PANCREATITE ACUTA

Cause
Elevata incidenza in:
1) pazienti con calcolosi biliare del dotto comune o meglio passaggio di un calcolo attraverso la papilla di Vater
2) soggetti dediti ad abuso cronico di alcolici
Altre cause:
3) farmaci come diuretici tiazidici e dell'ansa, azatioprina, estrogeni, furosemide, cortisonici, tetracicline, clonidina, fenformina
4) post-intervento (addominale, ERCP, bypass aortocoronarico)
5)infezioni virali da coxsackie, HB virus, parotite
6) iperlipoproteinemia (NB la pancreatite in assenza di ovvii fattori di rischio può essere un marker di ipertrrigliceridemia familiare)
7)ipercalcemia
8)traumi (esterni, operatorii, pancreatografia retrograda)
9) idiopatica nel 20-30% dei casi


Quadro clinico
Dolore intenso costante localizzato all'epigastrio o mesogastrio e spesso irradiato al dorso a causa dell’irritazione peritoneale, occasionalmente retrosternale aggravato dalla posizione supina e attenuato dalla posizione seduta
Nausea e vomito dominano il quadro
Nei casi gravi vi è febbre e tachicardia
Marcata dolorabilità epigastrica alla palpazione, ma negli stadi iniziali mancano reazione di difesa e dolorabilità al rimbalzo (a differenza dell'ulcera peptica perforata) poichè l'infiammazione è principalmente retroperitoneale.
I suoni peristaltici sono ridotti o assenti appena si manifesta un ileo paralitico
In alcuni casi si manifestano segni d’irritazione peritoneale
Pleurite! solitamente a sin.
Ascite nella pancreatite alcolica è spesso associata alla presenza di pseudocisti del pancreas
Pleurite e versamento ascitico sono dovuti usualmente a rottura del dotto pancreatico comune
Può essere presente febbre e ittero
Nei casi severi il paziente diventa ipossico e presenta shock ipovolemico e oliguriaUna colorazione blu-rosso porpora dei fianchi o della regione periombelicale e' un segno di pancreatite emorragica ed emoperitoneo
A volte una pancreatite indolore può presentarsi con shock o coma


Esami di laboratorio
Iperamilasemia, di solito dopo 12 h., che supera le 1000 U./ml., che rimane elevata per 3-5 gg.; l'entita' dell'incremento comunque non e' correlata alla gravita' della pancreatite; non e' un esame patognomonico
Ricorda che iperamilasemia con incrementi minori può essere presente nelle seguenti patologie:
-colecistite acuta
-occlusione intestinale
-ulcera peptica perforata
-trombosi mesenterica
-rottura di un aneurisma aortico
-rottura di una gravidanza tubarica o di una cisti ovarica
-insufficienza renale grave

Un'amilasemia e/o una lipasemia persistentemente elevate suggeriscono la formazione di una pseudocisti!

L'aumento della lipasi sierica é di frequente riscontro; l'aumento della lipasi é meno transitorio di quello dell'amilasi
Leucocitosi neutrofila intensa! fino alla reazione leucemoide (50000/mmc.)
Iperbilirubinemia
A volte ipocalcemia (25% dei casi)
A volte ipoglicemia
Hb e Hct bassi possono suggerire una pancreatite emorragica.
L'uso seriato della PCR ha valore prognostico


Esami strumentali
Rx diretta addome: può evidenziare calcificazioni pancreatiche
ECG: può mostrare sottoslivellamento del tratto ST, alterazini dell’onda T
Ecografia: conferma la diagnosi, e può evidenziare calcoli, ostruzione biliare o formazione di pseudocisti, ma spesso non riesce a visualizzare il pancreas per il meteorismo intestinale
TAC addome: evidenzia aumento di volume dell'organo
Ecografia endoscopica


Diagnosi differenziale
Ostruzione dell’intestino tenue: dolori di tipo colico, rumori peristaltici intensi
Ulcera peptica perforata: vi è rigidità della parete addominale
Colecistite acuta
Colangite acuta: ittero, febbre, brividi
IMA: enzimi cardiaci aumentati, segni ECGrafici


Complicanze
A)Precoci
1)Cardiovascolari
ipotensione e shock
versamento pericardico
2)Polmonari
ipossia e sindrome da distress respiratorio dovuta a microtrombi nei vasi polmonari
3)Metaboliche
iperglicemia e diabete mellito per distruzione delle isole di Langherans
ipocalcemia per sequestro del calcio nel grasso necrotico
4)Renali
insufficienza renale ed epatica
5)Ematologiche
coagulazione intravascolare disseminata che deve essere trattata con plasma fresco congelato

B)Tardive
La complicanza tardiva più comune della pancreatite
acuta è rappresentata
dalla pseudocisti (che si instaura nel 2% dei casi di pancreatite) ed è caratterizzata da:
1)iperamilasemia
2)dolore
3)febbre
4)leucocitosi, VES aumentata
5)calo ponderale
6)massa palpabile
E' facilmente identificabile tramite ecografia.
Dal 25 al 50% dei casi possono risolversi spontaneamenteLe pseudocisti asintomatiche non richiedono trattamento


Trattamento della pancreatite acuta
Attento! Tratta la malattia non i dati di laboratorio
Analgesia con pentazocina (Talwin f 30 mg) 1 f im ogni 4 ore o tramadolo Contramal f
Sospendi cibo e liquidi per bocca (il digiuno assoluto riduce la secrezione pancreatica esocrina: lipasi, amilasi, maltasi etc.) finchè il paziente non abbia piu' dolore
Somministra liquidi per via parenterale (meta' saline e meta' glucosate) fino a 5 l/die
In seguito puoi somministrare una dieta liquida Gli antiacidi e i bloccanti della pompa protonica riducono la secrezione acida: tale ridotta secrezione acida a sua volta riduce la secrezione pancreatica; in ogni caso gli antiacidi e i bloccanti della pompa protonica sono utili per la profilassi dell'ulcera da stress L'octreotide (Longastatina f 0,1 mg) 0,1 mg sc ogni 8 ore, inibisce la secrezione pancreatica ma non c'e' evidenza che migliori la prognosi. E' controindicata se c'e' diabete perche' deprime la secrezione di insulina endogena Il gabesato-mesilato (Foy fl ev 100 mg) e' un antienzima che blocca le proteasi lisosomiali (inibisce la chimotripsina) ed é utile soprattutto nella prevenzione della pancreatite da ERPC (dosaggio: da 900 a 1500 mg/die diluiti in Ringer lattato o glucosata al 5% in infusione lenta). E’ simile all’aprotidina ma presenta un peso molecolare molto più basso

Sospendi i farmaci potenzialmente responsabili: es. tiazidici, cortisonici

Posiziona sondino nasogastrico solo in caso di:
intenso dolore
ileo paralitico
nausea e vomito
L' aspirazione nasogastrica non e' di alcun beneficio nelle pancreatiti lievi o moderatamente gravi.
La perdita di liquidi tramite vomito febbre ed effusione peritoneale puo' essere massiva (fino a 6-8 litri) per cui il paziente diviene ipoteso: correggi l'ipovolemia con infusione e.v. di soluz. fisiologica e/o colloidi come albumina e plasmaIn caso di calcolosi biliare (80% dei casi) e' utile la sfinterotomia endoscopica con estrazione dei calcoli Ricorda comunque che la microlitiasi coledocica puo' essere eliminata spontaneamente.

In ogni caso di presenza di calcoli colecistici, dopo la guarigione della pancreatite e' necessaria la colecistectomia

Il paziente ipossico ha bisogno di O2 e quello che sviluppa una sindrome da distress respiratorio può richiedere supporto ventilatorio
Usa gli antibiotici:
1)in caso di infezione documentata
2)in caso la pancreatite sia causata da ostruzione biliare.Un antibiotico capace di attraversare la barriera ematopancreatica e' la ciprofloxacinaAnche l'imipenem/cilastatina (Tienam fl 500 mg) 500 mg ev ogni 12 ore raggiunge livelli battericidi nel pancreas

Una nutrizione parenterale con soluzioni di glucosio aminoacidi e lipidi (questi ultimi non presentano effetti nocivi, infatti sono privi di effetto stimolante sulla secrezione) dovrebbe essere intrapresa precocemente nei casi severi in cui si prevede il digiuno per piu' di una settimana. Viene cosi' ridotta la sintesi e il rilascio degli enzimi proteolitici.

Quando cessa il dolore e si normalizzano i valori di laboratorio verrà ripresa l'alimentazione per via orale con dieta povera di grassi (the, fette biscottate, marmellata, pesce magro o carne bianca)
Considera l’opportunità di sbrigliamento chirurgico in caso di
addome acuto e peritonite
shock
sepsi
necrosi pancreatica emorragica ascesso pancreatico esteso
mancata risoluzione dopo tre giorni di terapia conservativa

La necrosi pancreatica infetta è la complicanza più grave e frequentemente letale se non si procede a sbrigliamento e drenaggio del retroperitoneo: il quadro clinico è contraddistinto da insorgenza durante la terza quarta settimana di ospedalizzazione, aspetto settico del paziente con febbre aumento della dolorabilità e della tensione addominale; la TAC evidenzia aria extraluminale nel retroperitoneo.
Una pseudocisti puo' risolversi spontaneamente nel giro di 4-6 settimane (nel 50% dei casi) per cui l’approccio chirurgo è dettato per es. dalla presenza o meno di sintomi, insorgenza e dimensioni della pseudocisti e dalla presenza di complicanze. Se la cisti non si risolve ed aumenta di volume è indicato l’approccio chirurgico.


Prognosi
Nella maggior parte dei casi (circa 90%) la pancreatite si risolve spontaneamente nel giro di pochi giorni

Nella pancreatite necrotica e nell'ascesso pancreatico la mortalità è del 50%

Fattori predittivi sfavorevoli sono:
1)febbre
2)ipotensione e shock
3)tachicardia
4)insufficienza respiratoria5)versamento peritoneale emorragico6)ipocalcemia7)globuli bianchi > 15000/mmc8)LDH > 200 U/L

Le cause di morte piu' frequenti sono:all'inizio shock insufficienza respiratoria insufficienza renalepiu' tardivamente infezioni