CIRROSI EPATICA

Cause

Epatite cronica B o C
Epatite cronica B più alcool
Epatite cronica C più alcool
Farmaci
Alcool

Congenite/genetiche
1.emocromatosi
2.m. di Wilson
3.deficit di alfa2 antitripsina

Insufficienza cardiaca

Sarcoidosi

Cirrosi biliare primitiva

Cirrosi biliare secondaria

Siilide

Bypass digiuno-ileale


Quadro clinico

La malattia può essere clinicamente silente

Ma frequentemente si osservano i seguenti sintomi e segni:
epatomegalia
splenomegalia
anoressia e calo ponderale
subittero o ittero
leuconichia
angiomi stellati
ipotrofia testicolare
ginecomastia per rallentato metabolismo degli estrogeni
eritema palmare
osteomalacia

A causa della fibrosi il sangue è shuntato dalla vena epatica alla vena porta risultando ipertensione portale e di conseguenza:
varici esofagee
ecefalopatia
splenomegalia



Esami di laboratorio e strumentali

1.Tests di routine

Hb di solito ridotta
MCV di solito aumentato
Piastrinopenia dovuta all'ipersplenismp
Azotemia bassa (spesso superiore a 4 mg/dL) è indice di grave riduzione della funzione epatica
Sodiemia: può essere ridotta per emodiluizione


2.Tests di funzionalità epatica

Ipoprotrombinemia da ridotta sintesi epatica dei fattori della coagulazione (tra cui oltre alla protrombina c’e’ il fatt. V, VII e X) indica un danno epatico grave; può comunque indicare un deficit di vit. K secondario a colestasi che può essere corretto dalla somministrazione di vit. K con significativo miglioramento entro 48 h.

Ipoalbuminemia (l’albumina sierica riflette la funzionalità epatica)

Pseuocolinesterasi sierica ridotta

Transaminasi usualmente lievemente aumentata

Ev.le aumento della bilirubina

Fosfatasi alcalina e gammaGT possono essere aumentate se vi è danno epatobiliare

GammaGT aumentate si riscontrano frequentemente nelle epatopatie alcoliche, ma un aumentosignificativo si verifica nelle malattie colostatiche quali:
1.cirrosi biliare primitiva
2.colangite sclerosante primitiva

LDH significativamente aumentate sono caratteristiche di metastatizzazione epatica

Iperammoniemia suggestivo di disfunzione epatocellulare

Fibrinogenemia diminuita

Nella cirrosi epatica ascitogena si rileva iperaldosteronismo secondario


3.Tests addizionali

Nell’immunoelettroforesi proteica:
IgA aumentate indicano cirrosi alcolica
IgM aumentate indicano cirrosi biliare primitiva
IgG aumentate indicano epatite cronica attiva o cirrosi criptogenetica

Anticorpi anti-HCV identificano paz. con precedente infezione da virus dell’epatite C

Presenza di anticorpi antimitocondrio è suggestiva di cirrosi biliare primitiva o epatite cronica attiva

Anticorpi antinucleo, anticorpi antimuscolo liscio, anticorpi antifegato antirene e antimicrosoma sono presenti in caso di epatite autoimmune

Un elevato livello di rame sierico e ridotto livello sierico di ceruloplasmina è diagnostico di malattia di Wilson

Riduzione di alfa1globuline indica deficit di alfa1-antitripsina

Alfafetoproteina: e’ una alfa1glicoproteina prodotta dal fegato durante l’eta’ fetale, alla nascita e’ bassissima; livelli >1000 pg/ml. sono suggestivi di carcinoma primitivo del fegato; modesti aumenti si rilevano nella cirrosi epatica e nella fase di riacutizzazioni di epatiti croniche.

Disturbo acido-base presente nella cirrosi grave specie in presenza di encefalopatia é l’alcalosi respiratoria

Ecografia, TAC, risonanza magnetica, scintigrafia epatica suggeriscono la presenza di una cirrosi insieme naturalmente al quadro clinico e laboratoristico, ma la diagnosi precisa é fornita dalla biopsia epatica che può essere eseguita per via percutanea, laparoscopica o transgiugulare. La biopsia conferma la diagnosi, stabilisce le cause e lo stadio di progressione della malattia inoltre ha implicazioni terapeutiche



Diagnosi differenziale

Sindrome di Budd-Chiari

Pericardite costrittiva

Insufficienza cardiaca congestizia


Diagnosi differenziale degli angiomi stellati e dell’eritema palmare
Una quantità minima di angiomi stellati può riscontrarsi in un paziente normale
Gravidanza ed uso di contraccettivi orali
Tireotossicosi
Artrite reumatoide



Complicanze della cirrosi

1.Ipertensione portale ed emorragia gastrointestnale

2.Ascite

3.Encefalopatia porto-sistemica

4.Insufficienza renale

5.Carcinoma epatocellulare


Prognosi della cirrosi epatica

E’ variabile e dipende dall’eziologia e dalla presenza delle complicanze

In genere é subordinata alle seguenti 5 variabili:
encefalopatia
ascite
tempo di protrombina
bilirubina


Ricorda che una sodiemia inferiore a 110 mEq/L è un segno prognostico negativo


Prevenzione

Evitare uso di alcool per uso continuato e per lungo tempo
Immunizazione contro l’epatite B
Trattamento dell’epatite C


Trattamento della cirrosi epatica e delle sue complicanze

Misure generali
In caso di emocromatosi é utile la desferioxamina o i salassi
In caso di m. di Wilson é utile la penicillamina
In caso di epatite B o C può essere utile l’interferone
Il trapianto di fegato può essere risolutore

Trapianto (vedi)
Ormai é considerato il trattamento della malattia in stadio avanzato (classe Child C)
Sono controindicazioni assolute:
1) una sepsi generalizzata
2) positività per HIV
3) neoplasie epatiche invalidanti o metastatiche

ASCITE

E’ la più comune e spesso la prima maggiore complicanza e si presenta entro 10 anni dalla diagnosi di cirrosi.
Il primo diuretico da prescrivere dovrebbe essere lo spironolattone (Aldactone al dosaggio iniziale di 100 mg./die. Tale dose può essere aumentata fino ad un massimo di 400 mg./die ma tali aumenti di dosaggio devono essere fatti non prima di 4 gg. tenendo conto della lunga emivita del farmaco.

Per ottenere una diuresi efficace spesso è richiesta la furosemide (Lasix cp 25 mg e f 20 mg ), che nei casi di ascite più importante è utile cominciare insieme allo spironolattone, alla dose di 40 mg. una volta al di. Tale dose può essere raddoppiata dopo alcuni gg. fino ad un massimo di 160 mg. al di in dosi refratte. La dose massima di antialdosteronico é invece come già detto di 400 mg. al di. La risposta si valuta monitorando le variazioni giornaliere del peso

Se non vi è risposta ai suddetti dosaggi, l’ascite viene definita refrattaria e dovrebbe essere avviata una paracentesi evacuativa.
Un’ ascite refrattaria dovrebbe indicare una sopravvivenza ad un anno inferiore al 50%
Ricorda che i diuretici determinano ipovolemia e possono causare danno renale; presentano scarso effetto se c’ ipoalbuminemia spiccata.

Indicazioni alla paracentesi evacuativa sono:
ascite tesa o massiva
ascite refrattaria

Controindicazioni alla paracentesi totale ( superiore a 4 lt ) sono:
shock
grave compromissione della funzione renale
encefalopatia portosistemica severa
gravi alterazioni dell’emostasi (piastrine inferiori a 40000 / mmc; PT inferiore a 40%)



ENCEFALOPATIA PORTOSISTEMICA O EPATICA
Le diverse tossine ad azione cerebrale incriminate comprendono ammoniaca, acidi grassi, aminoacidi in prevalenza aromatici rispetto ai ramificati, aumentati livelli di benzodiazepine endogene
Le cause piu’ comuni di encefalopatia epatica in un paz. cirrotico sono:
1)eccessivo uso di diuretici e ipnoinducenti
2)infezioni, ed in particolare peritonite batterica, ma anche delle vie urinarie e delle vie aeree
3)emorragia gastrointestinale da varici, erosioni gastriche, lesioni di Mallory-Weiss
4)iponatriemia
5)ipokaliemia da diuretici, vomito, diarrea
Fattore aggravante é l’alcalosi

Quadro clinico
Inversione ritmo sonno-veglia
Asterissi (vedi)
Stato confusionale (disorientamento)
Sonnolenza
Stupore
Coma

Diagnosi
Solitamente il quadro clinico è sufficiente per far diagnosi.
La risposta al trattamento la conferma.
L’ammoniemia (vedi) è di grande aiuto nei casi incerti

Trattamento
Soluzione glucosata al 30% 500 ml x 2 volte al di
Aminoacidi ramificati fl. 500 ml x 3 volte al di (avrebbero la funzione di competizione nei confronti degli aminoacidi aromatici che sarebbero tra i responsabili dell’encefalopatia)
Lattulosio (Laevolac sciroppo) 30 ml./3 volte al di per os oppure 300 ml. in 700 ml. di soluz. fisiologica per clisma, presenta effetto anticoma perché acidifica il lume intestinale: l’aumento di idrogenioni facilita la conversione da ammoniaca ad ammonio, che viene eliminato con le feci; si dovranno abitualmente ottenere due o tre evacuazioni di feci molli al di; l’uso eccessivo di lattulosio puo’ determinare ipersodiemia
Potrebbe essere utile inoltre associare un antibiotico intestinale come la rifaximina (Normix, cpr 200 mg sciroppo 2-5%) alla dose totale giornaliera di 1200 mg o la vancomicina (Vancomicina fl. 0,5-1 g) 1 g. due volte al di per os (anche mediante sondino nasogastrico); il metronidazolo non é nefrotossico e può essere un’alternativa
In caso di eccessiva terapia diuretica, l’eccessiva contrazione di volume e’ trattata con infusione di fisiologica o plasma.

NOTA BENE
Se e’ presente iposodiemia non devi somministrare NaCl bensi’ devi ridurre l’apporto di liquidi
Se c’e’ ridotta funzione renale non devi aumentare i diuretici, ma devi aumentare l’apporto di liquidi e somministrare ornipressina
I pazienti che non rispondono alla terapia di supporto devono essere valutati per il trapianto cardiaco


ROTTURA DI VARICI ESOFAGEE
E’ la maggiore causa di morte nei pazienti con cirrosi e ipertensione portale

Profilassi
Tutti i pazienti che presentano evidenza di varici esofagee o gastriche devono cominciare una terapia profilattica con betabloccanti come propranololo (Inderal cpr 40 e 80 mg.) da 40 a 160 mg. in 2 somministrazioni al di.

Il propranololo 40-320 mg/die può ridurre il rischio di emorragie da varici esofagee e puo’ essere usato profilatticamente anche in pazienti con evidenza di varici moderate che non hanno sanguinato. Riduce infatti la pressione portale, riducerndo la gittata cardiaca e la vasocostrizione del territorio dello splancnico ad un dosaggio che non riduca la f.c. a meno di 55 b.p.m. Aggiungendo isosorbide mononitrato (Monocinque, Ismo 20, Ismo Diffutab) si ottiene una maggiore riduzione della pressione portale. Se queste procedure non sono possibili e solo per un breve periodo (24 h) può essere giustificato l’uso della sonda di Sengstaken-Blakemore

Nel sospetto di varici sanguinanti il primo passo da compiere é il rimpiazzo di volume con plasma expander e sangue

L’octreotide, analogo sintetico della somatostatina, (Longastatina f 0,5 - 0,1 - 0,05 mg. sc o ev) riducendo il flusso portale direttamente attraverso un meccanismo di vasocostrizione ed indirettamente per inibizione del glucagone (che normalmente aumenta il flusso portale) è efficace e poco tossico al dosaggio di 50-100 mcg./h. Tale sostanza e’ inoltre in grado di inibire la secrezione di gastrina, cloridro-peptica e pancreatica esocrina ed endocrina.

Nelle varici sanguinanti sono utili:
la scleroterapia endoscopica esofagea o
la legatura a banda delle varici
Se queste procedure non sono possibili e solo per un breve periodo (24 h) può essere giustificato l’uso della sonda di Sengstaken-Blakemore


EDEMA CEREBRALE
L’edema cerebrale é spesso presente nei paz con insufficienza epatica acuta ed è frequentemente causa di morte ed il mannitolo (200 ml di una soluzione al 20% ) in infusione ev rapida é utile specie nei pazienti selezionati per un trapianto di fegato



PERITONITE BATTERICA SPONTANEA
è una peritonite batterica che si verifica come complicanza di un’ascite da epatopatia

Gli organismi frequentemente in causa sono:
E. Coli
Steptococco gruppo D
Streptococco pneumoniae
Enterobatteri
Pseudomonas

Manifestazioni cliniche
possono esservi:
febbre
dolore addominale e dolorabilità alla palpazione
incremento dell'ascite
ittero
rumori peristaltici ridotti
diarrea
improvviso deterioramento dello stato mentale (encefaloptia progressiva) e della funzionalità renale

Diagnosi
la paracentesi dimostra una conta di leucociti nel liquido ascitico inferiore a 500/mmc o di neutrofili superiore a 250 mmc che e’ sufficiente per la diagnosi

Trattamento
Ceftriaxone 2 gr. e.v. /24 h. per 7-10 gg.
Un trattamento complementare con albumina puo’ ridurre la mortalita’ riducendo l’evenienza di insufficienza renale acuta
Una terapia profilattica con norfloxacina 400 mg./die per non piu’ di 30-60 gg. o ciprofloxacina 750 mg. una volta alla settimana puo’ essere utile per ridurre le recidive

Prognosi
la mortalita’ e’ elevata: oltre il 30%; se trattata prontamente scende al 10%



IPONATRIEMIA
Come la tratti?
1)riduci i liquidi
2)sospendi i diuretici
3)espandi la volemia con albumina