Nei pazienti diabetici, gli obiettivi glicemici devono essere individualizzati. 

Per molti pazienti è appropriato un obiettivo di HbA1c <7% . 

Tuttavia, l’ HbA1c tra 7,0% -7,9% può essere più appropriata in alcuni pazienti, come quelli con età avanzata, aspettativa di vita limitata, malattia cardiovascolare nota, rischio elevato di ipoglicemia grave o difficoltà a raggiungere obiettivi di HbA1c più bassi nonostante l’ uso di farmaci antiiperglicemici e insulina. 

Nei pazienti diabetici e con malattia renale cronica esiste un rischio di ipoglicemia a causa di una ridotta clearance renale dei farmaci, come l'insulina (due terzi dell'insulina è degradata dal rene) o le sulfoniluree, e a causa di una ridotta gluconeogenesi renale.

I pazienti con diabete di tipo 1 richiedono un trattamento con insulina, indipendentemente dal fatto che siano in dialisi o meno.

Alcuni farmaci antiperglicemici specifici riducono in modo significativo la mortalità per cause cardiovascolari o eventi cardiovascolari maggiori o complicanze renali in alcuni sottogruppi di pazienti e possono essere considerate indipendentemente dagli obiettivi HbA1c.

Tra i farmaci antiiperglicemici che riducono la mortalità cardiovascolare in alcuni sottogruppi di pazienti, si menzionano: 

metformina 

inibitori del co-trasportatore di sodio-glucosio 2 (SGLT2) (empaglutizina, canagliflozina) 

agonisti del peptide-1 (GLP-1)  (liraglutide).

Esiste la prova che l’ uso di inibitori SGLT2 previene notevolmente eventi avversi renali (ad esempio la dialisi, il trapianto o la morte a causa di malattie renali) nelle persone con diabete di tipo 2. 

Gli inibitori della SGLT2, oltre a ridurre l'iperglicemia, hanno benefici renali attraverso effetti indipendenti sul riassorbimento tubulare del glucosio renale, peso, pressione arteriosa, albuminuria, e rallentano il declino del GFR.

L’ uso di inibitori SGLT2 non è generalmente raccomandato in pazienti con eGFR <45 mL/ minuto/ 1,73 m2 (<60 mL/ minuto/ 1,73 m2 per l’ ertugliflozina).

Tuttavia, lo studio CREDENCE, che comprendeva pazienti con eGFR tra 30-90 mL/ minuto/ 1,73 m2  ha dimostrato un rischio diminuito  di insufficienza renale e di eventi cardiovascolari.

L’ uso di inibitori SGLT2 è controindicato in pazienti con eGFR <30 mL/ minuto/ 1,73 m2, compresi i pazienti con malattia renale allo stadio terminale che sono in dialisi.

Gli agonisti GLP-1 hanno effetti positivi cardiovascolari, sulla mortalità e progressione dell'insufficienza renale in pazienti con diabete di tipo 2.

L’ esperienza con agonisti GLP-1 in pazienti con disfunzione renale è limitata; pertanto, questi agenti devono essere usati con cautela.

La liraglutide, l'albiglutide, il dulalutide e la semaglutide non sono escreti per via renale e sono gli agenti preferiti di questa classe. 

Gli studi riferiscono che gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (DPP-4) sono renoprotettivi, ma non hanno dimostrato un beneficio cardiovascolare. 

Alcuni inibitori della DPP-4 richiedono un aggiustamento della dose nell’ insufficienza renale.

Indicazioni

Noduli tiroidi 

Tireomegalia

Gozzo multinodulare

Anomalie delle paratiroidi

Per dirigere la biopsia guidata dall'immagine

Vantaggi

Non invasiva

Veloce

Assenza di radiazioni ionizzanti

Svantaggi

La Biopsia per aspirazione con ago fine é necessaria per la diagnosi definitiva

Possono non distinguersi i noduli di diametro inferiore a 1 cm

Interpretazione delle grandi cisti (>4 cm) spesso difficile a causa della presenza di aree di degenerazione cistica o emorragica

Osservazioni

Gli ultrasuoni sono un'ottima modalità per dimostrare l'anatomia della tiroide e per guidare l'aspirazione della biopsia o della cisti

L’ ecografia tiroidea è utile anche per rilevare anomalie delle paratiroidi

Circa il 70% delle lesioni paratiroidee sono evidenti all'ecografia

Elevata in caso di: 

malattie epatiche (ad es. epatite, cirrosi, sindrome di Reye)

abuso di alcol

uso di farmaci, ad esempio:

paracetamolo

statine

farmaci antinfiammatori non steroidei [FANS]

antibiotici

steroidi anabolizzanti

stupefacenti

eparina

labetalolo

amiodarone

clorpromazina

fenitoina

congestione epatica

infezioni quali mononucleosi

metastasi epatiche

infarto miocardico 

miocardite

grave trauma muscolare

dermatomiosite o polimiosite

distrofia muscolare

neoplasie

infarto renale e polmonare

convulsioni

eclampsia

disidratazione (aumento relativo)

ingestione di erbe cinesi

Ridotta in caso di: 

azotemia aumentata

malnutrizione avanzata

dialisi renale cronica

malattia epatica cronica alcolica

uso di metronidazolo

Per alcune complicanze dell’ influenza, come: 

-polmonite batterica

-sinusite 

-otite media 

può essere necessaria una terapia antibiotica.

La polmonite batterica secondaria è un'importante complicanza dell'influenza stagionale e contribuisce al 25% di tutte le morti stagionali causate dall'influenza.

I batteri più comuni associati alla polmonite nel contesto della co-infezione influenzale sono: 

-Streptococcus pneumoniae

-Staphylococcus aureus

-Haemophilus influenzae

Gli antibiotici dovrebbero mirare a questi organismi.

Nei pazienti con ictus recenti o TIA e senza cardiopatie coronariche, 80 mg di atorvastatina al giorno hanno ridotto l’incidenza complessiva di ictus e di eventi cardiovascolari, nonostante un lieve aumento dell’ incidenza di ictus emorragico. 

1)Droghe, ad esempio:

fenciclidina (PCP)

alcool

cocaina

anfetamine

steroidi anabolici

2)Disturbo del controllo degli impulsi

3)Malattia psichiatrica, ad esempio: 

schizofrenia

disturbo della personalità

mania

4)Psicosi dovuta ad altre cause

L’Europa e l’Italia stanno affrontando una fase di stallo per quanto riguarda la distribuzione e la somministrazione dei vaccini anti-Covid, trovandosi a dover fare i conti con la realtà e a ricredersi sulle tempistiche che vogliono vedere vaccinata il 70% della popolazione adulta entro l’estate.

A tutt’altro ritmo viaggiano USA e Cina, che si collocano rispettivamente al primo e al secondo posto per numero di dosi dispensate, per non parlare di Israele, i cui abitanti hanno già ricevuto per più del 50% la prima dose. Le ripercussioni economiche di questi ritardi saranno inevitabili, perché senza un piano vaccinale rigorosamente rispettato, le restrizioni non potranno essere allentate, prolungando il fermo di molte attività economiche.

Le cause dei rallentamenti di consegna

Le motivazioni dei rallentamenti sono imputabili a più parti, tra cui rientrano i limiti burocratici che in Italia spesso e volentieri si fanno sentire, a cui si è aggiunta una forte disorganizzazione che ha spinto le Regioni a muoversi in maniera diversa l’una dall’altra. Le lacune nel piano vaccinale si sono viste in particolar modo con AstraZeneca, di cui sono state consegnate poche dosi rispetto a quanto previsto, anche a causa dell’Aifa (Agenzia italiana del farmaco) che ha deciso di somministrarlo agli under 55, in contrasto con le decisioni prese negli altri Paesi dove il limite per disporre dei vaccini Covid-19 è stato stabilito a 65 anni. Inoltre l’Italia, in rapporto agli altri Stati europei che stanno affrontando difficoltà simili nel ricevere le dosi, sta scivolando negli ultimi posti della classifica in rapporto alle quantità dispensate.

I vari governi nazionali a livello europeo hanno studiato con attenzione le aziende farmaceutiche, per capire su quale fare affidamento per assicurarsi le dosi, mentre il Regno Unito si è mosso in autonomia, autorizzando Moderna, AstraZeneca e Pfizer-BioNTech rapidamente per disporre di quanti più vaccini possibili. L’Unione Europea ha perso tempo nelle negoziazioni contrattuali relative alle eventuali problematiche che i vaccini potrebbero provocare a livello di salute, al contrario degli USA che hanno previsto una copertura assicurativa alle case farmaceutiche in relazione a questa tematica, muovendosi quindi in maniera attiva, pur assumendosi dei rischi.

Il comportamento delle case farmaceutiche

Negli intricati fili delle responsabilità rientra anche l’atteggiamento assunto dalle case farmaceutiche, che mantengono la segretezza sui loro brevetti, rendendo difficile la condivisione della conoscenza scientifica, fondamentale per combattere in maniera efficace il virus. Il monopolio delle aziende farmaceutiche va a scapito di tutte le risorse investite anche da parte del settore pubblico, che ha contribuito a incrementare gli studi per giungere alla soluzione del problema, così come il coinvolgimento dei governi e delle aziende di trasporto vaccini. La conseguenza di questo comportamento viene rintracciata nella mancata diffusione su scala globale del vaccino, mettendo a repentaglio la salute della collettività, in particolare delle popolazioni più povere e a rischio, lasciando alla pandemia la libertà di diffondersi a piede libero. Si stima che al momento solo 1/3 della popolazione mondiale potrà vaccinarsi: due dei principali colossi farmaceutici impegnati nella produzione dei vaccini anti-Covid hanno riservato le dosi ai paesi più ricchi.

La crisi in merito alla fornitura delle dosi è provocata anche dalle modalità operative di questo sistema, contrastabili solo attraverso la sospensione delle regole che disciplinano la protezione della proprietà intellettuale dei brevetti, che aprirebbe la strada alla produzione di massa dei vaccini da parte di nuove aziende. Per rendere aperti i brevetti i singoli Stati possono agire servendosi delle leggi sulle licenze obbligatorie, che prevedono la possibilità di richiedere alle aziende farmaceutiche un numero più elevato di dosi, imponendo la condivisione delle “ricette” dei vaccini da parte delle imprese.

Le Regioni vogliono l’autonomia

In questo quadro caotico le Regioni scalpitano per entrare in possesso delle dosi di vaccino in maniera autonoma, in particolare i governatori del Nord. Il tema è complesso, poiché la salute è generalmente di competenza nazionale , con un coordinamento dell’UE per quanto riguarda determinati aspetti. Alla luce di una situazione pandemica a livello globale, sono stati stipulati accordi di acquisto anticipato dei vaccini da parte di una squadra di negoziatori, in presenza della Commissione europea e degli Stati membri. Ciò implica l’impossibilità di aprire negoziati paralleli, a meno che non vengano iniziati con società con cui non sono stati ancora effettuati accordi in precedenza. In tal caso Stato e Regioni possono giungere a un compromesso, permettendo ad aziende di trasporto farmaci qualificate di agevolare i processi di consegna delle dosi, rispettando le norme previste grazie alla messa a disposizione di un personale qualificato. L’autorizzazione da parte del governo aiuterà a diffondere in maniera capillare i vaccini, contribuendo all’approvvigionamento di un maggior numero di dosi che potrebbero essere somministrate anche al comparto dei trasporti sanitari stessi, che nella fase di emergenza si è speso, guidato da un forte senso del dovere, nella consegna di beni di prima necessità, rientrando a pieno titolo nelle categorie prioritarie, in quanto elemento imprescindibile della catena logistica incaricato di distribuire i vaccini.

Poliomielite

Sindrome di Guillain-Barré

Miastenia gravis

Infarto cerebrale o insufficienza vertebrobasilare

Paralisi da zecca

Avvelenamento da organifosfati

Linfoadenopatia dovuta ad altre infezioni batteriche

Linfoma

Linfadenite tubercolare (scrofola)

Toxoplasmosi

Tularemia

Malattia di Kikuchi (linfoadenite istiocitica necrotizzante)

È importante distinguere la coagulazione intravascolare disseminata da altre condizioni. 

Queste possono essere:

1)malattie epatiche 

ove si osservano:

piastrine basse e 

PT e PTT prolungati ma 

fibrinogeno normale, (tranne che in malattie epatiche gravi, che possono mostrare basso fibrinogeno), 

2)carenza di vitamina K 

ove si osserva:

prolungamento PT/PTT, fibrinogeno

3)porpora trombotica trombocitopenica/sindrome emolitico-uremica

ove si osserva:

anemia emolitica microangiopatica e trombocitopenia ma normali PT, PTT e fibrinogeno

Sciacqui orali con

Fisiologica 0,9%  

Bicarbonato di sodio

Clorexidina 0,12-0,2%

Anestetici topici

Lidocaina 

Benzocaina (spray, gel)

Difenidramina 

Combinazioni

Idrossido di alluminio/difenidramina

Lidocaina viscosa

Analgesici

Oppioidi per via orale o endovenosa

I sintomi

I sintomi causati dalle extrasistoli ventricolari sono spesso i seguenti:

palpitazioni

vertigini

dolore toracico

dispnea o ortopnea

ridotta tolleranza all' esercizio fisico e 

affaticamento

la tosse di eziologia sconosciuta, deve anche essere valutato per  la presenza di extrasistoli ventricolari, poiché queste possono causare tosse come unico sintomo. 

Le extrasistoli ventricolari sono state anche associate a disfagia, soprattutto quando intermittente, nonché a sensazione di soffocamento o vomito parossistico. 

la sincope non è comune in caso di extrasistoli ventricolari, ma, se presente, rappresenta un campanello d'allarme per la presenza di aritmie maligne.

Le cause

Le extrasistoli ventricolari

sono associati a una moltitudine di processi cardiaci patologici, incluse:

insufficienza cardiaca

ischemia miocardica

ipertrofia ventricolare sinistra

tachicardia ventricolare idiopatica e 

displasia ventricolare destra. 

Le extrasistoli ventricolari possono anche essere associati a:

malattie polmonari o tiroidee

uso di beta agonisti

consumo di alcool e caffeina 

uso di cocaina, anfetamine o altre droghe

Approccio alle extrasistoli ventricolari

Le extrasistoli ventricolari sono riscontrate dal 40% al 75% dei pazienti in monitoraggio holter e nell’1% degli ECG. 

Esse sono definite frequenti se vengono osservate su un ECG o se sono presenti ad una frequenza superiore a 30 all'ora sul monitoraggio Holter. In questo caso si è registrato un aumento significativo del rischio cardiovascolare e della mortalità. 

Le extrasistoli ventricolari sono un fattore di rischio indipendente per mortalità cardiovascolare nell’ insufficienza cardiaca e sono associate anche ad anomalie dell'eiezione e del movimento della parete cardiaca.

I pazienti con storia familiare di extrasistoli ventricolari frequenti devono essere valutati per la presenza di canalopatie ereditarie come la tachicardia ventricolare polimorfica catecolergica

Nei pazienti con extrasistoli ventricolari ma senza malattie coronariche di base o malattie cardiache strutturali, il decorso clinico è generalmente benigno. 

Va ricordato  omunque che i pazienti con una storia di extrasistoli ventricolari possono sviluppare coronaropatie o malattie cardiache sottostanti, per cui devono  essere rivalutati periodicamente.

Trattamento

 Le cause sensibili al trattamento sono: 

le anomalie elettrolitiche

l'ipossia

i farmaci e le droghe (sospensione!)

Il trattamento per coloro che presentano extrasistoli ventricolari sintomatiche include i beta bloccanti o i calcioantagonisti non diidropiridinici.

Non è necessario un trattamento nei pazienti asintomatici, ma é utile il monitoraggio

L’ uso di farmaci antiaritmici per il trattamento delle extrasistoli ventricolari non è stato dimostrato di beneficio nei pazienti con cardiomiopatia. 

Inoltre, il trattamento per sopprimere le extrasistoli ventricolari non è indicato dopo un infarto miocardico

Se il paziente ha una quantitá importante di extrasistoli ventricolari, (superiore al 15%) é indicata la consulenza un esperto aritmologo

Prognosi

L'indicatore prognostico più importante per le extrasistoli ventricolari è la presenza o l'assenza di malattie cardiache strutturali. 

Le extrasistoli ventricolari multifocali sono considerate fattori di rischio per eventi cardiovascolari avversi.

Effetti

Ipotensivi con azione dilatatrice arteriosa e venosa

Effetti collaterali

sedazione

ipotensione ortostatica

palpitazioni (!)

Quali sono?

Doxazosin (CARDURA)

ma anche

Terazosina  (ITRIN o URODIE)

L' artrite reumatoide è una malattia autoimmunitaria infiammatoria che colpisce lo 0, 3% della popolazione mondiale, e determina erosione delle articolazioni e invalidità 

La citrullina è un aminoacido che viene normalmente prodotto nell’organismo come parte del metabolismo dell’aminoacido arginina. 

Nelle articolazione dei pazienti affetti da artrite reumatoide questa conversione avviene a velocità più elevata. 

La citrullina cambia la struttura proteica e può quindi indurre una risposta immunitaria diretta contro le proteine presenti nelle articolazioni. 

Gli anticorpi anticitrullina sono utili nella diagnosi precoce di AR e consentono d'identificare i soggetti maggiormente propensi alla forma erosiva della malattia.

Tale gruppo di autoanticorpi può essere rilevato fino all' 80% dei pazienti con artrite reumatoide.

Essi sono molto specifici per la malattia, e possono essere utili per la diagnosi e la prognosi di artrite reumatoide. 

Il fatto che questi anticorpi possono apparire prima della malattia conclamata suggerisce che essi hanno un ruolo potenziale nella prevenzione primaria. 

L'obiettivo nel trattamento dello shock è di ripristinare un'adeguata perfusione tissutale in concomitanza con l'identificazione ed il trattamento dell'eziologia sottostante.

Vie aeree

è indicato un controllo aggressivo delle vie respiratorie, meglio ottenuto attraverso l’ intubazione endotracheale. 

Ricorda che 

interventi associati come farmaci sedativi possono aggravare l’ipotensione 

la ventilazione a pressione positiva puó ridurre il precarico e la gittata cardiaca e contribuire al collasso emodinamico.

Respirazione

tutti i pazienti devono ricevere ossigeno supplementare ad alta flusso. 

Se si utilizza la ventilazione meccanica, i bloccanti neuromuscolari devono essere utilizzati per ridurre l’ acidosi lattica causata dalla fatica muscolare e dall'aumentato consumo di ossigeno. 

La saturazione arteriosa di ossigeno deve essere ripristinata a valori superiori al 93% e controllata in maniera tale da mantenere un PaCO2 da 35 a 40 mm Hg.

Circolazione

la stabilizzazione emodinamica del circolo inizia con l'accesso venoso attraverso linee venose periferiche sufficientemente grandi. 

L’accesso venoso centrale è la via preferita per la somministrazione a lungo termine della terapia con vasopressori. 

La posizione di Trendelenburg non migliora le prestazioni cardiopolmonari rispetto alla posizione supina, e può peggiorare lo scambio di gas polmonari e predisporre all'aspirazione. 

É raccomandato un approccio chirurgico precoce in caso di emorragia interna. 

La maggior parte delle emorragie esterne può essere controllata con compressione diretta. 

Raramente si richiede un clampaggio o una legatura dei vasi

Il tipo, la quantità e la percentuale dei liquidi sostitutii restano controversi. 

Non c’ è differenza nella sopravvivenza se si confronta i cristalloidi con i colloidi. 

Nella maggior parte dei casi, nella fase iniziale della rianimazione, possono essere utilizzati i liquidi isotonici (0,9% NaCl, lattato di Ringer)

A causa dell’aumento del costo, della mancanza di benefici dimostrati e del potenziale di trasmissione di alcune malattie (con FFP), l’uso abituale dei colloidi (5% albumina, frazione proteica purificata, plasma fresco-congelato [FFP], e soluzioni colloidi sintetiche [amido idrossietile o destrano 70]) é discutibile

La quantitá standard di liquidi da infondere nel paziente emodinamicamente instabile è di 20-40 mL/ kg rapidamente (oltre 10-20 minuti). 

Poiché solo il 30% dei cristalloidi isotonici infusi resta nello spazio intravascolare, si raccomanda di infondere circa tre volte la perdita di sangue stimata nello shock emorragico acuto. 

Il sangue rimane il liquido ideale nella rianimazione in caso di shock. 

Se possibile, utilizzare PRBC interamente confrontati. 

Se la situazione clinica impone un intervento più rapido, può essere utilizzato sangue di tipo O specifico (rhesus negativo nelle donne in etá fertile). 

La decisione di utilizzare piastrine o FFP deve basarsi su prove cliniche di compromissione dell’ emostasi e sul frequente monitoraggio dei parametri della coagulazione. 

Le piastrine sono generalmente somministrate se si verifica un’emorragia in corso e la conta piastrinica è di 50000/mm3 o inferiore; inizialmente si possono somministrare 6 unità. 

Il plasma fresco congelato è indicata se il tempo di protrombina è prolungato oltre 1,5 secondi; si somministrino 2 unità inizialmente. 

I pazienti traumatizzati che richiedono trasfusioni di più unità di globuli rossi concentrati devono prima ricevere  plasma fresco congelato e piastrine in rapporto  1:1:1 per affrontare la coagulopatia che probabilmente potrá in seguito verificarsi. 

È stato inoltre sostenuto l'uso di sangue intero fresco e questo può essere l'approccio più efficace per tali pazienti. 

La potenziale necessità di infusione di plasma fresco congelato e di trasfusioni piastriniche deve essere presa in considerazione rapidamente e rivalutata frequentemente nell’intento di individuare e limitare gli effetti negativi della coagulopatia indotta dal trauma.

I vasopressori sono usati dopo un’ adeguata sostituzione del volume e se si verifica ipotensione persistente. 

Le possibili scelte includono dobutamina 2,0-20,0 μg/kg/min, dopamina 5,0-20,0 μg/kg/min, norepinefrina da 0,5 a 30,0 μg/min e adrenalina 2,0 a 2,40 μg/min.

L'obiettivo della rianimazione è di massimizzare la sopravvivenza e ridurre al minimo la morbilità utilizzando valori emodinamici e fisiologici oggettivi per guidare la terapia. 

L’ acidosi deve essere trattata con una ventilazione adeguata e una rianimazione mediante liquidi

L’uso di bicarbonato di sodio 1 mEq/kg è controverso.

É da usare solamente nel caso di acidosi grave refrattaria ai metodi sopra indicati. Correggere solo un pH arterioso sui 7,25.