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5 giugno 2019
Insufficienza epatica acuta o fulminante (definizione)
L'insufficienza epatica acuta o fulminante è definita come
il rapido sviluppo di 1)gravi lesioni epatiche con 2)encefalopatia e 3)coagulopatia in un paziente senza malattia epatica preesistente da meno di 6 mesi dall'insorgenza della malattia acuta.
Virus che coinvolgono il fegato
Virus epatotropi
virus dell'epatite A (HAV)
virus dell'epatite B (HBV)
virus dell'epatite C (HCV)
virus dell'epatite D (HDV)
virus dell'epatite E (HEV)
Virus non epatotropici (virus che influenzano indirettamente il fegato)
Epstein-Barr virus
citomegalovirus
herpesvirus
morbillo
virus Ebola
altri virus
Appendicite acuta, diagnosi differenziale
Colecistite acuta
Diverticolite acuta
Gastroenterite acuta
Pancreatite acuta
Malattia infiammatoria pelvica acuta
Endometriosi
Linfadenite mesenterica
Ulcera perforata
Pielonefrite
Rottura di follicolo di Graaf o di cisti del corpo luteo
Rottura di gravidanza tubarica
Ostruzione da strangolamento intestinale
Torsione di cisti ovarica
Calcolo ureterale
Diverticolite acuta
Gastroenterite acuta
Pancreatite acuta
Malattia infiammatoria pelvica acuta
Endometriosi
Linfadenite mesenterica
Ulcera perforata
Pielonefrite
Rottura di follicolo di Graaf o di cisti del corpo luteo
Rottura di gravidanza tubarica
Ostruzione da strangolamento intestinale
Torsione di cisti ovarica
Calcolo ureterale
Malattie e agenti infettivi per cui sono disponibili vaccini o immunoglobuline
Botulismo
CMV
Colera
Difterite
Encefalite giapponese
Febbre gialla
Febbre tifoide
Influenza
Epatite A
Epatite B
Haemophilus influenza
Pneumococco
Meningococco
Parotite
Peste
Poliomielite
Rabbia
Rotavirus
Rosolia
Morbillo
Tetano
Pertosse
Varicella
Tubercolosi
CMV
Colera
Difterite
Encefalite giapponese
Febbre gialla
Febbre tifoide
Influenza
Epatite A
Epatite B
Haemophilus influenza
Pneumococco
Meningococco
Parotite
Peste
Poliomielite
Rabbia
Rotavirus
Rosolia
Morbillo
Tetano
Pertosse
Varicella
Tubercolosi
Diarrea, antibiotici per patogeni infettivi
Campylobacter: chinolone o eritromicina
Salmonella: chinolone o Trimethoprim – sulfametossazolo (TMP-SMX)
Febbre tifoide: ceftriaxone
Shigella: chinolone, TMP-SMX, o ampicillina
V. parahaemolyticus: tetraciclina o doxiciclina
C. difficile: metronidazolo o vancomicina
E. coli: chinolone o TMP-SMX
G. lamblia: metronidazolo o quinacrina
E. histolytica (entamebiasi): iodoquinolo o metronidazolo
Salmonella: chinolone o Trimethoprim – sulfametossazolo (TMP-SMX)
Febbre tifoide: ceftriaxone
Shigella: chinolone, TMP-SMX, o ampicillina
V. parahaemolyticus: tetraciclina o doxiciclina
C. difficile: metronidazolo o vancomicina
E. coli: chinolone o TMP-SMX
G. lamblia: metronidazolo o quinacrina
E. histolytica (entamebiasi): iodoquinolo o metronidazolo
Prevenzione delle malattie viaggio correlate in gravidanza
Consigli di viaggio alle pazienti gravide
La gravida in viaggio deve essere sicura che appropriate cure mediche prenatali e ostetriche saranno disponibili presso le destinazioni che dovrá raggiungere e che la sua assicurazione sanitaria fornirà la copertura per lei e il suo nato
Esercizi troppo vigorosi, alta quota (generalmente 1.500 m), e viaggi d’avventura ad alto rischio dovrebbero essere evitati.
Volare dopo la 35.ma settimana di gravidanza non è consigliato, e può essere vietato da molte compagnie aeree.
Durante il volo, le donne gravide dovrebbero spesso muoversi nella cabina per prevenire la trombosi venosa profonda
Clorochina e proguanil sono considerati sicuri per l'uso durante la gravidanza.
La meflochina può essere considerata per l'uso dopo il primo trimestre di gravidanza.
La doxiciclina deve essere evitata perché può portare alla colorazione delle ossa e dei denti fetali.
Il malarone è un farmaco di categoria C.
Le viaggiatrici gravide devono attenersi rigorosamente alle precauzioni relative a cibo ed acqua nei paesi di destinazione
Generalmente dovrebbe essere evitare la terapia farmacologica profilattica.
Gli agenti antimotilità, quali loperamide e difenossilato non sono noti per essere teratogeni e sono stati utilizzati in modo sicuro in gravidanza.
I fluorochinoloni e la doxiciclina devono essere evitati.
Il Trimetoprim – sulfametossazolo può essere utilizzato in modo sicuro per il trattamento della diarrea del viaggiatore nel secondo trimestre soltanto
I vaccini vivi attenuati sono generalmente controindicati in gravidanza e durante i 3 mesi prima del concepimento.
I vaccini per febbre gialla e quelli antipolio orali possono essere somministrati se il rischio di esposizione è elevato.
I vaccini inattivati sono probabilmente sicuri.
N.b. Consultare sempre lo specialista ginecologo prima di sottoporsi ai provvedimenti ed assumere i farmaci sopra elencati
3 giugno 2019
Gardnerella vaginalis
Caratteristiche microbiologiche
bacillo anaerobio, gram-negativo
Epidemiologia
diffusione mondiale
Infezioni provocate
la G. vaginalis è stata implicata nella patogenesi della vaginosi batterica.
Endometrite postpartum
Infezione urinaria in donne in gravidanza
Batteriemia
Diagnosi
nei mezzi di coltura specifici
cellule sugli strisci vaginali sono diagnostiche di vaginosi batterica.
Trattamento
Il Metronidazolo è altamente efficace per il trattamento della vaginosi, anche se la G. vaginalis è relativamente resistente in vitro.
Metronidazolo o clindamicina come applicazione topica
Trattamenti alternativi
Amoxicillina-clavulanato
Clindamicina
Nelle infezioni sistemiche o urinarie, deve essere utilizzata l'ampicillina o l'amoxicillina.
Conta piastrinica e rischio di sanguinamento
50.000 - 100.000: rischio in caso di grave trauma, possono verificarsi con un intervento di chirurgia generale
20.000 - 50.000: rischio con traumi o chirurgia minori
< 20.000: rischio di sanguinamento spontaneo
< 10.000 rischio di grave sanguinamento, pericoloso per la vita
Disturbi emorragici. Distinzione tra: Difetti piastrinici/vascolari o Difetti della coagulazione
Siti
Difetti piastrinici/vascolari: cute, mucose
Difetti della coagulazione: tessuti molli profondi (muscoli, articolazioni)
Tipi di lesioni
Difetti piastrinici/vascolari: petecchie, ecchimosi
Difetti della coagulazione: emartri, ematomi
Sanguinamenti dopo lesioni da tagli minori
Difetti piastrinici/vascolari: sì
Difetti della coagulazione: non usuali
Sanguinamenti dopo interventi chirurgici
Difetti piastrinici/vascolari: immediati, lievi
Difetti della coagulazione: ritardati, severi
Linfoadenopatie (in breve)
Virali:
HIV, EBV, CMV, HSV, VZV, epatite, morbillo, rosolia
Batteriche:
generalizzate (brucellosi, leptospirosi, TB, micobatteri atipici, sifilide)
localizzate (streptococchi, Stafilococci, malattia da graffio di gatto, tularemia)
Fungine e parassitarie:
istoplasmosi,coccidioidomicosi,paracoccidioidomicosi, toxoplasmosi
Immunologiche:
malattie vascolari del collagene, ipersensibilità al farmaco (ad esempio,, fenitoina), malattia da siero, Istiocitosi X, morbo di Castleman e Kawasaki
Neoplastiche:
linfoma, leucemia, amiloidosi, carcinoma metastatico
Altre cause:
sarcoidosi; malattie da accumulo di lipidi
Fattori che devono favorire l’esecuzione della biopsia:
età (> 40 a.), dimensioni (> 2 cm), posizione (sovraclaveare è sempre anormale), durata (> 1 mese).
Consistenza (dura vs. gommosa vs. morbida) e dolorabilitá non sono fattori affidabili.
Aloperidolo
Aloperidolo fa parte di un gruppo di farmaci chiamati antipsicotici convenzionali: è usato perció per trattare i disturbi psicotici.
Come agisce
agisce riducendo l'anormale eccitazione nel cervello.
Usi
È usato soprattutto per trattare gravi problemi comportamentali come, comportamento aggressivo ed esplosivo o stati di iperattività nei pazienti che non possono essere trattati con la psicoterapia o con altri farmaci.
Aloperidolo è anche usato per controllare i TIC motori (necessità incontrollabile di ripetere determinati movimenti del corpo) e tic verbali (necessità incontrollabile di ripetere i suoni o le parole) in adulti e bambini che presentano il disturbo di Tourette (condizione caratterizzata da TIC motori o verbali).
2 giugno 2019
Vitamina E nella steatosi epatica
è un trattamento raccomandato per alcuni pazienti in gruppi di pazienti selezionati
Dimostrazioni di efficacia
Le meta-analisi di studi controllati randomizzati indicano che la vitamina E migliora significativamente la funzionalità epatica e i cambiamenti istologici nei pazienti con malattia epatica grassa non alcolica/steatoepatite non alcolica (NASH).
Uno studio successivo su 263 pazienti affetti da NASH e fibrosi a ponte evidenziati dalla biopsia hanno dimostrato che la vitamina E è stata associata a migliorarnto clinico.
Dosi
alfa tocoferolo 800 unità per via orale una volta al giorno
1 giugno 2019
Prognosi della malattia epatica grassa non alcolica (NAFLD)
La prognosi complessiva nei pazienti con steatosi lieve (fegato grasso senza evidenza di infiammazione attiva) è considerata buona e la maggior parte dei pazienti rimarrà stabile per tutta la vita.
Lo stesso non si può dire della steatoepatite non alcolica (NASH), che è considerata la forma progressiva della NAFLD.
Uno studio di pazienti che avevano subito biopsie epatiche seriali ha riscontrato che la fase della fibrosi:
-progrediva nel 37%
-rimaneva stabile nel 34%
e
-regrediva nel 29%.
I fattori predittivi indipendenti della progressione della fibrosi includevano:
-il diabete mellito
-una bassa fase iniziale di fibrosi
e
-un indice di massa corporea più elevato.
Con un follow-up medio di 14 anni, la NASH è associata ad una maggiore mortalità complessiva, che è stata principalmente causata:
-da malattie cardiovascolari
e, in misura minore
-da cause correlate al fegato.
In uno studio longitudinale di pazienti con fegato grasso, lo stadio di fibrosi (ma nessun altro elemento istologico) è stato associato ai seguenti risultati a lungo termine.
I pazienti con NASH progrediscono alla cirrosi dal 9% al 20% del tempo.
Fino a un terzo di questi pazienti morirà per complicanze dovute ad insufficienza epatica o richiederà un trapianto di fegato.
La malattia epatica in stadio terminale secondaria alla cirrosi NASH sta diventando un'indicazione principale per il trapianto di fegato.
NAFLD post-trapianto
La NAFLD ricorrente a seguito di trapianto di fegato è ora un fenomeno ben riconosciuto.
L'incidenza dello sviluppo della steatosi post-trapianto di fegato varia da 25% a 100% e l'incidenza di NASH varia da un minimo del 10% ad un massimo di 37,5%.
Sebbene la NASH ricorrente a seguito del trapianto di fegato sia comune, lo sviluppo della cirrosi nei trapiantati è raro, e può essere riferito a meno del 2% in uno studio di coorte di più di 200 pazienti con un follow-up medio di 7 anni.
Epatite C concomitante
La steatosi epatica colpisce fino al 80% dei pazienti con infezione cronica da epatite C. La concomitanza di malattia epatica grassa con epatite C include una maggiore progressione della malattia, un elevato rischio di carcinoma epatico primario e una risposta ridotta alla terapia antivirale.
31 maggio 2019
Capsaicina
Denominazione commerciale:
• Zostrix
Utilizzi:
• Dolore dovuto a nevralgia posterpetica, nevralgia cronica, artrite, neuropatia diabetica, dolore postoperatorio, psoriasi, prurito intrattabile
Azione:
• Analgesico topico
Dosaggio:
• Applicare tre o quattro volte al di
Effetti secondari
• Irritazione locale, neurotossicità, tosse
17-chetosteroidi
Diagnosi di laboratorio
Maschi: 9-22 mg o 31-76 μmol/urine 24-hr.
Femmine: 6-15 mg o 21-52 μmol/ urine 24-hr.
Valori aumentati: sindrome di Cushing, deficit di 11 e 21-idrossilasi, stress severo, steroidi esogeni, androgeni o ACTH in eccesso.
Valori ridotti: morbo di Addison, anoressia nervosa, panipopituitarismo.
Antibiotici nelle diarree infettive
Il trattamento antibiotico:
può non ridurre la durata della malattia.
può non ridurre la durata della malattia.
può selezionare ceppi resistenti di organismi e può causare una colite pseudomembranosa.
1 Salmonella. Di solito non richiede antibiotici a meno che il paziente non rimanga malato o sia predisposto a sviluppare complicazioni (osteomielite, batteriemia), come un paziente con malattia a cellule falciformi.
Il trattamento può avvalersi di: cloramfenicolo, ampicillina, trimetoprim-sulfametossazolo (Bactrim), o ciprofloxacina.
2 Shigellosi. Gli antibiotici sono raccomandati per ridurre la durata della malattia e la quantità fecale. La sensibilità agli antibiotici è cruciale perché la resistenza, in particolare al trimetoprim-sulfametossazolo e all'ampicillina, è comune.
Il trattamento è costituito da chinolonici due volte al di per 5 giorni, e come seconda terapia Trimethoprim-sulfametossazolo o ampicillina.
3 Clostridium difficile. Il trattamento raccomandato è il metronidazolo (Flagyl) 250-500 mg ogni 6 ore per 10 giorni.
Se i sintomi persistono o si ripetono, si raccomanda un nuovo trattamento con metronidazolo.
Se è necessario un terzo ciclo di trattamento, somministrare vancomicina 125 mg per os ogni 6 ore. Il metronidazolo è meno costoso ed è altrettanto efficace. L'aggiunta di colestiramina (Questran) una volta al di può aiutare a controllare la diarrea se somministrato con antibiotici. Se il paziente non può assumere farmaci per via orale o attraverso un tubo nasogastrico, può essere utilizzato metronidazolo per via endovenosa
4 Campylobacter.
Spesso la malattia è autolimitante. Con diarrea grave o persistente, eritromicina o ciprofloxacina per 5-7 giorni possono essere efficaci. È stata riportata resistenza ai fluorochinolonici
Diarrea e immunodeficienza umana (HIV)
La diarrea è comune nei pazienti positivi per l'HIV o con sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS).
Agenti infettivi che causano diarrea nell'HIV
Infezioni parassitarie sono comuni negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini con o senza infezione da HIV.
G lamblia, e histolytica, e Cryptosporidium sono comuni agenti eziologici e causano diarrea negli uomini omosessuali. Cryptosporidium si traduce in una grave, diarrea non remittente in pazienti infettati con virus dell'immunodeficienza umana (HIV).
Isospora belli, microsporidia e Ciclospora sono altri tre parassiti che possono causare diarrea nei pazienti affetti da HIV.
Altre infezioni non parassitarie associate all'infezione da HIV includono S typhimurium, che spesso provoca batteriemia; C jejuni, Mycobacterium avium-intracellulare, e Cytomegalovirus.
Spesso la diarrea è idiopatica e associata a febbre e perdita di peso.
30 maggio 2019
Romosozumab
Romosozumab è un anticorpo monoclonale che agisce mediante legame ed inibizione della sclerostina, una proteina ossea, prodotta dagli osteociti il cui effetto è quello di frenare l’attività degli osteoblasti, le cellule che producono l’osso in contrapposizione all’azione degli osteoclasti.
Romosozumab quindi, inibendo la sclerostina, aumenta la formazione ossea e riduce il riassorbimento.
Romosozumab quindi, inibendo la sclerostina, aumenta la formazione ossea e riduce il riassorbimento.
Esistono valide prove che dimostrano una migliore efficacia nel ridurre le fratture dell'anca, vertebrali e non vertebrali quando Romosozumab viene confrontato con l'alendronato per un periodo superiore a 24 mesi.
Sindrome sgombroide
La sindrome sgombroide è una sindrome simil-allergica causata dall'ingestione di prodotti ittici alterati.
Causa
Responsabile di tale sindrome è la presenza della cosiddetta sgombrotossina, una miscela di istamina e altre ammine prodotte dalla decomposizione di alcuni amminoacidi, presenti nei tessuti dei prodotti ittici.
Responsabile di tale sindrome è la presenza della cosiddetta sgombrotossina, una miscela di istamina e altre ammine prodotte dalla decomposizione di alcuni amminoacidi, presenti nei tessuti dei prodotti ittici.
Caratteristiche cliniche
Il paziente sviluppa una reazione da istamina da 20 a 30 minuti dopo l'ingestione.
I sintomi possono essere cutanei, gastrointestinali, neurologici, o emodinamici, o qualsiasi combinazione di questi.
I sintomi cutanei includono vampate, orticaria e iniezione congiuntivale, edema localizzato
I sintomi gastrointestinali includono secchezza della bocca, nausea, vomito, diarrea, e crampi addominali
I sintomi neurologici includono grave mal di testa e vertigini
I sintomi emodinamici includono palpitazioni e ipotensione.
Nei casi più gravi possono esserci broncospasmo e distress respiratorio.
Questi sintomi in genere si presentano rapidamente (entro alcuni minuti) e durano meno di 6 a 8 ore.
Il flushing è il segno clinico più consistente, esso si verifica su aree esposte in modo tale che in genere assomiglia ad una scottatura. La diarrea è anche molto comune, e si verifica nel 75% dei pazienti sintomatici.
Diagnosi
La diagnosi si ottiene tramite l'anamnesi. Se il tempo tra l'ingestione e la malattia è breve e il paziente ha ingerito un tipo di pesce implicato in precedenza nella sindrome sgombroide, si può fare un tentativo di diagnosi.
La diagnosi di sindrome sgombroide è spesso confusa con una reazione allergica.
Si può distinguere dall'allergia per la mancanza di precedenti reazioni allergiche, oltre che per la possibilità di testare il pesce rimasto per la presenza di istamina, anche se raramente le prove sono giustificate.
Trattamento
Il trattamento è lo stesso di qualsiasi reazione da istamina, e cioè è antistaminico.
Difenidramina 50 mg per gli adulti e 0,5 – 1 mg/kg/dose per i bambini, ripetuto ogni 4 ore fino a quando i sintomi diminuiscono.
Essa viene somministrata per via intramuscolare in casi gravi e per os nei casi più lievi.
Per i casi gravi, è utile la cimetidina (Tagamet)(non approvata dalla FDAper questa indicazione) 300 mg che potrebbe essere aggiunta per il blocco del recettore dell'istamina più completo.
Nei casi in cui l'ingestione sia stata recente, considerare l'emesi indotta utilizzando sciroppo di ipecacuana: 30 ml.
La maggior parte dei pazienti richiede solo rassicurazione, e il trattamento farmacologico sarà inutile. Va sottolineato al paziente che questa non è una reazione allergica ai pesci, perché l'istamina è esogena.
La prevenzione è possibile nelle regioni in cui la conservazione e la preparazione degli alimenti vengono monitorate attraverso l'identificazione e la rimozione dei pesci sospetti.
Prevenzione
La prevenzione consiste nel consumo di pesce che ha mantenuto in modo corretto la catena del freddo, con temperature inferiori a 3,3 °C, dal momento della pesca fino al consumatore finale
Sindrome adrenogenitale
La carenza di 11-idrossilasi si manifesta con virilizzazione nella femmina, pubertà precoce nel maschio, ipokaliemia, alcalosi metabolica e ipertensione.
La carenza di 17-idrossilasi è una rara forma di iperplasia congenita delle ghiandole surrenali associata ad ipokaliemia ed ipertensione.
27 maggio 2019
Dermatite allergica da contatto, diagnosi differenziale
Dermatite allergica da contatto
Lesioni eritematose ben circoscritte, spesso con papule spongiotiche, vescicole e croste. Le lesioni sono di solito pruriginose e asimmetriche (a differenza di quelle associate all'eczema, che sono tipicamente simmetriche).
Le eruzioni sono dovute al contatto con l'allergene specifico, e la rimozione dell'agente offensivo determinano risoluzione dei sintomi.
L'eliminazione degli stimoli allergici provoca la risoluzione della dermatite.
Il patch test può essere positivo per l'allergene pertinente.
Dermatite irritante da contatto
Comune sulle superfici a contatto con il pannolino, viso ed superfici estensorie nei bambini risultanti dall'esposizione a sostanze irritanti.
Tipicamente meno pruriginosa dell'eczema.
L'eliminazione dell'irritante comporterà un miglioramento clinico.
Il patch test può essere positivo in caso di irritanti rilevanti.
Dermatite atopica
Le lesioni nella dermatite atopica sono generalmente distribuite simmetricamente sulle aree flessionali, presentano minore probabilità di essere vescicolari, di natura più cronica con variazioni stagionali e non nettamente delineate.
La storia familiare nei pazienti atopici è spesso positiva per atopia.
Il patch test è negativo in caso di dermatite atopica, ma può essere positivo se la dermatite da contatto e la dermatite atopica coesistono nello stesso paziente.
Eczema disidrosico
L'eczema disidrosico coinvolge quasi esclusivamente i palmi e le suole, con poco o nessun coinvolgimento dei dorsi delle mani e dei piedi.
Il patch test è negativo
Eczema nummulare
Le lesioni in caso di eczema nummulare sono simili a placche a forma di moneta, con vescicolazione puntiforme e sono distribuite simmetricamente, più comunemente sulle estremità estensorie degli arti inferiori.
Il patch test è negativo
26 maggio 2019
Farmaci vaso e cardio attivi nelle urgenze (effetti principali, meccanismo di azione, dosaggio, indicazioni, avvertenze)
Dobutamina
aumenta l'inotropismo e la vasodilatazione sistemica
Dosi: 3 – 15 μg/kg/min
Potente β1 agonista, debole β2 agonista
Utilizzata principalmente in caso di insufficienza cardiaca scompensata
Effetti avversi includono: tachicardia, ectopia ventricolare.
Controindicata in caso di cardiomiopatia ipertrofico.
Dopamina
Effetti
basse dosi: vasodilatazione rene e splancnico e natriuresi; 1 – 3 μg/kg/min;
dosi medie: aumentato inotropismo e vasodilatazione sistemica; 3 – 10 μg/kg/min;
dosi elevate: vasocostrizione sistemica; > 10 μg/kg/min
È agonista dose-dipendente:
dei recettori della dopamina (basse dosi)
dei recettori β-adrenergici (dosi medie)
dei recettori α-adrenergici periferici (alte dosi)
Può essere utile nello shock cardiogeno o ipotensivo dove sia necessaria la stimolazione cardiaca e la vasocostrizione periferica
Gli effetti avversi includono tachiaritmia, necrosi di un arto ischemico, aumento della pressione intraoculare e svuotamento gastrico ritardato.
Adrenalina
Causa aumento dose-dipendente della gittata cardiaca, aumentata resistenza vascolare sistemica, rilassamento della muscolatura liscia bronchiale
Dosi: 0.3 – 0.5 μg IM; 2 – 8 μg/min per infusione
Agonista dei recettori β-adrenergici (dose bassa) e agonista dei recettori α-adrenergici (dosi elevate)
Farmaco di scelta in caso di anafilassi.
Utilizzato nei protocolli per l'arresto cardiaco.
L'epimero racemico nebulizzato è utilizzato per il laringospasmo e l'esacerbazione grave dell'asma.
Controindicata in caso di glaucoma ad angolo stretto, cardiopatia ischemica.
L'infiltrazione locale può causare necrosi tissutale.
Noradrenalina
Causa aumento dose-dipendente delle resistenze vascolari sistemiche
Dosi: 0.2 – 5 μg/kg/min
Agonista del recettori α-adrenergici e β agonista cardiaco
Vasopressore preferito nello shock settico e nell'ipotensione refrattaria estrema
La vasocostrizione può esacerbare il danno degli organi terminali
Lo stravaso può produrre necrosi tissutale locale.
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