LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Malattia autoimmune, multisistemica, infiammatoria, ad eziologia sconosciuta caratterizzata da produzione e deposizione di autoanticorpi e immunocomplessi con manifestazioni proteiformi che possono variare dalla semplice sensazione di fatica fisica al danno d’organo irreversibile.

Il sistema immunitario perde la capacità di discernere tra antigeni e propri tessuti, per cui produce autoanticorpi che reagiscono con questi tessuti e formano immunocomplessi. Gli immunocomplessi a loro volta si concentrano nei tessuti stessi (spettatori innocenti) e causano infiammazione e dolore.
I siti ove si depositano gli immunocomplessi sono:
i piccoli vasi (vasculiti)
i glomeruli (glomerulonefrite)
la sinovia (artriti)
la pelle
il cervello
il polmone (polmoniti interstiziali)
la pleura (pleuriti)
il cuore (pericardite, endocardite)

Colpisce prevalentemente donne in età fertile

Presenta un decorso clinico con periodi di esacerbazione e remissione (andamento tipicamente ciclico), a volte ad esito fatale
L'inizio è più comune nella seconda e terza decade con un rapporto femmina maschio di 9:1 (oltre l'85% sono donne) per cui viene definita malattia delle donne.
Il lupus tardivo esordisce oltre i 50 a. di eta' e rappresenta il 15% di tutti i casi di lupus (ma é raro l'esordio in età senile)


Quadro clinico
Interessamento cutaneo: eritema a farfalla della cute del viso in meno della metà dei casi (a livello cutaneo e' presente deposizione di anticorpi antiDNA lungo la membrana basale)
Alopecia nel 60%
Fotosensibilità
Ma le manifestazioni cutanee possono essere assenti

La malattia può esordire con artriti-artralgie delle piccole articolazioni, di solito delle mani e dei polsi ( nel 95% dei casi); si tratta di artriti non erosive
Mialgie
Febbre oltre i 38° nel 90% dei casi
Anoressia, malessere generale
Versamenti! Possibili in tutte le cavità del corpo ed in particolare: pleurite abbastanza frequente (escludi sempre la possibilita' di una embolia polmonare! che si puo' verificare con discreta frequenza)

Fenomeno di Raynaud e livedo reticularis in circa il 20% delle pazienti
Stomatite ulcerosa 40%

Interessamento renale (frequente, 50%, determina prognosi severa)
con:
-glomerulonefrite diffusa proliferativa (aspetto ad anse a fil di ferro) che si presenta piu' comunemente come sindrome nefrosica
-insufficienza renale irreversibile (rara)
-proteinuria persistente> 0,5 g./die)
-ipertensione arteriosa dovuta al progredire della insufficienza renale

Interessamento cardiologico con:
pericardite fibrinosa
miocardite
l'endocardite verrucosa abatterica o endocardite atipica di Libman Sachs è di solito clinicamente silente ma occasionalmente può determinare insufficienza valvolare, di solito mitralica, ed essere fonte di emboli

Interessamento gastrointestinale
che si manifesta con:
anoressia
nausea
vomito
dolore addominale che può essere dovuto a:
sierosite
arterite mesenterica
pancreatite (rara)
ulcera peptica da vasculite o iatrogena
Ma ricorda che una perforazione gastrica o duodenale può essere dovuta alla terapia corticosteroidea

Interessamento epatico con:
epatite lupoide con produzione di autoanticorpi ma a differenza dell'epatite cronica attiva non vi é presenza di anticorpi antimitocondrio ed antimuscolo liscio

Interessamento neurologico ( fino al 50% delle paz.) con:
convulsioni
depressione e psicosi a volte esacerbate da quantità
generose di cortisonici
demenza
psicosi
lesioni dei nervi cranici
emiplegia da ictus
atassia cerebellare


Indicatori di lupus in fase attiva
Artrite acuta o vasculite
Rash che si aggrava, ulcerazioni mucose, perdita di capelli
Pleurite o pericardite
Ematuria, presenza di sedimento urinario (specie cilindri ematici)


Esami di laboratorio
Una caratteristica è la presenza nel siero di anticorpi antinucleo (ANA) (nel 95% dei casi) che sono positivi in quasi tutti i paz. con lupus ma che non sono specifici e possono essere presenti anche
1)nell'artrite reumatoide
2)in varie forme di epatite
3)nella fibrosi polmonare idiopatica
4)nelle vasculiti
5)nella malattia mista del connettivo

Ricorda che il titolo anticorpale indica quante volte il sangue del paziente deve essere diluito per dare un campione in cui non si trovano più anticorpi antinucleo. I paz. con lupus presentano sempre un titolo molto alto di anticorpi antinucleo
L'assenza di anticorpi antinucleo nel LES é estremamente rara!

VES (molto elevata) ma non specifica e PCR tendono ad essere parallele all'attività della malattia
Gammaglobuline aumentate
Leucopenia (<4000/ml)>Radiologia
Può essere indistinguibile dall' artrite reumatoide
Una TAC cerebrale a volte mostra infarti o emorragie con evidenza di atrofia cerebrale
Una RMN cerebrale evidenzia con più accuratezza il lupus


Diagnosi differenziale
Artrite reumatoide: le manifestazioni articolari sono in genere meno transitorie e sono presenti erosioni ossee
Vasculite
Sclerodermia
Epatite cronica attiva
Reazione acuta da farmaci
Poliarterite
Lupus indotto da farmaci (idralazina, isoniazide, PAS metildopa, streptomicina, idantoina, carbamazepina, penicillamina, procainamide, acebutololo): c'e' scarsa incidenza di coinvolgimento renale e del SNC, assenza di anticorpi antiDNA nativo, normali livelli di complemento, reversibilita' della malattia con la sospensione del farmaco
Endocardite


Trattamento
Si basa sulle condizioni cliniche e sui danni d’organo e non sui livelli degli anticorpi antinucleo
Il consulto con un reumatologo esperto in lupus è raccomandato


FANS in caso di artromialgie, nelle forme lievi, ma non in caso di faticabilita' e coinvolgimento sistemico; controindicati in pazienti con nefrite attiva; utili gli inibitori selettivi delle COX2
Antimalarici di sintesi: idrossichinolina (Plaquenil cf 200 mg) quando vi é impegno aticolare e cutaneo

Nella terapia di attacco del LES quali farmaci puoi usare? I cortisonici!
Cortisonici (per es. prednisone 30-40 mg./die) quando sono presenti iperpiressia, artrite severa, versamenti sierosi, miocardite, coinvolgimento del SNC (convulsioni), glomerulonefrite, problemi ematologici (anemia emolitica, leucopenia, piastrinopenia)
Cortisonici a boli, per es. metilprednisolone 1/2 gr. due volte al di per tre giorni per le manifestazioni più gravi della malattia (insufficienza renale rapidamente progressiva, complicanze neuropsichiatriche)
Appena la malattia è sotto controllo la dose degli steroidi può essere gradualmente ridotta e somministrata a gg. alterni.
I cortisonici quindi, sono il trattamento elettivo del lupus in fase attiva particolarmente se c'e' interessamento renale

Gli immunosoppressori (azatioprina alla dose di 1-3 mg/Kg/die oppure ciclofosfamide ) sono riservati ai casi che non rispondono ai cortisonici: la ciclofosfamide di solito viene usata a bassi dosaggi giornalieri, ma boli di dosi maggiori possono essere meno tossici e con minor effetto immunosoppressivo (assicura una buona idratazione quando somministri ciclofosfamide per la possibilità di cistite emorragica
La ciclofosfamide alla dose di 0,5 g/m2 una volta al mese insieme a prednisone 60 mg al di é utile nella nefopatia lupica


In definitiva per riepilogare:
LES lieve con manifestazioni articolari modeste
FANS ev.te associati ad antimalarici

LES moderato
Prednisone 1 mg/Kg fino a miglioramento clinico e poi mantenimento con dosi di 0,2 mg/Kg/die

LES in fase attiva
Steroidi ad alti dosaggio e a bolo per settimana
Metotrexato in caso di artrite rash, sierosite, o febbre in singola dose settimanale di 5-25 mg per os può essere efficace come risparmiatore di steroidi
Ciclofosfamide nei casi gravi e resistenti e con insufficienza renale per glomerulonefrite

Importante il controllo della PA per evitare ulteriore deterioramento renale

N.B. evita i contraccettivi orali che contengono estrogeni che sono responsabili di riesacerbare il LES

Se sospetti un'infezione tratta prontamente con antibiotici!

In caso di piastrinopenia marcata si sono mostrati efficaci boli di immunoglobuline

Se positività di lupus anticoagulans e fenomeni trombotici specie cerebrali considera eparina o warfarin


Prognosi
Le aspettative di vita sono aumentate negli ultimi anni con i recenti progressi. La sopravvivenza a 10 anni è superiore all'85%

Aggravano la prognosi:
1)età giovanile
2)ematocrito basso
3)nefrite severa (iperazotemia e proteinuria persistenti) =18% dei casi di morte
4)coinvolgimento del SNC e cardiopolmonare = 7% dei casi di morte
Vengono riferite esperienze di remissioni spontanee permanenti

Cause di morte
Insufficienza renale
Infezioni
Emorragia o infarto gastrointestinale
Malattie del SNC

NB. Le infezioni sono un'importante causa di morbilità e mortalità (1/3 di tutti i casi di morte) specialmente nei pazienti che ricevono alte dosi di corticosteroidi e immunosoppresori.