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29 febbraio 2020

Farmaci per la psicoterapia ed il dolore, un approccio

Ansia e agitazione da lievi a moderate
Benzodiazepine o antidepressivi

Opzioni principali
 clonazepam: da 0,25 a 0,5 mg per via orale per via giornaliera inizialmente tre volte al giorno, aumentare in base alla risposta, massimo 4 mg/giorno
 oppure
lorazepam: 1-2 mg oralmente due o tre volte al giorno inizialmente, aumentare in base alla risposta, massimo 10 mg/giorno
oppure
trazodone: 50 mg orale orale inizialmente tre volte al giorno, aumentare di 50 incrementi di mg/giorno ogni 3-4 giorni in base alla risposta, massimo 400 mg/giorno
oppure
citalopram: 10-40 mg oralmente una volta al giorno

Il Clonazepam è una benzodiazepina ad azione prolungata ed evita la potenziale ansia/agitazione di rimbalzo associata invece al lorazepam.  

Il Lorazepam può anche essere usato per trattare l'agitazione.

Il Trazodone può essere prescritto come un sedativo lieve durante il giorno.

Gli Inibitori selettivi della serotonina per la reapprenzione (ssris), come citaloppram, possono essere tentati, aumentando la dose in base all'effetto.

Le dosi devono essere avviate da quella piú bassa e aumentate gradualmente in funzione della risposta.



Agitazione o psicosi da moderata a grave
Antipsicotici

Opzioni primarie
Risperidone: 1 - 4 mg/die oralmente concessi in 1 - 2 dosi divise
oppure
Olanzapina: 2,5 - 10 mg di intramuscolare ogni 2 - 4 ore se richiesto, massimo 30 mg/die; 2,5 - 20 mg per via orale una volta al giorno
oppure
Quetiapina: 50 - 800 mg/die oralmente concessi in 2 - 3 dosi divise
oppure
Ziprasidone: 10 mg per intramuscolare ogni 2 ore quando richiesto o 20 mg intramuscolare ogni 4 ore quando richiesto, massimo 40 mg/giorno; 20-80 mg oralmente due volte al giorno

Opzioni secondarie
lattato di aloperidolo: 2-5 mg intramuscolare ogni 4-8 ore quando necessario

Utili gli antipsicotici di seconda generazione (atipici) che includono risperidone, olanzapina, quetiapina e ziprasidone.

Il medico pratico puòevitare l'aripiprazole, che può essere leggermente stimolante.

Se il paziente non è in grado di assumere farmaci orali, può essere considerato l'aloperidolo (un tipico antipsicotico), olanzapina o ziprasidone.

Le dosi dovrebbero essere iniziate con quelle piú basse  possibili e aumentate gradualmente in base alla risposta.



Depressione
un inibitore selettivo del reuptake della serotonina (SSRI)

Opzioni primarie
Citalopram: 10 - 40 mg oralmente una volta al giorno
oppure
Sertralina: 25 - 200 mg oralmente una volta al giorno
oppure
Escitalopram: 5 - 20 mg per via orale una volta al giorno
oppure
Paroxetina: 20 - 50 mg oralmente una volta al giorno

Gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina sono utili principalmente per trattare la depressione. Ma possono anche essere utili per ridurre l'ansia, il comportamento aggressivo, il comportamento ossessivo e lo scarso controllo degli impulsi.

 La Fluoxetina ha una lunga emivitavita e presenta numerose interazioni con i farmaci, pertanto puó essere evitato il suo uso.

Le dosi dei farmaci suindicati devono essere avviate dalle piú basse e aumentate gradualmente in funzione della risposta.



Insonnia
Ipnotici

Opzioni primarie
Trazodone: 25 - 50 mg oralmente una volta al giorno al momento di andare a letto

Opzioni secondarie
Clonazepam: 0,25 - 0,5 mg per via orale tre volte al giorno, quando necessario, aumentare in funzione della risposta, massimo 4 mg/die
oppure
Lorazepam: 1 - 2 mg per via orale due o tre volte al giorno, quando necessario, aumentare in funzione della risposta, massimo 10 mg/die

Opzioni terziarie
Zolpidem: 5 mg per os (rilascio immediato) una volta al giorno al momento di coricarsi, se necessario; 6,25 mg oralmente (rilascio prolungato) una volta al giorno al momento della cornice, quando necessario; possono provocare dosi più elevate per la mattutina del mattino e non sono raccomandate, specialmente nelle donne
oppure
 eszopiclone: 1 mg per via orale una volta al giorno quando richiesto inizialmente, la dose può essere aumentata a 2-3 mg una volta al giorno al momento di andare a dormire
Il Trazodone può essere prescritto come un sedativo lieve durante il giorno o di notte come farmaco per favorire il sonno

Anche Clonazepam o lorazepam potrebbero essere utili.  
Se é prescritta una benzodiazepina, l'ultima dose viene somministrata all'ora di andare a dormire o in prossimità di essa.

Lo zolpidem e l'szopiclone sono alternative di terza linea.  
La US Food and Drug Administration (FDA) raccomanda di abbassare le dosi prima di andare a dormire per lo zolpidem poiché vi sono dati che mostrano che i livelli ematici in alcuni pazienti possono essere abbastanza alti la mattina dopo e compromettere le attività di vigilanza, compresa la guida.  
I dati dimostrano che il rischio é più elevato nei pazienti che assumono la formulazione a rilascio prolungato e che le donne sembrano essere più suscettibili a questo rischio perché eliminano lo zolpidem più lentamente rispetto agli uomini.  

La FDA avverte anche che l'eszopiclone può causare compromissione della guida e altre attività che richiedono vigilanza il giorno successivo
Di conseguenza, la dose iniziale raccomandata è stata abbassata in quanto dosi più elevate hanno maggiori probabilità di provocare un danno il giorno successivo.  

Il rischio di sonnolenza la mattina successiva sussiste anche per tutti i farmaci assunti per l'insonnia, e dovrebbe essere prescritta la dose più bassa che tratta i sintomi del paziente.



Dolore muscolare e scheletrico

Analgesici
Opzioni principali

paracetamolo: 500-1000 mg per via orale ogni 4-6 ore quando richiesto, massimo 4000 mg/giorno

Opzioni secondarie
 ibuprofene: 400-800 mg per via orale ogni 6-8 ore quando richiesto, massimo 2400 mg/giorno
oppure
 naprossene: 250-500 mg per via orale ogni 12 ore quando richiesto, massimo 1250 mg/giorno

opzioni terziarie
 codeina fosfato: 15-60 mg per via orale ogni 4-6 ore quando richiesto, massimo 240 mg/giorno
oppure
 ossicodone: 5-10 mg oralmente (rilascio immediato) ogni 6 ore quando necessario


Il dolore è trattato ordine di preferenza con paracetamolo, farmaci antinfiammatori non steroidei (NSAID), o oppioidi.

il dolore può verificarsi nelle regioni del corpo e può migrare. Queste sindromi sono difficili da trattare, ma si trattano allo stesso modo del dolore neuropatico

28 febbraio 2020

Effetti della terapia con vitamine del gruppo b sulla nefropatia diabetica in fase di progressione

I pazienti sono stati trattati per 36 mesi con una singola compressa al di di vitamine del gruppo B  e precisamente acido folico (2,5 mg/giorno), vitamina B6 (25 mg/giorno) e vitamina B12 (1 mg/giorno) oppure con placebo.
Nei pazienti con nefropatia diabetica le alte dosi di vitamine del gruppo B hanno provocato una maggiore riduzione del GFR e un aumento degli eventi vascolari rispetto al placebo 

25 febbraio 2020

Faringite acuta batterica, un possibile trattamento

Azitromicina
bambini: 12 mg/kg di peso per os al di per 5 giorni, massimo 500 mg/al di

adulti: 500 mg per os il primo giorno, seguiti da 250 mg al giorno per 4 giorni

24 febbraio 2020

Adrenalina, quali sono gli effetti


L'adrenalina é un ormone naturale secreto dalle ghiandole surrenali. 

Ha una azione simpaticapomimetica, che imita quasi tutte le azioni del sistema nervoso simpatico. 

Stimola entrambi i recettori alfa e beta-adrenergici. 

Il meccanismo dell'aumento della pressione sanguigna è triplice: 
1) una stimolazione miocardica diretta che aumenta la forza di contrazione ventricolare (azione inotropa positiva)
2) un aumento della frequenza cardiaca (azione cronotropa positiva) e 
3) Vasocostrizione. 

La maggior parte dei letti vascolari sono costretti, tra quesi vi sono quello renale, splancnico, mucoso, e cutaneo. 
A dosi più basse sono osservate diminuzione della resistenza vascolare sistemica e della PA diastolica
A dosi più elevate, la vasocostrizione alfa mediata porta ad un aumento della PA diastolica. 

L'insorgenza di azione che impiega per aumentare la pressione sanguigna è inferiore a 5 minuti. 
Il tempo di compensazione della risposta della pressione sanguigna si verifica entro 20 minuti. 

Quando viene utilizzato per il trattamento dell'anafilassi, l'adrenalina riduce la vasodilatazione e la maggiore permeabilità vascolare che si verifica durante l'anafilassi e può portare a una perdita di volume di liquidi intravascolari e ipotensione. 
L'adrenalina provoca rilassamento muscolare liscio bronchiale e aiuta ad alleviare il broncospasmo, ilrespiro sibilante, e la dispnea. Aiuta anche ad alleviare il prurito, l'orticaria e l'angioedema e può alleviare i sintomi gastrointestinali e genitourinari a causa dei suoi effetti rilassanti sul muscolo liscio dello stomaco, dell'intestino, dell'utero e della vescica urinaria. 
Ha una rapida insorgenza di azione. Lo steady state viene raggiunto entro 10-15 minuti dall'inizio di un'infusione. 
L'emivita è di meno di 5 minuti. 
È rapidamente ed estesamente metabolizzato e viene escreto in forma modificata nelle urine. 
Attraversa la barriera placentare.

22 febbraio 2020

Acido tranexamico (Tranex)

Azioni
É un inibitore della fibrinolisi. 

Inibisce l'attivazione del plasminogeno e, a concentrazioni più elevate, inibisce la plasmina. 
Circa 10 volte più potente dell'acido aminocaproico. 

L'insorgenza dell'azione è abbastanza immediato. 

L'emivita é di circa 2 ore. 
Escreto nelle urine principalmente come farmaco immutato. 
Attraversa la barriera placentare. Secreto nel latte materno.


Indicazioni e usi
Ridurre o prevenire l'emorragia e ridurre la necessità di terapia sostitutiva nei pazienti affetti da emofilia durante e dopo l'estrazione dei denti.

Uso non labeled
Emorragia associata a traumi, prevenzione del sanguinamento perioperatorio associato alla chirurgia cardiaca e alla chirurgia spinale, riduzione della perdita di sangue associata a chirurgia ortopedica o a taglio cesareo.


Controindicazioni
emorragia subaracnoidea 
pazienti affetti da malattia trombo embolica, 
trombosi arteriose e venose, 
insufficienza renale grave
emorragie endocavitarie e in caso di ipersensibilità verso uno dei suoi componenti
ipersensibilità all'acido transameico o ai suoi ingredienti.

Antidoto dell'insulina

Il glucagone da 1 a 2 mg IM o SC è l'antidoto specifico per l'ipoglicemia da eccesso di insulina
L'azione del glucagone può essere completata dal destrosio 50% ev.

Ricorda che le compresse di glucosio, o il succo di arancia, possono essere sufficienti per combattere i primi sintomi di una ipoglicemia lieve. 

Correggi l'ipocalemia come indicato. 

Le reazioni di ipersensibilità rispondono solitamente ad un trattamento sintomatico.

Alteplase

Azione
Un attivatore del plasminogeno tissutale ed enzima prodotto mediante tecnologia del DNA ricombinante. 
Si lega alla fibrina in un trombo e converte il plasminogeno in plasmina. 
Questa avvia la fibrinolisi locale e la dissoluzione del coagulo. 

L'insorgenza dell'azione è immediata. 
Eliminato dal plasma dal fegato entro 5 (50%) a 10 (80%) minuti dopo che viene interrotta l'infusione. 
Una certa attività fibriinolitica puó persistere fino a 1 ora dopo il completamento dell'infusione.


Indicazioni e usi
Usato nell'infarto miocardico acuto per la riduzione dell'incidenza dell'insufficienza cardiaca congestizia e la riduzione della mortalità associata all'AMI.
Trattamento dell'ictus ischemico acuto. 
Escludere l'emorragia intracranica come causa primaria dell'ictus prima dell'inizio del trattamento.
Per la lisi di un embolismo polmonare acuto massivo definito come (1) emboli polmonari acuti che ostruiscono il flusso sanguigno verso un lobo o verso più segmenti polmonari, o (2) emboli polmonari acuti accompagnati da emodinamica instabile (ad esempio, mancata mantenimento della pressione arteriosa senza misure di sostegno).


Limitazioni all'uso 
Nei pazienti con IMA, il rischio di ictus può superare il beneficio prodotto dalla terapia trombolitica. 
Nei pazienti in cui l'IMA é a basso rischio di morte o insufficienza cardiaca.

Ketorolac trometamina (Toradol)

Un antinfiammatorio non steroideo (NSAID) con azioni analgesiche periferiche, antinfiammatorie e antipiretiche. 
Inibisce la sintesi prostaglandinica. 

Da 30 a 60 mg di ketorolac producono analgesia simile a 12 mg di morfina con minore sonnolenza, nausea, e vomito rispetto alla morfina. Non é un narcotico agonista o antagonista. 
I parametri cardiaci ed emodinamici non vengono alterati. 

L'inizio dell'azione è di 30-60 minuti. 
L'emivita varia da 3,8 a 8,6 ore in base all'età e allo stato clinico. 
L'effetto in alcuni pazienti può durare da 6 a 8 ore. 

Escreto principalmente attraverso le urine. 

É secreto nel latte materno.

Morfina solfato

Azioni
 Agonista del recettore oppioide mu.  
La modalità precisa di azione è sconosciuta, ma si pensa  he gli oppioidi oppioidi si combinino con specifici recettori oppiacei del sistema nervoso centrale.  
Produce un ampio spettro di effetti farmacologici, tra cui analgesia, diminuzione della mobilità gastrointestinale, disforia, euforia, vasodilazione periferica, depressione respiratoria, e sonnolenza.  
Allevia la congestione polmonare, riduce il fabbisogno di ossigeno miocardico e riduce l'ansia.  
La principale azione terapeutica della morfina è l'analgesia.  
Il sollievo dal dolore viene effettuato quasi immediatamente.  
Metabolizzata nel fegato.  
Escreta attraverso le urine e in misura minore nelle feci.  
L'emivita dell'eliminazione è di 1,5-2 ore (intervallo: da 1,5 a 4 ore).  
Attraversa la barriera emato-encefalica, ma la concentrazione plasmatica è superiore alla concentrazione nel sistema nervoso centrale.  
Attraversa la barriera placentare.  Secreta nel latte materno.

Indicazioni e usi
Gestione del dolore abbastanza grave da richiedere un analgesico oppioide e per il quale sono inadeguate i trattamenti alternativi.

Uso non approvato
Dolore associato all'edema polmonare acuto e all'analgesia in pazienti critici.
Trattamento della dispnea nelle cure di fine vita

Desmopressina acetato

É un analogo sintetico dell'ormone naturale arginina vasopressina, un ormone antidiuretico che agisce sul mantenimento dell'acqua renale (ormone antidiuritico umano- ADH). 

È stato dimostrato che é più potente della vasopressina arginina nell'aumentare i livelli plasmatici dell'attività del fattore VIII nei pazienti con emofilia A e malattia di von Willebrand (Tipo 1). 

Produce un aumento, correlato alla dose, dei livelli del fattore VIII entro 30 minuti e picchi in 90-120 minuti. 

L'insorgenza dell'azione come antidiuretico è pronta. 

Quando somministrata per via endovenosa, la desmopressina ha un effetto antidiuretico circa 10 volte superiore a quello di una dose equivalente somministrata per via intranasale.
L'emivita è bifasica (7,8 minuti per la fase veloce e 75,5 minuti per la fase lenta). 

Quindi:
-aumenta il riassorbimento dell'acqua nel rene, aumenta l'osmolalità delle urine e diminuisce la produzione di urina. 
-aumenta i livelli plasmatici del fattore von Willebrand, del fattore VIII e del T-PA, contribuendo così ad accorciare il tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) e il tempo di sanguinamento. 

Dosi antidiuretiche clinicamente efficaci sono di solito al di sotto dei livelli di soglia per gli effetti sulla muscolatura liscia vascolare o viscerale. 
L'escrezione é renale

21 febbraio 2020

Il paradosso francese

I francesi, nonostante una dieta ricca di grassi saturi ma che include anche un consumo regolare di vino rosso, godono di una salute cardiovascolare migliore di altre popolazioni con consumi paragonabili di grassi saturi (americani, inglesi, tedeschi ed altri)

Linagliptin come terapia aggiuntiva alla combinazione di metformina e sulfanilurea

É stato condotto studio controllato  con placebo per valutare l’efficacia e la sicurezza di 5 mg di linagliptin rispetto al placebo, in pazienti che non erano sufficientemente controllati con un’associazione di metformina e sulfanilurea. 

Linagliptin ha prodotto miglioramenti significativi dell’HbA1c (variazione di -0,62% rispetto al placebo), da un valore basale medio di HbA1c di 8,14%. 

Linagliptin ha anche mostrato miglioramenti significativi del livello della glicemia a digiuno e postprandiale a 2 ore  nei pazienti, rispetto al placebo

20 febbraio 2020

Attacchi ischemici transitori


I sintomi degli attacchi ischemichi transitori o TIA variano in larga misura, ovviamente, a seconda del territorio vascolare.

Un oscuramento monoculare transitorio del campo visivo, cosiddetto amaurosi fugax, spesso implica patologie aterosclerotiche dell'arteria carotidea ipsilaterale. 
I pazienti possono descrivere un "ombra che copre il loro campo visivo.

Nausea, vomito, vertigini, tinnito, diplopia, amnesia globale transitoria, atassia e disartria suggeriscono un TIA vertebrobasilare che coinvolge il tronco cerebrale o il cervelletto.

19 febbraio 2020

Cause di ipertensioni endocrine

A)Solitamente la causa é dovuta a tre ormoni prodotti dai surreni:

il cortisolo
l'aldosterone 
le catecolamine (adrenalina e noradrenalina).


Questi ormoni sono coinvolti nella regolazione della pressione e, se prodotti in quantità eccessive, si associano a ipertensione.
1)Nella maggior parte dei casi l’eccesso delle catecolamine o di aldosterone é la conseguenza della presenza di 
-un adenoma del surrene, un tumore benigno che può colpire questa ghiandola.

2)Nel caso invece dell’ipertensione da eccesso di cortisolo, la malattia può essere dovuta a:

-un adenoma dell’ipofisi che determina una iperstimolazione del surrene (da eccesso di ACTH)
o a
-un adenoma localizzato nel surrene stesso.


B)nel restante dei casi le causa di ipertensione possono essere

-l’ipotiroidismo

-l’ipertiroidismo

Alla ricerca delle cause secondarie di ipertensione

Identificare queste cause sottostanti può essere difficile.  L'utilizzo di un metodo sistematico per studiare potenziali eziologie può semplificare tale processo e migliorare le possibilità di identificare una fonte che, con il trattamento puó migliorare i risultati.  

Uno di questi approcci è quello mnemonico ABCDE.  

La A in questo caso sta per 
-accuratezza (assicurandosi che la lettura sia corretta,  che il bracciale abbia le giuste dimensioni e la misurazione sia appropriata e ripetendo le letture ottenute da apparecchi automatici che rilevano dal polso), 

-apnea (considerando la presenza di apnea ostruttiva del sonno, una causa nota che contribuisce all'ipertensione difficile da controllare)

-aldosteronismo (investigando per la presenza di iperaldosteronismo primario mediante l'escrezione di potassio urinario e l'elevazione nel livello plasmatico dell'attività di renina).  

La B sta per
 -la voce inglese "bruit" ovvero soffio (alla ricerca di cause renovascolari di ipertensione/stenosi dell'arteria renale, che spesso si presentano con  soffi renali al momento dell'auscultazione) 
e ancora 
-la voce inglese "bad kidney" ovvero reni cattivi (ipertensione derivante da malattia del parenclomale renale)

La C  he sta per 
-catecolamine (un aumento di queste può contribuire all'ipertensione da "camice bianco", così come la sovraproduzione da feocromocitoma o ancora in associazione ad altre condizioni come apnea ostruttiva del sonno e a reazioni acute allo stress), 
-coartazione (dell'aorta)
-Cushing, sindrome di (per gli effetti mineralocorticoidi dovuti ad eccesso di glucocorticoidi).  

La D é rappresentata sia 
da drugs ovvero farmaci (compresi farmaci antinfiammatori non steroidei, decongestionanti, estrogeni e agenti immunosoppressori, sia nicotina e alcol) 
sia 
-da dieta (in particolare l'assunzione di sodio in eccesso).  

E,  che sta per 
-eritropoietina (alti livelli endogeni, come nella malattia polmonare ostruttiva cronica, o alti livelli esogeni per trattamento con eritropoietina) e
-endocrinopatie (ipotiroidismo o iperparatiroidismo).  

In tal modo 'approccio metodico e organizzato delle potenziali cause di ipertensione può aiutare a ottimizzare il controllo della pressione sanguigna

17 febbraio 2020

La morte cerebrale

I criteri per determinare la morte cerebrale variano, ma i seguenti sono comunemente utilizzati:

Il paziente non risponde a tutti gli stimoli.
Le risposte pupillari sono assenti.
Tutte le funzioni cerebrali cessano.
Non si notano movimenti oculari quando viene instillata acqua fredda nelle orecchie (test calorico). Normalmente, invece gli occhi si muovono verso l'orecchio irrigato.
Non è presente alcun riflesso corneale.
Non è presente alcun riflesso faringeo.*
La rotazione rapida della testa del paziente da sinistra a destra (test degli occhi di bambola) fa sì che gli occhi rimangano fissi, suggerendo la morte cerebrale. Normalmente, gli occhi si muovono nella direzione opposta al movimento della testa.
Il test dell'apnea** non rivela alcuna respirazione spontanea.
L'ECG é piatto
L'EEG non mostra alcuna attività cerebrale o risposta.

Se il paziente è dichiarato cerebralmente morto, la donazione di organi e tessuti può essere discussa con la famiglia, a meno che non esistano condizioni che la precludano (come cancro, HIV, AIDS o età avanzata). Il consenso della famiglia deve essere ottenuto per raccogliere tessuti e  organi.


*Il riflesso faringeo o della deglutizione è un riflesso dei nervi cranici (IX e X) dovuto alla contrazione dei muscoli faringei in risposta ad uno stimolo sulla base della lingua. 
Il riflesso faringeo si elicita toccando entrambi i lati della faringe posteriore con un abbassalingua: se presente il palato molle deve elevarsi simmetricamente


**Test dell'apnea
Uno dei criteri utilizzati per accertare la morte cerebrale nel quadro della donazione di organi. 
Il test prevede dapprima la somministrazione al paziente in coma di ossigeno puro e successivamente una drastica riduzione della ventilazione. 
In caso che il soggetto sia vivo l’aumento della concentrazione di anidride carbonica nel sangue che ne consegue attiva un riflesso inspiratorio del tronco encefalico
Quindi la respirazione artificiale viene sospesa. 
La mancanza di un atto inspiratorio o la non ripresa della respirazione spontanea indica che, nel cervello, il centro respiratorio ha cessato di funzionare.