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5 giugno 2019

Insufficienza epatica acuta o fulminante (definizione)

L'insufficienza epatica acuta o fulminante è definita come 

il rapido sviluppo di 1)gravi lesioni epatiche con 2)encefalopatia e 3)coagulopatia in un paziente senza malattia epatica preesistente da meno di 6 mesi dall'insorgenza della malattia acuta.

Virus che coinvolgono il fegato

Virus epatotropi 
virus dell'epatite A (HAV)
virus dell'epatite B (HBV)
virus dell'epatite C (HCV)
virus dell'epatite D (HDV) 
virus dell'epatite E (HEV) 



Virus non epatotropici (virus che influenzano indirettamente il fegato)

Epstein-Barr virus
citomegalovirus
herpesvirus
morbillo
virus Ebola 
altri virus

Appendicite acuta, diagnosi differenziale

Colecistite acuta

Diverticolite acuta

Gastroenterite acuta

Pancreatite acuta

Malattia infiammatoria pelvica acuta

Endometriosi

Linfadenite mesenterica

Ulcera perforata

Pielonefrite

Rottura di follicolo di Graaf o di cisti del corpo luteo

Rottura di gravidanza tubarica

Ostruzione da strangolamento intestinale

Torsione di cisti ovarica

Calcolo ureterale

Malattie e agenti infettivi per cui sono disponibili vaccini o immunoglobuline

Botulismo

CMV

Colera

Difterite

Encefalite giapponese

Febbre gialla

Febbre tifoide

Influenza

Epatite A

Epatite B

Haemophilus influenza

Pneumococco

Meningococco

Parotite

Peste

Poliomielite

Rabbia

Rotavirus

Rosolia

Morbillo

Tetano

Pertosse

Varicella

Tubercolosi

Diarrea, antibiotici per patogeni infettivi

Campylobacter: chinolone o eritromicina

Salmonella: chinolone o Trimethoprim – sulfametossazolo (TMP-SMX)

Febbre tifoide: ceftriaxone

Shigella: chinolone, TMP-SMX, o ampicillina

V. parahaemolyticus: tetraciclina o doxiciclina

C. difficile: metronidazolo o vancomicina

E. coli: chinolone o TMP-SMX

G. lamblia: metronidazolo o quinacrina

E. histolytica (entamebiasi): iodoquinolo o metronidazolo

Prevenzione delle malattie viaggio correlate in gravidanza

Consigli di viaggio alle pazienti gravide
La gravida in viaggio deve essere sicura che appropriate cure mediche prenatali e ostetriche saranno disponibili presso le destinazioni che dovrá raggiungere e che la sua assicurazione sanitaria fornirà la copertura per lei e il suo nato

Esercizi troppo vigorosi, alta quota (generalmente 1.500 m), e viaggi d’avventura ad alto rischio dovrebbero essere evitati.

Volare dopo la 35.ma settimana di gravidanza non è consigliato, e può essere vietato da molte compagnie aeree. 

Durante il volo, le donne gravide dovrebbero spesso muoversi nella cabina per prevenire la trombosi venosa profonda

Clorochina  e proguanil sono considerati sicuri per l'uso durante la gravidanza. 

La meflochina può essere considerata per l'uso dopo il primo trimestre di gravidanza. 

La doxiciclina deve essere evitata perché può portare alla colorazione delle ossa e dei denti fetali. 

Il malarone è un farmaco di categoria C.

Le viaggiatrici gravide devono attenersi rigorosamente alle precauzioni relative a cibo ed acqua nei paesi di destinazione

Generalmente dovrebbe essere evitare la terapia farmacologica profilattica. 

Gli agenti antimotilità, quali loperamide e difenossilato non sono noti per essere teratogeni e sono stati utilizzati in modo sicuro in gravidanza. 

I fluorochinoloni e la doxiciclina devono essere evitati. 

Il Trimetoprim – sulfametossazolo può essere utilizzato in modo sicuro per il trattamento della diarrea del viaggiatore nel secondo trimestre soltanto

I vaccini vivi attenuati sono generalmente controindicati in gravidanza e durante i 3 mesi prima del concepimento. 

I vaccini per febbre gialla e  quelli antipolio orali possono essere somministrati se il rischio di esposizione è elevato. 

I vaccini inattivati sono probabilmente sicuri.


N.b. Consultare sempre lo specialista ginecologo prima di sottoporsi ai provvedimenti ed assumere i farmaci sopra elencati

3 giugno 2019

Gardnerella vaginalis

Caratteristiche microbiologiche
bacillo anaerobio, gram-negativo

Epidemiologia
diffusione mondiale

Infezioni provocate
la G. vaginalis è stata implicata nella patogenesi della vaginosi batterica.
Endometrite postpartum
Infezione urinaria in donne in gravidanza
Batteriemia

Diagnosi
nei  mezzi di coltura specifici
cellule sugli strisci vaginali sono diagnostiche di vaginosi batterica.


Trattamento
Il Metronidazolo è altamente efficace per il trattamento della vaginosi, anche se la G. vaginalis è relativamente resistente in vitro.
Metronidazolo o clindamicina come applicazione topica

Trattamenti alternativi
Amoxicillina-clavulanato
Clindamicina

Nelle infezioni sistemiche o urinarie, deve essere utilizzata l'ampicillina o l'amoxicillina.

Conta piastrinica e rischio di sanguinamento

50.000 - 100.000: rischio in caso di grave trauma, possono verificarsi con un intervento di chirurgia generale


20.000 - 50.000: rischio con traumi o chirurgia minori


< 20.000: rischio di sanguinamento spontaneo



< 10.000 rischio di grave sanguinamento, pericoloso per la vita

Disturbi emorragici. Distinzione tra: Difetti piastrinici/vascolari o Difetti della coagulazione

Siti
Difetti piastrinici/vascolari: cute, mucose 

Difetti della coagulazione: tessuti molli profondi (muscoli, articolazioni)


Tipi di lesioni 
Difetti piastrinici/vascolari: petecchie, ecchimosi

Difetti della coagulazione: emartri, ematomi


Sanguinamenti dopo lesioni da tagli minori
Difetti piastrinici/vascolari: sì

Difetti della coagulazione: non usuali


Sanguinamenti dopo interventi chirurgici
Difetti piastrinici/vascolari: immediati, lievi 

Difetti della coagulazione: ritardati, severi

Linfoadenopatie (in breve)

Virali
HIV, EBV, CMV, HSV, VZV, epatite, morbillo, rosolia

Batteriche:
generalizzate (brucellosi, leptospirosi, TB, micobatteri atipici, sifilide)
localizzate (streptococchi, Stafilococci, malattia da graffio di gatto, tularemia)

Fungine e parassitarie: 
istoplasmosi,coccidioidomicosi,paracoccidioidomicosi, toxoplasmosi

Immunologiche
malattie vascolari del collagene, ipersensibilità al farmaco (ad esempio,, fenitoina), malattia da siero, Istiocitosi X, morbo di Castleman e Kawasaki

Neoplastiche
linfoma, leucemia, amiloidosi, carcinoma metastatico

Altre cause: 
sarcoidosi; malattie da accumulo di lipidi

Fattori che devono favorire l’esecuzione della biopsia: 
età  (> 40 a.), dimensioni (> 2 cm), posizione (sovraclaveare è sempre anormale), durata (> 1 mese).


Consistenza (dura vs. gommosa vs. morbida) e dolorabilitá non sono fattori affidabili.

Aloperidolo

Aloperidolo fa parte di un gruppo di farmaci chiamati antipsicotici convenzionali: è usato perció per trattare i disturbi psicotici.

Come agisce
agisce riducendo l'anormale eccitazione nel cervello. 

Usi
È usato soprattutto per trattare gravi problemi comportamentali come, comportamento aggressivo ed esplosivo o stati di iperattività nei pazienti che non possono essere trattati con la psicoterapia o con altri farmaci.


Aloperidolo è anche usato per controllare i TIC motori (necessità incontrollabile di ripetere determinati movimenti del corpo) e tic verbali (necessità incontrollabile di ripetere i suoni o le parole) in adulti e bambini che presentano il disturbo di Tourette (condizione caratterizzata da TIC motori o verbali). 

2 giugno 2019

Vitamina E nella steatosi epatica

è un trattamento raccomandato per alcuni pazienti in gruppi di pazienti selezionati

Dimostrazioni di efficacia
Le meta-analisi di studi controllati randomizzati indicano che la vitamina E migliora significativamente la funzionalità epatica e i cambiamenti istologici nei pazienti con malattia epatica grassa non alcolica/steatoepatite non alcolica (NASH). 
Uno studio successivo su 263 pazienti affetti da NASH e fibrosi a ponte evidenziati dalla biopsia hanno dimostrato che la vitamina E è stata associata a migliorarnto clinico.

Dosi
alfa tocoferolo 800 unità per via orale una volta al giorno

1 giugno 2019

Prognosi della malattia epatica grassa non alcolica (NAFLD)

La prognosi complessiva nei pazienti con steatosi lieve (fegato grasso senza evidenza di infiammazione attiva) è considerata buona e la maggior parte dei pazienti rimarrà stabile per tutta la vita. 

Lo stesso non si può dire della steatoepatite non alcolica (NASH), che è considerata la forma progressiva della NAFLD. 

Uno studio di pazienti che avevano subito biopsie epatiche seriali ha riscontrato che la fase della fibrosi: 
-progrediva nel 37%
-rimaneva stabile nel 34% 
-regrediva nel 29%. 

I fattori predittivi indipendenti della progressione della fibrosi includevano: 
-il diabete mellito
-una bassa fase iniziale di fibrosi 
-un indice di massa corporea più elevato. 

Con un follow-up medio di 14 anni, la NASH è associata ad una maggiore mortalità complessiva, che è stata principalmente causata: 
-da malattie cardiovascolari 
e, in misura minore
-da cause correlate al fegato. 

In uno studio longitudinale di pazienti con fegato grasso, lo stadio di fibrosi (ma nessun altro elemento istologico) è stato associato ai seguenti risultati a lungo termine. 
I pazienti con NASH progrediscono alla cirrosi dal 9% al 20% del tempo. 

Fino a un terzo di questi pazienti morirà per complicanze dovute ad insufficienza epatica o richiederà un trapianto di fegato. 


La malattia epatica in stadio terminale secondaria alla cirrosi NASH sta diventando un'indicazione principale per il trapianto di fegato. 

NAFLD post-trapianto
La NAFLD ricorrente a seguito di trapianto di fegato è ora un fenomeno ben riconosciuto. 
L'incidenza dello sviluppo della steatosi post-trapianto di fegato varia da 25% a 100% e l'incidenza di NASH varia da un minimo del 10% ad un massimo di 37,5%. 

Sebbene la NASH ricorrente a seguito del trapianto di fegato sia comune, lo sviluppo della cirrosi nei trapiantati è raro, e può essere riferito a meno del 2% in uno studio di coorte di più di 200 pazienti con un follow-up medio di 7 anni.

Epatite C concomitante
La steatosi epatica colpisce fino al 80% dei pazienti con infezione cronica da epatite C. La concomitanza di malattia epatica grassa con epatite C include una maggiore progressione della malattia, un elevato rischio di carcinoma epatico primario e una risposta ridotta alla terapia antivirale.

31 maggio 2019

Capsaicina

 Denominazione  commerciale:
        • Zostrix
Utilizzi:
• Dolore dovuto a nevralgia posterpetica, nevralgia cronica, artrite, neuropatia diabetica, dolore postoperatorio, psoriasi, prurito intrattabile

Azione:
• Analgesico topico

Dosaggio:
• Applicare tre o quattro volte al di

Effetti secondari
• Irritazione locale, neurotossicità, tosse

17-chetosteroidi

Diagnosi di laboratorio

Maschi: 9-22 mg o 31-76 μmol/urine 24-hr.
Femmine: 6-15 mg o 21-52 μmol/ urine 24-hr.

Valori aumentati: sindrome di Cushing, deficit di 11 e 21-idrossilasi, stress severo, steroidi esogeni, androgeni o ACTH in eccesso.

Valori ridotti: morbo di Addison, anoressia nervosa, panipopituitarismo.

Antibiotici nelle diarree infettive

Il trattamento antibiotico: 
può non ridurre la durata della malattia. 
può selezionare ceppi resistenti di organismi e può causare una colite pseudomembranosa.

1 Salmonella. Di solito non richiede antibiotici a meno che il paziente non rimanga malato o sia predisposto a sviluppare complicazioni (osteomielite, batteriemia), come un paziente con malattia a cellule falciformi. 
Il trattamento può avvalersi di: cloramfenicolo, ampicillina, trimetoprim-sulfametossazolo (Bactrim), o ciprofloxacina.
2 Shigellosi. Gli antibiotici sono raccomandati per ridurre la durata della malattia e la quantità fecale. La sensibilità agli antibiotici è cruciale perché la resistenza, in particolare al trimetoprim-sulfametossazolo e all'ampicillina, è comune. 
Il trattamento è costituito da chinolonici due volte al di per 5 giorni, e come seconda terapia Trimethoprim-sulfametossazolo o ampicillina.
3 Clostridium difficile. Il trattamento raccomandato è il metronidazolo (Flagyl) 250-500 mg ogni 6 ore per 10 giorni. 
Se i sintomi persistono o si ripetono, si raccomanda un nuovo trattamento con metronidazolo. 
Se è necessario un terzo ciclo di trattamento, somministrare vancomicina 125 mg per os ogni 6 ore. Il metronidazolo è meno costoso ed è altrettanto efficace. L'aggiunta di colestiramina (Questran) una  volta al di può aiutare a controllare la diarrea se somministrato con antibiotici. Se il paziente non può assumere farmaci per via orale o attraverso un tubo nasogastrico, può essere utilizzato metronidazolo per via endovenosa
4 Campylobacter. 
Spesso la malattia è autolimitante. Con diarrea grave o persistente, eritromicina o ciprofloxacina per 5-7 giorni possono essere efficaci. È stata riportata resistenza ai fluorochinolonici

Diarrea e immunodeficienza umana (HIV)

La diarrea è comune nei pazienti positivi per l'HIV o con sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS). 
Agenti infettivi che causano diarrea nell'HIV

Infezioni parassitarie sono comuni negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini con o senza infezione da HIV. 
G lamblia, e histolytica, e Cryptosporidium sono comuni agenti eziologici e causano diarrea negli uomini omosessuali. Cryptosporidium si traduce in una grave, diarrea non remittente in pazienti infettati con virus dell'immunodeficienza umana (HIV).
Isospora belli, microsporidia e Ciclospora sono altri tre parassiti che possono causare diarrea nei pazienti affetti da HIV. 

Altre infezioni non parassitarie associate all'infezione da HIV includono S typhimurium, che spesso provoca batteriemia; C jejuni, Mycobacterium avium-intracellulare, e Cytomegalovirus. 

Spesso la diarrea è idiopatica e associata a febbre e perdita di peso.

30 maggio 2019

Romosozumab

Romosozumab è un anticorpo monoclonale che agisce mediante legame ed inibizione della sclerostina, una proteina ossea, prodotta dagli osteociti il cui effetto è quello di frenare l’attività degli osteoblasti, le cellule che producono l’osso in contrapposizione all’azione degli osteoclasti.
Romosozumab quindi, inibendo la sclerostina, aumenta la formazione ossea e riduce il riassorbimento. 

Esistono valide prove che dimostrano una migliore efficacia nel ridurre le fratture dell'anca, vertebrali e non vertebrali quando Romosozumab viene confrontato con l'alendronato per un periodo superiore a 24 mesi. 



Sindrome sgombroide

La sindrome sgombroide è una sindrome simil-allergica causata dall'ingestione di prodotti ittici alterati.
Causa
Responsabile di tale sindrome è la presenza della cosiddetta sgombrotossina, una miscela di istamina e altre ammine prodotte dalla decomposizione di alcuni amminoacidi, presenti nei tessuti dei prodotti ittici. 

Caratteristiche cliniche
Il paziente sviluppa una reazione da istamina da 20 a 30 minuti dopo l'ingestione. 
I sintomi possono essere cutanei, gastrointestinali, neurologici, o emodinamici, o qualsiasi combinazione di questi. 
I sintomi cutanei includono vampate, orticaria e iniezione congiuntivale, edema localizzato
I sintomi gastrointestinali includono secchezza della bocca, nausea, vomito, diarrea, e crampi addominali
I sintomi neurologici includono grave mal di testa e vertigini
I sintomi emodinamici includono palpitazioni e ipotensione. 
Nei casi più gravi possono esserci broncospasmo e distress respiratorio. 
Questi sintomi in genere si presentano rapidamente (entro alcuni minuti) e durano meno di 6 a 8 ore. 
Il flushing è il segno clinico più consistente, esso si verifica su aree esposte in modo tale che in genere assomiglia ad una scottatura. La diarrea è anche molto comune, e si verifica nel 75% dei pazienti sintomatici.

Diagnosi 
La diagnosi si ottiene tramite l'anamnesi. Se il tempo tra l'ingestione e la malattia è breve e il paziente ha ingerito un tipo di pesce implicato in precedenza nella sindrome sgombroide, si può fare un tentativo di diagnosi. 
La diagnosi di sindrome sgombroide è spesso confusa con una reazione allergica. 
Si può distinguere dall'allergia per la mancanza di precedenti reazioni allergiche, oltre che per la possibilità di testare il pesce rimasto per la presenza di istamina, anche se raramente le prove sono giustificate.

Trattamento 
Il trattamento è lo stesso di qualsiasi reazione da istamina, e cioè è antistaminico. 
Difenidramina 50 mg per gli adulti e 0,5 – 1 mg/kg/dose per i bambini, ripetuto ogni 4 ore fino a quando i sintomi diminuiscono.
Essa viene somministrata per via intramuscolare in casi gravi e per os nei casi più lievi. 
Per i casi gravi, è utile la cimetidina (Tagamet)(non approvata dalla FDAper questa indicazione) 300 mg che potrebbe essere aggiunta per il blocco del recettore dell'istamina più completo. 
Nei casi in cui l'ingestione sia stata recente, considerare l'emesi indotta utilizzando sciroppo di ipecacuana: 30 ml. 
La maggior parte dei pazienti richiede solo rassicurazione, e il trattamento farmacologico sarà inutile. Va sottolineato al paziente che questa non è una reazione allergica ai pesci, perché l'istamina è esogena. 
La prevenzione è possibile nelle regioni in cui la conservazione e la preparazione degli alimenti vengono monitorate attraverso l'identificazione e la rimozione dei pesci sospetti.

Prevenzione
La prevenzione consiste nel consumo di pesce che ha mantenuto in modo corretto la catena del freddo, con temperature inferiori a 3,3 °C, dal momento della pesca fino al consumatore finale

Sindrome adrenogenitale

La carenza di 11-idrossilasi si manifesta con virilizzazione nella femmina, pubertà precoce nel maschio, ipokaliemia, alcalosi metabolica e ipertensione. 

La carenza di 17-idrossilasi è una rara forma di iperplasia congenita delle ghiandole surrenali associata ad ipokaliemia ed ipertensione.

27 maggio 2019

Dermatite allergica da contatto, diagnosi differenziale

Dermatite allergica da contatto
Lesioni eritematose ben circoscritte, spesso con papule spongiotiche, vescicole e croste. Le lesioni sono di solito pruriginose e asimmetriche (a differenza di quelle associate all'eczema, che sono tipicamente simmetriche). 
Le eruzioni sono dovute al contatto con l'allergene specifico, e la rimozione dell'agente offensivo determinano risoluzione dei sintomi.
L'eliminazione degli stimoli allergici provoca la risoluzione della dermatite.
Il patch test può essere positivo per l'allergene pertinente.

Dermatite irritante da contatto
Comune sulle superfici a contatto con il pannolino, viso ed superfici estensorie nei bambini risultanti dall'esposizione a sostanze irritanti. 
Tipicamente meno pruriginosa dell'eczema.
L'eliminazione dell'irritante comporterà un miglioramento clinico.
Il patch test può essere positivo in caso di irritanti rilevanti.

Dermatite atopica
Le lesioni nella dermatite atopica sono generalmente distribuite simmetricamente sulle aree flessionali, presentano minore probabilità di essere vescicolari, di natura più cronica con variazioni stagionali e non nettamente delineate.
La storia familiare nei pazienti atopici è spesso positiva per atopia.
Il patch test è negativo in caso di dermatite atopica, ma può essere positivo se la dermatite da contatto e la dermatite atopica coesistono nello stesso paziente.

Eczema disidrosico
L'eczema disidrosico coinvolge quasi esclusivamente i palmi e le suole, con poco o nessun coinvolgimento dei dorsi delle mani e dei piedi.
Il patch test è negativo

Eczema nummulare
Le lesioni in caso di eczema nummulare sono simili a placche a forma di moneta, con vescicolazione puntiforme e sono distribuite simmetricamente, più comunemente sulle estremità estensorie degli arti inferiori.
Il patch test è negativo

26 maggio 2019

Farmaci vaso e cardio attivi nelle urgenze (effetti principali, meccanismo di azione, dosaggio, indicazioni, avvertenze)

Dobutamina 
aumenta l'inotropismo e la vasodilatazione sistemica 
Dosi: 3 – 15 μg/kg/min 
Potente β1 agonista, debole β2 agonista 
Utilizzata principalmente in caso di insufficienza cardiaca scompensata
Effetti avversi includono: tachicardia, ectopia ventricolare. 
Controindicata in caso di cardiomiopatia ipertrofico. 

Dopamina 
Effetti
basse dosi: vasodilatazione rene e splancnico e natriuresi; 1 – 3 μg/kg/min;
dosi medie: aumentato inotropismo e vasodilatazione sistemica; 3 – 10 μg/kg/min;
dosi elevate: vasocostrizione sistemica; > 10 μg/kg/min
È agonista dose-dipendente:  
dei recettori della dopamina (basse dosi)
dei recettori β-adrenergici (dosi medie)
dei recettori α-adrenergici periferici (alte dosi) 
Può essere utile nello shock cardiogeno o ipotensivo dove sia necessaria la stimolazione cardiaca e la vasocostrizione periferica  
Gli effetti avversi includono tachiaritmia, necrosi di un arto ischemico, aumento della pressione intraoculare e svuotamento gastrico ritardato. 

Adrenalina
Causa aumento dose-dipendente della gittata cardiaca, aumentata resistenza vascolare sistemica, rilassamento della muscolatura liscia bronchiale 
Dosi: 0.3 – 0.5 μg IM; 2 – 8 μg/min per infusione 
Agonista dei recettori β-adrenergici  (dose bassa) e agonista dei recettori α-adrenergici (dosi elevate) 
Farmaco di scelta in caso di anafilassi. 
Utilizzato nei protocolli per l'arresto cardiaco. 
L'epimero racemico nebulizzato è utilizzato per il laringospasmo e l'esacerbazione grave dell'asma. 
Controindicata in caso di glaucoma ad angolo stretto, cardiopatia ischemica. 
L'infiltrazione locale può causare necrosi tissutale. 

Noradrenalina 
Causa aumento dose-dipendente delle resistenze vascolari sistemiche
Dosi: 0.2 – 5 μg/kg/min 
Agonista del recettori α-adrenergici e β agonista cardiaco 
Vasopressore preferito nello shock settico e nell'ipotensione refrattaria estrema 
La vasocostrizione può esacerbare il danno degli organi terminali
Lo stravaso può produrre necrosi tissutale locale.