Comprende un ampio spettro di malattie, con sintomi che variano da un graduale aumento di edema delle gambe, respiro corto o diminuzione della tolleranza all’ esercizio brusco e giunge fino all'edema polmonare ed ad un distress respiratorio. 

Mentre il termine insufficienza cardiaca congestizia è stato utilizzato storicamente per descrivere il sovraccarico del volume, attualmente la terminologia  descrive i pazienti con un’ insufficienza cardiaca acuta allorquando questi presentino un’ esacerbazione acuta dell’ insufficienza cardiaca o quando viene diagnosticata una nuova insufficienza cardiaca. 

L’ insufficienza cardiaca ha una prognosi scadente con un tasso di mortalità approssimativamente del 50% entro 5 anni dalla diagnosi iniziale. 

I fattori più comuni che conducono all'insufficienza cardiaca acuta sono: 

la fibrillazione atriale

l’ infarto miocardico acuto o l’ischemia

l’ interruzione di farmaci (as es. diuretici)

l’ aumento del carico di sodio

i farmaci che compromettono la funzione miocardica e 

l'eccesso di esercizio fisico.

Caratteristiche cliniche

Nessun singolo risultato anamnestico o fisico è sensibile e abbastanza specifico da poter diagnosticare accuratamente l'insufficienza cardiaca acuta in tutti i pazienti. 

All’ esame fisico, i pazienti con insufficienza cardiaca acuta possono presentare dispnea, 

sputo di colorito rossastro 

distress respiratorio. 

I pazienti sono frequentemente tachicardici e ipertesi e puó essere identificato un terzo tono cardiaco (S3). 

Si possono osservare anche reflusso addominogiugulare e distensione venosa giugulare.

L’ insufficienza cardiaca acuta può essere ulteriormente classificata come segue:

-insufficienza cardiaca ipertensiva  che è caratterizzata da segni e sintomi di insufficienza cardiaca acuta con funzione ventricolare sinistra relativamente conservata, pressione arteriosa sistolica >140 mmHg, radiografia toracica compatibile con edema polmonare e insorgenza di sintomi  da meno di 48 ore.

-edema polmonare che si presenta con distress respiratorio, rantoli all’ ausculazione toracica, ridotta saturazione dell’ossigeno  e risultati caratteristici della radiografia toracica.

-shock cardiogeno che è caratterizzato da evidenza di ipoperfusione tessutale e pressione arteriosa sistolica <90 mmHg.

 

-insufficienza cardiaca cronica in via di scompenso  che si presenta con segni e sintomi di insufficienza cardiaca acuta: questi sono da lievi a moderati e non soddisfano i criteri dell' insufficienza cardiaca ipertensiva, dell'edema polmonare o dello shock cardiogeno; la pressione arteriosa sistolica è generalmente < 140 mmHg e > 90 mmHg, essa é associata ad un aumento dell’ edema periferico, ed i sintomi insorgono in diversi giorni.

-insufficienza ad alta gittata che si presenta con un elevato livello di gittata cardiaca, tachicardia, estremità calde e congestione polmonare.

-insufficienza cardiaca destra che è una sindrome a bassa gittata con distensione venosa giugulare, epatomegalia e ipotensione variabile.

Diagnosi e diagnosi differenziale dell'insufficienza cardiaca acuta

Comunemente, i pazienti con insufficienza cardiaca acuta si presentano con dispnea e la diagnosi differenziale puó includere altre condizioni quali: 

la broncopneumopatia cronica scompensata

l’asma bronchiale

la polmonite

Il versamento pleurico

l’ embolia polmonare e 

la sindrome coronarica acuta. 

Non esiste un unico test diagnostico per l'insufficienza cardiaca

La diagnosi clinica é basata sulla storia, sull'esame fisico e su alcuni esami diagnostici. 

Il parametro anamnestico più utile è la storia di una insufficienza cardiaca acuta. 

Il sintomo con la più alta sensibilità per la diagnosi è la dispnea legata all'esercizio (84%) e i sintomi più specifici sono la dispnea parossistica notturna,  l'ortopnea e l'edema (77% -84%).

Le radiografie toraciche che mostrano congestione venosa polmonare, cardiomegalia ed edema interstiziale sono le più specifiche per una diagnosi di insufficienza cardiaca acuta, sebbene fino al 20% dei pazienti possa avere un Rx inizialmente negativo

L'ECG non è utile per la diagnosi, anche se può rivelare una causa precipitante sottostante. 

Il dosaggio della concentrazione nel sangue di BNP e/o di NT-proBNP 

è utile per integrare la diagnosi quando esiste incertezza. 

L’ecografia cardiaca può essere utile per determinare altre cause di dispnea acuta, come il tamponamento cardiaco, e per determinare la funzione ventricolare sinistra e lo stato del volume o identificare segni di congestione polmonare. 

Questi test accessori combinati con una anamnesi appropriata ed un esame fisico possono contribuire a fare diagnosi di insufficienza cardiaca acuta.

Trattamento

Somministra ossigeno supplementare per mantenere livelli di saturazione superiori al 95%.

Considera la ventilazione non invasiva con CPAP (noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure) o BiPAP (bilevel positive airway pressure)

Garantisci un adeguato tenuta della maschera facciale, stabilità emodinamica e un attento monitoraggio per un adeguato Volume Corrente detto Tidal volume (ovvero la quantità d'aria che viene mobilizzata con ciascun atto respiratorio non forzato 300-500 ml), cooperazione del paziente ed efficacia.

Sebbene molti pazienti con insufficienza cardiaca acuta ipertensiva si presentino con ipertensione grave, in alcuni casi si può anche manifestare un edema polmonare acuto con pressione arteriosa sistolica non superiore a 150 mmHg. 

Il rapido riconoscimento di questa condizione e la riduzione del carico con vasodilatatori puó migliorare i sintomi ed evitare la necessità di un’ intubazione d'emergenza.

Somministra nitroglicerina 0,4 mg sublinguale fino a una dose al minuto o nitroglicerina da 0,5 a 0,7 μg/kg/min IV fino a 200 μg/min. 

Gli eventuali incrementi del dosaggio devono essere basati sui sintomi del paziente e sui livelli di pressione arteriosa.

Il nitroprussiato 0,3 μg/kg/min titolato verso l’alto ogni 5-10 minuti, secondo necessità, per un massimo di 10 μg/kg/min, può essere iniziata se una pressione arteriosa elevata non risponde alla nitroglicerina.

Quando sospetti un sovraccarico di volume, considera i diuretici dell’ansa come furosemide 40 mg e.v., bumetanide da 1 a 3 mg per via endovenosa o torasemide da 10 a 20 mg per via endovenosa.

Il respiro corto, l'ortopnea, la distensione venosa giugulare, i rantoli all'ascoltazione polmonare ed eventualmente un S3 possono essere evidenti nei pazienti con insufficienza cardiaca normotensiva, anche in presenza di normali segni vitali, ossigeno e ventilazione. 

Questi pazienti vanno trattali con un ciclo iniziale di diuretici dopodiché ti devi basare sulla risposta terapeutica per un ulteriore trattamento con questi stessi 

Dopo l’ inizio della nitroglicerina si può sviluppare ipotensione transitoria. 

Questa può essere dovuta ad un marcato miglioramento clinico e dovrebbe essere meno evidente con una riduzione della dose o la sospensione della nitroglicerina stessa. 

Attenzione!

Se invece persiste l’ ipotensione, inizia un bolo di liquidi da 250 a 1000 ml. e considera possibili cause quali:

l’ infarto del ventricolo destro

la patologia valvolare, come una grave stenosi aortica

l’ ipovolemia o 

l’ uso recente di farmaci per la disfunzione erettile

La morfina da 2 a 5 mg ev. può alleviare la congestione e l’ ansia, ma è associata a eventi avversi quali la necessità di ventilazione meccanica, l’ ospedalizzazione prolungata, l’ ammissione in terapia intensiva e la mortalità.

Per i pazienti ipotesi o i pazienti che hanno bisogno di un ulteriore supporto inotropico, ti devi basare sul trattamento dello Shock cardiogeno

Identifica le caratteristiche del paziente ad alto rischio per malattie gravi che possono richiedere un'ammissione in unità di cura intensiva come:

 

alterazione dello stato mentale

ipossia persistente

ipotensione

aumento della troponina

alterazioni ischemiche dell'ECG 

azotemia >43

creatinina >2,75

tachipnea o 

insufficiente diuresi.

La viscosupplementazione intraarticolare è comunemente utilizzata per la gestione dell’ artrite sintomatica del ginocchio.

A tal proposito gli studi riferiscono modesti o nessun beneficio. 

Ma...

una meta-analisi ha constatato che la viscosuplementazione intraarticolare con derivati dell'acido ialuronico è efficace nella gestione dell’ osteoartrosi del ginocchio.

Il miglioramento durante un periodo di 5-13 settimane dopo l’ iniezione è stato del 28% al 54% per il dolore e dal 9% al 32% per la funzionalitá.

Le analisi hanno suggerito che diversi prodotti di acido ialuronico esercitano effetti terapeutici differenti e che la risposta è  tempo dipendente

Tuttavia, in una successiva meta-analisi di 18 grandi studi con una valutazione dei risultati in doppio cieco, l’ iniezione intraarticolare di acido ialuronico è stata associata ad un effetto clinicamente irrilevante  

L’ analisi dei dati solo da studi controllati con placebo con basso rischio di pregiudizio indica che l’ acido ialuronico intraarticolare fornisce un beneficio modesto, ma reale, per i pazienti con OA del ginocchio 

La viscointegrazione può essere utilizzata oltre alle misure non farmacologiche ed alle iniezioni locali di corticosteroidi intraarticolari.

Complicanze dovute al posizionamento del catetere (pneumotorace, emotorace o aritmia)

Infezione del catetere

Altre infezioni (dovute ad immunosoppressione)

Squilibri metabolici (iperglicemia, ipoglicemia, squilibri elettrolitici, sovraccarico di liquidi)

L’influenza stagionale è una delle malattie invernali più fastidiose e rappresenta una patologia infettiva altamente contagiosa e molte persone la contraggono quasi ogni anno con i primi freddi.

L’influenza, normalmente, si risolve in pochi giorni e presenta sintomi comuni come febbre, problematiche alle vie respiratorie, mal di gola, raffreddore e in alcuni casi presenta sintomi più gravi. I soggetti più colpiti sono le categorie più fragili, in particolare gli anziani o le persone con malattie pregresse e difese immunitarie basse. L’influenza diventa grave quando si sovrappone ad altri disturbi.

Le cause dell’influenza possono essere varie ma, generalmente, è causata dai virus RNA che mutano velocemente e assumono ogni anno caratteristiche diverse.

In questo articolo andremo a vedere nel dettaglio quali sono i sintomi e come si può prevenire l’influenza seguendo alcune semplici regole da applicare nella quotidianità.

Come prevenire l’influenza con piccoli gesti

L’arrivo dell’inverno, si sa, porta il classico raffreddore e mal di gola, a causa delle temperature che calano drasticamente, del vento freddo, della pioggia e della forte umidità.

Tuttavia, ci sono delle semplici regole che permettono di prevenire il virus influenzale nei mesi più freddi. 

L’influenza stagionale circola maggiormente negli ambienti chiusi e poco ventilati, essendo altamente contagiosa è bene seguire queste poche e semplici abitudini quotidiane:

●       Lavarsi spesso le mani: sono soggette ogni giorno a migliaia di batteri, perché quotidianamente si è a contatto con tutto. Bisogna quindi lavare accuratamente le mani quando si è fuori casa o utilizzare un disinfettante prima di toccare la faccia, in particolare occhi, naso e bocca.

●       Evitare il contatto ravvicinato con persone malate: in presenza di persone soggette a influenza, è sconsigliato stare a stretto contatto e condividere cibo, baci e contatti fisici di ogni genere. Quando si è in casa, è preferibile arieggiare l’ambiente in modo alternato.

●       Evitare i luoghi affollati: anche se è difficile, in particolar modo nelle grandi città, è bene evitare di stazionare in modo prolungato nei luoghi affollati che rappresentano la principale sede dove è possibile contrarre l’influenza.

●       Coprirsi per bene: con le temperature più fredde, il vento e la pioggia, è consigliato non esporre naso e gola al freddo e coprirsi con vestiti pesanti e con una sciarpa.

●       Mangiare frutta e verdura o prendere le vitamine: la vitamina C è fondamentale durante l’inverno e la si può ottenere con gli agrumi, i kiwi, l’ananas, il ribes nero, cavoli e spinaci. È bene fare il pieno anche di altre vitamine, come la vitamina A ed E per l’azione antiossidante, la vitamina B è fondamentale per stimolare il processo di guarigione e per ottenere più energia.

●       Utilizzare gli integratori per le difese immunitarie: gli integratori sono fondamentali per combattere l’influenza e per migliorare la performance delle difese immunitarie. È bene fare delle analisi prima di acquistare gli integratori ed è preferibile scegliere tipologie di integratori di origine naturale.

Sintomi dell’influenza

I sintomi dell’influenza stagionale sono tanti e diversi tra di loro, comprendono sia la totale assenza di manifestazioni che i decorsi clinici gravi, che solitamente sono la polmonite e l’encefalite. I sintomi più comuni includono la febbre, la tosse, il mal di gola, i dolori muscolari e articolari, il mal di testa e una sensazione di malessere generali.

I quadri sintomatologici più complicati sono più comuni nei bambini, negli anziani, nelle donne in gravidanza e nei soggetti con difese immunitarie debilitate o con patologie croniche. L’influenza stagionale grave può essere causata dal virus oppure può derivare da altre infezioni di tipo batterico o virale, che si verificano quando le difese dell’organismo sono basse.

 L’ ipercolesterolemia è trattata con modifiche dello stile di vita, quali cambiamenti dietetici, esercizio fisico e cessazione del fumo, nonché con interventi farmacologici mediante terapia con statine e con uso selettivo dell’ inibitore dell’ assorbimento del colesterolo  ezetimibe o con gli inibitori della proteina PCSK9 (proproteina convertasi subtilisina/kexina tipo 9)

Gli inibitori di PCSK9 sono anticorpi monoclonali umani, molto efficaci: essi riducono infatti i livelli di LDL-C di almeno il 50 - 70%, indipendentemente dalla presenza di una terapia ipolipemizzante di base.

Sentire Bene è un'azienda in grado di offrire una serie di apparecchi acustici a prezzi scontati e convenienti. Si tratta di dispositivi delle migliori marche, tra queste Starkey, Resound, Signia, Widex e Oticon.

Quando una persona si rende conto di avere bisogno di un apparecchio per migliorare l'udito, al contempo necessita di essere costantemente accompagnata durante le singole fasi del percorso; a partire dalla scelta e continuando con l'applicazione e l'acquisto delle protesi. È importante che ciò avvenga ottenendo un risultato ottimale: oltre a ottenere un ascolto qualitativo, gli esperti di sentire bene si prefiggono come mission quella di garantire una servizio trasparente, che faccia sentire rassicurata la persona. Scopri di più su questa azienda e sui suoi diversi apparecchi acustici.

La cura del paziente

L'azienda specializzata Sentire Bene si preoccupa di ideare soluzioni adatte per ogni paziente, personalizzandole nel dettaglio, perché ogni singolo soggetto è diverso dagli altri, sebbene tutti siano accomunati da alcune caratteristiche.

La vasta gamma di protesi acustiche Sentire Bene sono in grado di rispondere ai bisogni dei pazienti più esigenti: grandi marche di apparecchi assicurano ottimo risultato e ottimale adattamento alle esigenze personali di ascolto.

Gli audioprotesisti di Sentire Bene si occupano di applicare uno degli apparecchi acustici scelto tra i 6 gruppi principali, ognuno dei quali offre specifiche soluzioni e vantaggi per donare nuovamente una qualità di vita sana e serena ai pazienti. Siamo preoccupati quotidianamente per la salute dell'udito dei nostri pazienti.

Affidarsi a Sentire Bene

Il cliente che si affida a Sentire Bene, fino a 30 giorni dopo l'acquisto e se entro un raggio di 20 km troverà un servizio equiparabile al suo, potrà ottenere il rimborso della differenza e regolazioni illimitate e gratuite.

Fino a 15 giorni di prove gratuite e senza impegno per provare il dispositivo durante la quotidianità.

Dopo l'acquisto è possibile avere pulizia e manutenzione illimitate e gratuite durante l'intero arco di vita del dispositivo.

Il pagamento può anche essere dilazionato in 4 rate che potranno essere pagare senza tassi di interesse aggiuntivi e usufruire inoltre, della garanzia di 2 anni sull'apparecchio acustico.

Infezioni batteriche: ascesso cerebrale, encefalopatie tossiche, tubercolosi

Infezioni protozoali

Malattia di Behçet

Encefalite lupica

Sindrome di Sjögren

Sclerosi multipla

Sifilide

Criptococcosi

Toxoplasmosi

Brucellosi

Meningite leucemica o linfomatosa

Altri tumori metastatici

Malattia di Lyme

Malattia da graffio di gatto

Sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada

Meningite di Mollaret

La terapia empirica delle UTI non complicate deve dipendere dalle più recenti linee guida di antibioticoterapia e dai modelli di resistenza uropatogena in una comunità.

In una comunità con incidenza superiore al 20% di resistenza dell'E. coli:

-nitrofurantoina 100 mg  per 7 giorni è il trattamento della scelta

-chinoloni come terapia di seconda linea.

In una comunità con resistenza < 20% da parte dell'E. coli

-trimetoprim/sulfametoxazolo 160/800 due volte al giorno per 3 giorni è accettabile anche come terapia di prima linea

-chinoloni ancora considerati terapia di seconda linea.

La fenazopiridina (piridium), un rilassante dei muscoli lisci, può essere prescritta per un sollievo dello spasmo.

Le infezioni fungine o la candiduria devono essere trattate con fluconazolo (Diflucan) 200 mg al giorno per 2 settimane.

Le linee guida per il trattamento della pielonefrite acuta sono le stesse che per le UTI non complicate, tranne la durata della terapia antimicrobica più lunga (10-14 giorni).

Il trattamento per la pielonefrite acuta è tipicamente 

-levofloxacina (Levoxacin) (750 mg al giorno) o ampicillina (1 g ogni 6 h).

La pielonefrite acuta deve risolversi entro 48-72 ore

Se i pazienti non migliorano, si devono effettuare

-un esame ecografico o 

-una TAC 

per valutare la possibilitá di 

-un ascesso renale o di 

-ostruzione uretrale.

1)Piperacillina/tazobactam 4,5 g ogni 6h (o meropenem 2 g ogni 8h)

più 

2)vancomicina 1 g ogni 12h 

più 

3)tobramicina 7 mg/kg ogni 24h 

Svolgere studi appropriati di immagini, specialmente dell'addome, pelvi, sistema nervoso centrale

Nei pazienti diabetici, gli obiettivi glicemici devono essere individualizzati. 

Per molti pazienti è appropriato un obiettivo di HbA1c <7% . 

Tuttavia, l’ HbA1c tra 7,0% -7,9% può essere più appropriata in alcuni pazienti, come quelli con età avanzata, aspettativa di vita limitata, malattia cardiovascolare nota, rischio elevato di ipoglicemia grave o difficoltà a raggiungere obiettivi di HbA1c più bassi nonostante l’ uso di farmaci antiiperglicemici e insulina. 

Nei pazienti diabetici e con malattia renale cronica esiste un rischio di ipoglicemia a causa di una ridotta clearance renale dei farmaci, come l'insulina (due terzi dell'insulina è degradata dal rene) o le sulfoniluree, e a causa di una ridotta gluconeogenesi renale.

I pazienti con diabete di tipo 1 richiedono un trattamento con insulina, indipendentemente dal fatto che siano in dialisi o meno.

Alcuni farmaci antiperglicemici specifici riducono in modo significativo la mortalità per cause cardiovascolari o eventi cardiovascolari maggiori o complicanze renali in alcuni sottogruppi di pazienti e possono essere considerate indipendentemente dagli obiettivi HbA1c.

Tra i farmaci antiiperglicemici che riducono la mortalità cardiovascolare in alcuni sottogruppi di pazienti, si menzionano: 

metformina 

inibitori del co-trasportatore di sodio-glucosio 2 (SGLT2) (empaglutizina, canagliflozina) 

agonisti del peptide-1 (GLP-1)  (liraglutide).

Esiste la prova che l’ uso di inibitori SGLT2 previene notevolmente eventi avversi renali (ad esempio la dialisi, il trapianto o la morte a causa di malattie renali) nelle persone con diabete di tipo 2. 

Gli inibitori della SGLT2, oltre a ridurre l'iperglicemia, hanno benefici renali attraverso effetti indipendenti sul riassorbimento tubulare del glucosio renale, peso, pressione arteriosa, albuminuria, e rallentano il declino del GFR.

L’ uso di inibitori SGLT2 non è generalmente raccomandato in pazienti con eGFR <45 mL/ minuto/ 1,73 m2 (<60 mL/ minuto/ 1,73 m2 per l’ ertugliflozina).

Tuttavia, lo studio CREDENCE, che comprendeva pazienti con eGFR tra 30-90 mL/ minuto/ 1,73 m2  ha dimostrato un rischio diminuito  di insufficienza renale e di eventi cardiovascolari.

L’ uso di inibitori SGLT2 è controindicato in pazienti con eGFR <30 mL/ minuto/ 1,73 m2, compresi i pazienti con malattia renale allo stadio terminale che sono in dialisi.

Gli agonisti GLP-1 hanno effetti positivi cardiovascolari, sulla mortalità e progressione dell'insufficienza renale in pazienti con diabete di tipo 2.

L’ esperienza con agonisti GLP-1 in pazienti con disfunzione renale è limitata; pertanto, questi agenti devono essere usati con cautela.

La liraglutide, l'albiglutide, il dulalutide e la semaglutide non sono escreti per via renale e sono gli agenti preferiti di questa classe. 

Gli studi riferiscono che gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (DPP-4) sono renoprotettivi, ma non hanno dimostrato un beneficio cardiovascolare. 

Alcuni inibitori della DPP-4 richiedono un aggiustamento della dose nell’ insufficienza renale.

Indicazioni

Noduli tiroidi 

Tireomegalia

Gozzo multinodulare

Anomalie delle paratiroidi

Per dirigere la biopsia guidata dall'immagine

Vantaggi

Non invasiva

Veloce

Assenza di radiazioni ionizzanti

Svantaggi

La Biopsia per aspirazione con ago fine é necessaria per la diagnosi definitiva

Possono non distinguersi i noduli di diametro inferiore a 1 cm

Interpretazione delle grandi cisti (>4 cm) spesso difficile a causa della presenza di aree di degenerazione cistica o emorragica

Osservazioni

Gli ultrasuoni sono un'ottima modalità per dimostrare l'anatomia della tiroide e per guidare l'aspirazione della biopsia o della cisti

L’ ecografia tiroidea è utile anche per rilevare anomalie delle paratiroidi

Circa il 70% delle lesioni paratiroidee sono evidenti all'ecografia

Elevata in caso di: 

malattie epatiche (ad es. epatite, cirrosi, sindrome di Reye)

abuso di alcol

uso di farmaci, ad esempio:

paracetamolo

statine

farmaci antinfiammatori non steroidei [FANS]

antibiotici

steroidi anabolizzanti

stupefacenti

eparina

labetalolo

amiodarone

clorpromazina

fenitoina

congestione epatica

infezioni quali mononucleosi

metastasi epatiche

infarto miocardico 

miocardite

grave trauma muscolare

dermatomiosite o polimiosite

distrofia muscolare

neoplasie

infarto renale e polmonare

convulsioni

eclampsia

disidratazione (aumento relativo)

ingestione di erbe cinesi

Ridotta in caso di: 

 

azotemia aumentata

malnutrizione avanzata

dialisi renale cronica

malattia epatica cronica alcolica

uso di metronidazolo

Per alcune complicanze dell’ influenza, come: 

-polmonite batterica

-sinusite 

-otite media 

può essere necessaria una terapia antibiotica.

La polmonite batterica secondaria è un'importante complicanza dell'influenza stagionale e contribuisce al 25% di tutte le morti stagionali causate dall'influenza.

I batteri più comuni associati alla polmonite nel contesto della co-infezione influenzale sono: 

-Streptococcus pneumoniae

-Staphylococcus aureus

-Haemophilus influenzae

Gli antibiotici dovrebbero mirare a questi organismi.

Nei pazienti con ictus recenti o TIA e senza cardiopatie coronariche, 80 mg di atorvastatina al giorno hanno ridotto l’incidenza complessiva di ictus e di eventi cardiovascolari, nonostante un lieve aumento dell’ incidenza di ictus emorragico. 

1)Droghe, ad esempio:

fenciclidina (PCP)

alcool

cocaina

anfetamine

steroidi anabolici

2)Disturbo del controllo degli impulsi

3)Malattia psichiatrica, ad esempio: 

schizofrenia

disturbo della personalità

mania

4)Psicosi dovuta ad altre cause