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3 settembre 2019
Alcuni consigli per regolare la glicemia di un paziente diabetico chirurgico
I pazienti chirurgici diabetici devono essere frequentemente valutati con monitoraggio della glicemia a letto.
L'obiettivo dovrebbe essere un livello di glucosio nel sangue inferiore a "200 mg/dL", poiché livelli di glucosio più elevati compromettono la guarigione della ferita e alterano la risposta immunitaria.
La maggior parte dei pazienti solitamente assume a domicilio agenti ipoglicemizzanti
Questi includono agenti per os e/o insulina.
Come comportamento in generale, nella maggior parte dei casi si può sospendere temporaneamente gli ipoglicemizzanti orali e trattare l'iperglicemia con insulina sottocute somministrata in modo intermittente.
Non somministrare ai pazienti digiuni ipoglicemizzanti per os.
Per i diabetici insulinodipendenti, somministrare in caso di digiuno, la metà della loro dose normale di insulina.
Si ricordi che in caso di diabete di tipo I, o giovanile, i pazienti non producono insulina e devono sempre essere trattati con insulina supplementare.
Anche i diabetici non insulinodipendenti beneficieranno, in tale situazione di un regime insulinico
La chirurgia, l'infezione, e lo stress hanno un impatto negativo sul controllo glicemico e il regime di farmaci ambulatoriali del paziente potrebbe non essere sufficiente
Eseguire il monitoraggio della glicemia mediante stick dal dito ogni 4–6h, e somministrare insulina regolare sottocutanea non più frequentemente di tale intervallo
In linea di massima ci si può orientare nel seguente modo:
Glicemia inferiore a 60 mg/dl: succo di frutta (se il paziente è cosciente) o destrosio e.v. (1/2–1 ampolla D50)
Glicemia 90–150: Nessuna insulina
Glicemia 151–200: 2 U di insulina regolare SC
Glicemia 201–250: 4 U di insulina regolare SC
Glicemia 251–300: 6 U di insulina regolare SC
Glicemia 301–350: 8 U di insulina regolare SC
Glicemia superiore a 351: 10 U di insulina regolare SC e consulenza del diabetologo
2 settembre 2019
Coledocolitiasi, sospetto, diagnosi, trattamento
Sospetto
Dolore addominale aspecifico o biliare, ittero, febbre; pancreatite da calcoli
Diagnosi
Test biochimici di colestasi leucocitosi e colture ematiche positive in caso di colangite; amilasi e lipasi elevate in caso di pancreatite
Ultrasonograpia (dotti dilatati)
eus (ultrasonografia endoscopica),
mrcp (colangiopancreatografia con risonanza magnetica), ERCP (colangiopancrecreatografia endoscopica retrograda)
Trattamento
Sfincterotomia con estrazione endoscopica del o dei calcoli; antibiotici per la colangite
31 agosto 2019
Inibitori della Xantino ossidasi
Allopurinolo e febuxostat sono inibitori della xantino ossidasi approvati per il trattamento della gotta.
L'Allopurinolo, introdotto nel 1966, è approvato in dosi da 100 a 800 mg/giorno, ma i dosaggi di più di 300 mg/giorno sono raramente impiegati, e spesso i pazienti non raggiungono concentrazioni di urati nel siero di 6.0 mg/dL o meno.
L'uso appropriato di allopurinolo è limitato per diversi motivi. Ci sono reali preoccupazioni circa le interazioni farmacoali allopurinol, intolleranza gastrointestinale, eruzioni cutanee (che vanno da lieve a pericolosa per la vita), e la sindrome da ipersensibilità rara ma a volte fatale.
Allopurinolo dovrebbe essere evitato in associazione agli immunosoppressori azatioprina (Imuran) e 6-mercaptopurine (Purinethol) perché può aumentare il rischio di tossicità del midollo osseo, proprio perché questi farmaci sono parzialmente metabolizzati dalla xantino ossidasi.
Allopurinolo non deve essere assunto con l'ampicillina a causa di un aumento del rischio di eruzioni cutanee.
Il dosaggio efficace di allopurinolo spesso non è raggiunto a causa del fatto che vengono rispettate le raccomandazioni pubblicate ma, recentemente contestate, riguardanti la riduzione della dose di allopurinolo negli stati di compromissione renale.
L'allopurinolo deve essere iniziato a 100 mg al giorno in pazienti con clearance della creatinina di 40 ml/min o superiore, e deve essere titolato in incrementi di 100 mg ogni 2 o 4 settimane, con un endpoint del dosaggio determinato dal raggiungimento della concentrazione di urati nel siero di 6,0 mg /dL o meno.
Il febuxostat approvato nel 2009, a differenza dell'allopurinolo, è un analogo non purinico, inibitore selettivo della xantino ossidasi che non è incorporato nei nucleotidi purinici e non sembra influenzare il metabolismo pirimidinico
Il febuxostat è principalmente metabolizzato mediante ossidazione e glucuronidazione nel fegato, con scarsa escrezione renale del farmaco; questo contrasta con l'eliminazione renale di ossipurinolo, il principale metabolita dell'allopurinolo.
La dose iniziale raccomandata di febuxostat è 40 mg al giorno, con un aumento a 80 mg al giorno se le concentrazioni di urato del siero non raggiungono come obiettivo i livelli di urati in 2 settimane in pazienti con funzione renale normale.
Un vantaggio del febuxostat rispetto all'allopurinolo è che può essere assunto in modo sicuro da pazienti con clearance della creatinina superiore a 30 mL/min.
30 agosto 2019
Artrosi: esistono markers?
Non esistono marcatori per l'osteoartrosi primaria
Le analisi del sangue possono essere utili per escludere cause secondarie di osteoartrosi e differenziare per es. l'artrosi dall'artrite reumatoide.
Il fattore Reumatoide, la Ves e la conta dei gl. bianchi devono essere normali.
Ricorda comunque che il fattore reumatoide può essere lievemente positivo nei pazienti anziani senza artrite reumatoide.
28 agosto 2019
Oppioidi prescrivibili. Fattore di conversione per il quale moltiplicare la dose di ciascun oppioide per ottenere la dose di morfina equivalente in milligrammi
Codeina 0.15
Fentanil transdermico (in microgrammi/ora) 2,4
Idrocodone 1
Idromorfone 4
Metadone
1-20 mg/giorno 4
21-40 mg/giorno 8
41-60 mg/giorno 10
61-80 mg/giorno 12
Morfina 1
Ossicodone 1.5
Ossimorfone 3
Tapentadol (vedi sotto)
Esempi e avvertenze
Esempio: compresse a rilascio prolungato contenenti ossicodone 10 mg e preso due volte al giorno conterrebbe un totale di 20 mg di ossicodone al giorno, equivalente a 30 mg. di morfina (MME) al giorno.
Attenzione
Tutte le dosi sono in mg/giorno ad eccezione di quelle del fentanil, che è in microg/ora.
Le conversioni di dose equivalente sono solo stime e non possono spiegare la variabilità genetica e farmacocinetica individuale.
Non utilizzare la dose MME calcolata per evitare overdose accidentale a causa di tolleranza crociata incompleta e variabilità individuale nella farmacocinetica degli oppioidi
Prestare particolare attenzione alle conversioni di dose del metadone perché il fattore di conversione aumenta a dosi più elevate
Prestare particolare cautela con il fentanil perché viene dosato in microg/ora invece di mg/giorno, e il suo assorbimento è influenzato dal calore e da altri fattori.
N.B.Il Tapentadol è un agonista del recettore mu e inibitore del reuptake della noradrenalina. Gli equivalenti in mg. di morfina rispetto ad esso si basano sul grado di attività agonista del mu-recettore, ma non è noto se questo farmaco è associato a sovradosaggio nello stesso modo dose-dipendente come osservato con farmaci che sono esclusivamente agonisti del mu-recettore.
MME: milligrammi equivalenti di morfina.
27 agosto 2019
Interventi chirurgici e funzione renale
Circa un terzo dei pazienti sottoposti a chirurgia generale potrà subirà un certo grado di lesione renale acuta e il 3% dei pazienti svilupperà una creatinina superiore a 2 mg/dL o richiederà una terapia sostitutiva renale.
Lo sviluppo di una lesione renale acuta è un predittore indipendente di mortalità, anche se la disfunzione renale è lieve o si risolve.
La mortalità associata allo sviluppo di lesioni renali acute perioperatorie che richiedono la dialisi supera il 50%.
Diversi farmaci, tra cui dopamina a dosaggio renale, mannitolo, N-acetilcisteina, e clonidina sono stati valutati nel tentativo di preservare la funzione renale durante il periodo perioperatorio.
Nessuno di questi purtroppo si è dimostrato efficace negli studi clinici e non deve essere utilizzato per questa indicazione.
Il mantenimento di un volume intravascolare adeguato è probabilmente il metodo più efficace per ridurre il rischio di deterioramento perioperatorio della funzione renale.
L'esposizione ad agenti renali tossici, come farmaci antinfiammatori non steroidei e mezzi di contrasto endovenosi, dovrebbe essere ridotta al minimo o evitata.
Gli inibitori enzimatici che convertono l'angiotensina e i bloccanti del recettore dell'angiotensina riducono la perfusione renale e possono aumentare il rischio di lesioni renali acute perioperatorie.
Anche se mancano prove certe, può essere utile interrompere temporaneamente questi farmaci in pazienti a rischio di lesioni renali acute perioperatorie.
Anche se il tasso di mortalità per la chirurgia elettiva maggiore è basso (1-4%) nei pazienti con malattia renale cronica che dipende dalla dialisi, il rischio di complicanze perioperatorie, tra cui iperpotassiemia postoperatoria, polmonite, sovraccarico di liquidi e sanguinamento, è notevolmente aumentato.
L'iperpotassiemia postoperatoria che richiede emodialisi urgente è stata segnalata nel 20-30% dei pazienti.
I pazienti devono essere sottoposti a dialisi preoperatoria entro le 24 ore prima dell'intervento chirurgico e i loro livelli di elettroliti sierici devono essere misurati appena prima dell'intervento chirurgico e monitorati attentamente durante il periodo postoperatorio.
26 agosto 2019
Inibitori SGLT2, confezioni, dosi, durata d'azione
Canagliflozin
Compresse da
100 e 300 mg
Dose giornaliera
100 mg al giorno è la dose usuale.
Non utilizzare se eGFR è inferiore a 45 mL/min/1,72 m2.
300-dose di mg può essere utilizzato se eGFR è normale; il conseguente abbassamento dell'HbA1c è di un ulteriore 0,1-0,25%.
Durata d'azione
24 ore su 24
Dapagliflozin
Compresse da
5 e 10 mg
Dose giornaliera
10 mg al giorno. Utilizzare la dose di 5 mg in caso di insufficienza epatica.
Durata d'azione
24 ore su 24
Empagliflozin
Compresse da
10 e 25 mg
Dose giornaliera
10 mg al giorno. Una dose di 25 mg può essere utilizzata se necessario.
Durata d'azione
24 ore su 24
Paziente confuso e agitato, qual è il motivo, come ti comporti?
Ricerca
una lateralizzazione di deficit neurologici
i segni vitali
la saturazione dell'ossigeno
la glicemia con puntura del dito
l'emocromo
la chimica
Importante che tu sappia
Anestesia generale, narcotici, perdita di un normale ambiente orientante, e l'interruzione del normale ciclo sonno-veglia contribuiscono alla perdita delle facoltà mentali.
Nulla fa più spaventoso ad un paziente che trovarsi in un posto strano, con dolore e completamente disorientato.
Non dimenticare la famiglia, che può giudicare una persona cara come cambia davanti ai propri occhi.
Cerca di comprendere che il paziente confuso sarà sempre spaventato e talvolta verbalmente e fisicamente abusivo.
Cerca di capire se il disorientamento del paziente include una paranoia, il che renderà la situazione più difficile.
Può essere difficile ottenere risposte dirette da questi pazienti, ma è necessario cercare di avere un'idea della gravità del loro deficit mentale.
Cerca il tipo e la quantità di farmaci anestetici narcotici e sedativi postoperatori.
Cerca in anamnesi disturbi neurologici, come una demenza senile, un morbo di Alzheimer, o precedenti convulsioni.
Ricerca l'uso di alcol, una storia di prescrizione o uso di droghe psicoattive illecite.
Scopri mediante le infermiere o dai familiari se il paziente è caduto o se c'è stato qualche altro evento precipitante.
Esame fisico
Cerca segni di lesioni neurologiche laterali.
Una bava sulla bocca, una parola sbiascicata o un'estremità debole suggeriscono fortemente un ictus.
Esamina i siti del catetere per confermare un'infezione.
Esamina la testa per confermare una caduta che ha procurato lesioni intracraniche.
Diagnosi differenziale
-Ipossiemia: Una bassa saturazione di ossigeno può portare a cambiamenti di stato mentale, quindi ricordati di determinare e correggere la causa sottostante dell'ipossiemia.
-Ipoglicemia
-Ictus o attacco ischemico transitorio: Suggerito dalla lateralizzazione dei segni neurologici.
-Convulsioni: Il modello di convulsione classico include uno stadio postitale di lunghezza variabile caratterizzato da letargia e confusione.
-Infezioni: I cambiamenti di stato mentale possono essere l'unica indicazione di infezione occulta.
-Farmaci: Soprattutto narcotici e agenti anestetici.
-Astinenza da alcol o droghe
-Psicosi da ICU" o "sundowning": più spesso si riscontra in pazienti anziani che sono stati in terapia intensiva o in ambienti comunque rumorosi e disorientanti. È una diagnosi di esclusione.
Esami
Ossimetria del polso: l'ipossiemia è una pericolosa causa di confusione.
Controllo del glucosio al letto: deve essere eseguito immediatamente, poiché l'ipoglicemia è una causa di confusione facilmente correggibile.
Elettroliti: la ricerca di questi è utile per verificare la presenza di ipo- o ipernatremia o ipercalcemia.
Emocromo: un elevato numero di globuli bianchi aiuterà a fare diagnosi di infezione. Devono essere anche ottenute colture di sangue.
Elevati livelli di farmaci: se il paziente assume anticonvulsivi, controllare i livelli sierici di tali farmaci.
TAC cranio: richiedi una TC cranio senza contrasto per escludere sanguinamento o pressione intracranica elevata.
Puntura lombare: è indicata anche se sospetti meningite o emorragia subaracnoidea
Trattamento
Garantisci sicurezza al paziente: a volte una voce rilassante o la presenza di un membro della famiglia è tutto ciò che serve per calmare il paziente agitato. Se necessario, i sistemi di contenzione fisici e/o i farmaci possono essere utilizzati temporaneamente, ma solo come ultima risorsa.
Somministra ossigeno supplementare e destrosio se necessario.
Correggi gli elettroliti.
Una volta che il paziente si riprende, non dimenticare di valutare la causa sottostante del disturbo metabolico.
Ictus acuto: l'ictus acuto è un'indicazione per una consultazione neurologica di emergenza. Una minoranza di pazienti può essere candidata alla terapia trombolitica e all'anticoagulazione.
Una volta confermata la diagnosi di ictus, richiedi consulenza di un fisioterapista, e/o logopedista
Astinenza da alcol: la sospensione dell'alcol può portare a delirium tremens con pericolo di vita se non riconosciuto e trattato tempestivamente.
Le benzodiazepine sono utilizzate per l'agitazione, e la clonidina (Catapresan) può essere aggiunta per prevenire o trattare l'iperattività del simpatico.
Tratta le infezioni se indicato.
Le linee centrali dovrebbero essere cambiate e gli antibiotici empirici possono essere avviati se il sospetto è elevato.
Ricordati delle indagini microbiologiche prima che la prima dose di antibiotico venga somministrata.
Se il paziente rimane una minaccia per se stesso o per gli altri, potresti chiedere a un membro del personale di rimanere nella stanza. Questi " può reindirizzare verbalmente il paziente e impedirgli di estrarre tubi e linee.
I farmaci per l'agitazione devono essere usati con cautela e con parsimonia.
Benzodiazepine: molto efficaci quando somministrate endovena. Dovrebbero essere evitate negli anziani.
Aloperidolo (Haldol): Questo antipsicotico può essere somministrato EV, o IM se il paziente si è strappato l'ago. Dovrebbe essere evitato negli anziani. Può causare aritmie cardiache.
Antipsicotici atipici: i farmaci per uso orale come l'olanzapina, il risperidone (Risperdal) e la quetiapina (Seroquel) sono generalmente più sicuri negli anziani, ma richiedono diversi giorni per fare effetto.
Riduci al minimo le interruzioni di questi farmaci e mantieni un normale ciclo sonno-veglia.
Se il paziente è emodinamicamente stabile, puoi ridurre la frequenza delle misurazioni dei segni vitali. Riduci al minimo il rumore e tieni le luci spente durante la notte.
19 agosto 2019
Ertugliflozin
L'Ertugliflozin è un nuovo, altamente selettivo, co - trasportatore di glucosio (sglt2) per il trattamento del diabete di tipo 2.
Può essere usato in monoterapia in pazienti per i quali l'uso di metformina è considerato inappropriato a causa di intolleranza o controindicazione e in combinazione con altri medicinali per il trattamento del diabete.
Ertugliflozin è stato approvato in Europa come aggiuntivo alla dieta e all'esercizio fisico per migliorare il controllo glicemico negli adulti con diabete di tipo 2 e per essere usato in associazione con altri medicinali per il diabete o per i pazienti che non possono assumere metformina.
16 agosto 2019
Mupirocina (Batroban)
Indicazioni e dosi
Mupirocina è un antibatterico prodotto dallo Pseudomonas fluorescens.
Viene applicato topicamente come un unguento al 2% in una base di macrogol, o come crema contenente calcio di mupirocina equivalente al 2% di mupirocina
È indicata nel trattamento di varie infezioni batteriche della pelle.
I preparati suddetti devono essere applicati fino a 3 volte al giorno per un massimo di 10 giorni; il trattamento deve essere rivalutato se non vi è risposta dopo 3-5 giorni.
Non sono adatti per l'applicazione alle mucose, e quindi un unguento nasale contenente mupirocina calcio equivalente al 2% di mupirocina in una base di paraffina viene utilizzato per l'eradicazione nasale di Staphyphyccus aureus, in particolare in caso di epidemia di ceppi resistenti alla meticillina.
L'unguento nasale deve essere applicato in ogni narice 2 o 3 volte al giorno per un massimo di 7 giorni.
Effetti avversi e precauzioni
La mupirocina è di solito ben tollerata, ma reazioni locali come bruciore, prurito pungente possono verificarsi dopo l'applicazione della mupirocina sulla cute.
Alcuni prodotti di mupirocina, come detto, sono formulati in una base di macrogol: tali formulazioni non sono adatte per l'applicazione alle mucose e devono essere utilizzate con cautela nei pazienti con ustioni o ferite estese a causa della possibilità di tossicità macrogolica.
Tale cautela è necessaria anche nei pazienti con compromissione renale.
Azione antimicrobica
La mupirocina è un antibatterico che inibisce la sintesi delle proteine batteriche.
È principalmente batteriostatico a basse concentrazioni, anche se di solito è battericida alle alte concentrazioni ottenute quando applicata sulla pelle.
È attiva principalmente contro gli aerobi Gram-positivi.
La maggior parte dei ceppi di stafilocci (compreso lo Staph. aureus resistente alla meticillina) e così gli streptocci sono suscettibili in vitro, anche se gli enterocci sono relativamente resistenti.
Mupirocina è attiva anche contro Listeria monocytogenes ed Erysipelothrix rhusiopathiae.
Gli organismi Gram-negativi sono generalmente insensibili, ma l'Haemophilus influenzae, le Neisseria spp. e pochi altri sono sensibili.
Gli organismi anaerobi, sia Gram-positivi che Gram-negativi, sono generalmente resistenti, e l'attività contro i funghi è bassa.
Ceppi naturalmente resistenti di Staph. aureus si osservano raramente,
C'è stata una certa preoccupazione che la prescrizione inappropriata di mupirocina abbia portato a questa resistenza in costante aumento.
Attività contro i funghi
L'attività di mupirocina 2% in vitro contro Candida albicans era paragonabile a quella di altri antifungini topici comunemente usati.
Sebbene i MIC fossero notevolmente superiori a quelli riportati per i batteri sensibili, le risposte cliniche in 10 pazienti hanno suggerito che sono state raggiunte concentrazioni adeguate di mupirocina dopo l'applicazione topica.
Farmacocinetica
Solo piccole quantità di mupirocina applicata topicamente vengono assorbite nella circolazione sistemica dove viene rapidamente metabolizzata ad acido monico, che viene espulso nelle urine.
15 agosto 2019
Cefalexina (Keforal)
Usi e dosi
La cefalexina è una cefalosporina orale di prima generazione per il trattamento delle infezioni causate da
batteri Gram-positivi e Gram-negativi suscettibili, comprese le infezioni delle vie respiratorie e del tratto genitourinario, delle ossa e della pelle.
È somministrata in quantitá che va da 1 a 4 g al giorno in dosi divise; tipicamente250 A 500 mg ogni 6 a 8 ore
Per le infezioni della cute e dei tessuti molli, faringite streptococcica, e infezioni non complicate del tratto urinario può essere somministrata una dose di 250 mg ogni 6 ore o 500 mg ogni 12 ore. Se sono necessarie dosi giornaliere superiori a 4 g, dovrebbero essere considerate le cefalosporine parenterali
Per la profilassi dell'infezione ricorrente del tratto urinario, la cefalexina può essere somministrata in una dose di 125 mg a notte
Somministrazione in caso di compromissione renale
Le dosi orali di cefalexina devono essere ridotte nei pazienti con compromissione renale.
Sono raccomandate le seguenti dosi giornaliere massime in base alla clearance di creatinina (CC):
- CC da 40 a 50 mL/minuto per 1,73 m2: massimo 3 g al giorno
- CC da 10 a 40 mL/minuto per 1,73 m2: massimo 1,5 g al giorno
- CC meno di 10 mL/minuto per 1,73 m2: massimo 750 mg al giorno
Effetti avversi e precauzioni
Gli effetti avversi più comuni della cefalexina e di altre cefalosporine orali sono generalmente disturbi gastrointestinali e reazioni di ipersensibilità. È stata riportata la colite pseudomembranosa
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