esordio a lenta evoluzione con segni di lateralizzazione
Trauma cranico

Infarto cerebellare con edema: può produrre una compressione del mesencealo con coma


Indagini diagnostiche d'emergenza
PA
Emogasanalisi
Glicemia
Elettroliti (Na, K, Ca)
Azotemia
Creatinina
Ammoniemia
PT, PTT
fT3, fT4, TSH
Visita neurologica
TAC cranio


Diagnosi differenziale tra:

A)Coma da lesione strutturale
Segni neurologici che evidenziano progressione rostrocaudale nella lesione strutturale
Emiparesi come primo segno di disfunzione emisferica
Stupore coma per interessamento del diencefalo
Respiro di Cheyne- Stokes
Postura decerebrata in risposta agli stimoli dolorosi

nell'ulteriore progressione

Iperventilazione centrale
Pupille di media ampiezza, fisse

Quando vi é progressione al ponte ed al midollo allungato
le pupille non sono responsive, il respiro é rapido e superficiale
il respiro diviene irregolare e quindi si ferma

Al contrario, se si verifica ex abrubto una lesione sottotentoriale, vi può essere perdita della coscienza improvvisa senza la suddescritta progressione rostrocaudale dei segni

B)Coma da disturbo metabolico
Coma metabolico
Raramente si manifestano deficit focali tranne che in caso di ipoglicemia
La reattività pupillare é conservata


Trattamento di emergenza del paziente in coma
Fai assumere al paziente la posizione di sicurezza

Tratta l'ipossiemia con O2

Tratta l'ipovolemia

Somministra glucosio al 33% 50 ml in caso di ipoglicemia

Considera naloxone in caso di coma da oppiacei

Considera flumazenil in caso di coma da benzodiazepine

Considera la tiamina ev. in caso sindrome di Wernicke-Korsakoff

Eventualmente provvedi a lavanda gastrica (previa protezione delle vie aeree con intubazione) in caso di intossicazione esogena per via orale

Tratta l'ipertensione endocranica migliorando la ventilazione

Ristabilisci l'equilibrio acido basico ed elettrolitico

Tratta la causa specifica (non appena diagnosticata)