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30 aprile 2019
Il rene nell'anziano
L'escrezione renale è modificata a seguito del cambiamento della struttura e della funzione renale.
Diversi cambiamenti strutturali e funzionali accompagnano il processo di invecchiamento.
Tra questi figurano una perdita di massa renale, un'obliterazione delle arterie afferenti nella corteccia, un aumento del numero di glomeruli sclerotici, una riduzione del numero di tubuli, una fibrosi interstiziale, ed una riduzione del flusso ematico renale e del tasso di filtrazione glomerulare (gfr).
È stata osservata una diminuzione del filtrato glomerulare (gfr) di circa 10 ml/min/decennio dopo il quarto decennio di vita.
Solitamente non si può notare un aumento della creatinina sierica, perché si registrata una riduzione proporzionale della massa corporea.
Tener presente questi cambiamenti quando si prescrivono farmaci che sono eliminati prevalentemente per via renale (ad esempio aminoglicosidi, aciclovir, amantadina, digossina, litio, atenololo e vancomicina).
Fibrillazione ventricolare (memorandum)
Defibrilla × 3 volte (200 j, 300 J, 360 J).
Controlla polso e ritmo.
Se non presenti, continua la rianimazione cardiopolmonare (CPR), intuba, provvedi ad un accesso venoso stabile.
Somministra adrenalina 1 mg E.V. in push (ripeti ogni 3 – 5 min) o vasopressina 40 U IV (solo una singola dose).
Defibrilla × 1 volta (360 J) tra tutti i farmaci che somministri.
In caso di fibrillazione ventricolare refrattaria, prendi in considerazione amiodarone 300 mg E.V. (ripeti 150 mg × 1 volta in 3 – 5 min) o lidocaina 1,0 – 1,5 mg/kg E.V. (ripeti 0,5 – 0,75 mg/kg × 2 volte; max 3 mg/kg).
Controlla polso e ritmo.
Se non presenti, continua la rianimazione cardiopolmonare (CPR), intuba, provvedi ad un accesso venoso stabile.
Somministra adrenalina 1 mg E.V. in push (ripeti ogni 3 – 5 min) o vasopressina 40 U IV (solo una singola dose).
Defibrilla × 1 volta (360 J) tra tutti i farmaci che somministri.
In caso di fibrillazione ventricolare refrattaria, prendi in considerazione amiodarone 300 mg E.V. (ripeti 150 mg × 1 volta in 3 – 5 min) o lidocaina 1,0 – 1,5 mg/kg E.V. (ripeti 0,5 – 0,75 mg/kg × 2 volte; max 3 mg/kg).
Magnesio 1 – 2 gr. e.v. se all'ECG evidenzi una torsione di punta o sospetti ipomagnesemia (possibile in caso di alcolismo, malnutrizione).
Prendi in considerazione l'infusione di procainamide 50 mg/min (max 17 mg/kg) in caso di fibrillazione ventricolare intermittente o ricorrente.
Infondi bicarbonato di sodio solo in caso di iperkaliemia, sovradosaggio di aspirina o sovradosaggio di triciclici
Prendi in considerazione l'infusione di procainamide 50 mg/min (max 17 mg/kg) in caso di fibrillazione ventricolare intermittente o ricorrente.
Infondi bicarbonato di sodio solo in caso di iperkaliemia, sovradosaggio di aspirina o sovradosaggio di triciclici
28 aprile 2019
Proteine sieriche, normali componenti, frazioni (come determinate dall'elettroforesi) e condizioni patologiche associate.
Albumina
Valore percentuale: 52 – 68
Aumento: disidratazione
Riduzione: nefrosi, malnutrizione, malattia epatica cronica
Alfa1-Globuline
Valore percentuale: 2,4 – 4,4
Costituita da: globulina legante la tiroxina, antitripsina, lipoproteina, glicoproteina, transcortina
Aumento: infiammazione, neoplasia
Riduzione: nefrosi, deficit di alfa1-antitripsina (correlato all'enfisema)
Alfa2-Globuline
Valore percentuale: 6,1 – 10,1
Costituenti: aptoglobina, glicoproteina, macroglobulina, ceruloplasmina
Aumento: infiammazione, infezione, neoplasia, cirrosi
Riduzione: grave malattia epatica, anemia emolitica acuta
ß-Globuline
Valore percentuale: 8,5 – 14,5
Costituenti: transferrina, glicoproteina, lipoproteina
Aumento: cirrosi, ittero ostruttiva
Riduzione: nefrosi
Gamma-globuline (immunoglobuline)
Valore percentuale: 10 – 21
Costituenti: IgA, IgG, IgM, IgD, IgE
Aumento: infezioni, malattie collageno-vascolari, leucemia, mieloma
Riduzione: agammaglobulinemia, ipogammaglobulinemia, nefrosi
Pramlintide
Analogo sintetico dell'amilina umana, una proteina che è secreta insieme all'insulina dalle cellule beta pancreatiche.
Riduce la glicemia postprandiale aumentata prolungando il tempo di svuotamento gastrico, riducendo la secrezione di glucagone postprandiale, e riducendo l'assunzione di cibo attraverso soppressione dell'appetito mediata centralmente.
Può essere somministrata come iniezione sottocutanea prima di ogni pasto per ottenere un controllo glicemico più stabile.
Tuttavia, il trattamento insulinico deve continuare in aggiunta alla pramlintide.
All'inizio l'attuale dose di insulina pre-pasto deve essere ridotta di circa il 50% per evitare l'ipoglicemia e quindi deve essere in seguito dosata
Indicata come trattamento aggiuntivo in pazienti con iperglicemia postprandiale che non può essere controllata con l'insulina pre-prandiale da sola.
Ad esempio, può essere utile in un paziente con alto glucosio postprandiale, ma che sviluppa l'ipoglicemia tardiva quando l'insulina pre-pasto è aumentata.
Non deve essere usata in pazienti con gastroparesi.
L'effetto indesiderato più comune è la nausea, che si verifica nel 28% al 48% dei pazienti.
Dosaggio
15-60 microgrammi per via sottocutanea prima di ogni pasto
Riduce la glicemia postprandiale aumentata prolungando il tempo di svuotamento gastrico, riducendo la secrezione di glucagone postprandiale, e riducendo l'assunzione di cibo attraverso soppressione dell'appetito mediata centralmente.
Può essere somministrata come iniezione sottocutanea prima di ogni pasto per ottenere un controllo glicemico più stabile.
Tuttavia, il trattamento insulinico deve continuare in aggiunta alla pramlintide.
All'inizio l'attuale dose di insulina pre-pasto deve essere ridotta di circa il 50% per evitare l'ipoglicemia e quindi deve essere in seguito dosata
Indicata come trattamento aggiuntivo in pazienti con iperglicemia postprandiale che non può essere controllata con l'insulina pre-prandiale da sola.
Ad esempio, può essere utile in un paziente con alto glucosio postprandiale, ma che sviluppa l'ipoglicemia tardiva quando l'insulina pre-pasto è aumentata.
Non deve essere usata in pazienti con gastroparesi.
L'effetto indesiderato più comune è la nausea, che si verifica nel 28% al 48% dei pazienti.
Dosaggio
15-60 microgrammi per via sottocutanea prima di ogni pasto
AMEBICIDI
Vengono utilizzati nella terapia dell’amebiasi nelle sue diverse forme cliniche (dissenteria amebica e ascessi amebici da Entamoeba histolytica).
Si distinguono in:
1)amebicidi tissutali, attivi anche nella amebiasi extraintestinale, che comprendoni i nitroimidazoli tra cui il metronidazolo, l’emetina, la deidroemetina, la clorochina e la mepecrina.
e
2)amebicidi di contatto, attivi solo sull'amebiasi intestinale poichè non vengono assorbiti a livello intestinale
A questi appartengono la paromomicina, la diloxanide furoato e altri derivati della dicloroacetamide, il difetarsone, i derivati della chinolina (la diiodoidrossichinolina), le tetracicline e l’eritromicina.
È importante ricordare che la notevole efficacia degli a. tessutali nei confronti degli ascessi epatici ha limitato il ricorso alla chirurgia e alle manovre interventistiche di aspirazione evacuativa solo agli ascessi complicati o di grandi dimensioni.
Aceinibitori, antipertensivi di prima linea nell'anziano
Gli ace inibitori possono essere considerati come trattamento prima in linea per alcuni gruppi di pazienti, in particolare quelli con proteinuria, nefropatia diabetica, diabete mellito, malattia vascolare periferica, malattia vascolare cerebrale e insufficienza cardiaca congestizia.
La combinazione di ace inibitori e diuretici può avere effetti complementari.
Un importante trial ha mostrato un miglioramento dei risultati cardiovascolari nei pazienti trattati con ramipril.
La somministrazione degli ace inibitori deve essere strettamente monitorata per evidenziare la presenza di iperkaliemia, ipotensione, riduzione della funzionalità renale, angioedema e tosse.
27 aprile 2019
Tumori cerebrali, alcune considerazioni generali
I tumori cerebrali si manifestano con l'insorgenza subacuta o cronica di
sintomi generalizzati come:
confusione
cefalea
convulsioni
nausea
o
sintomi generalizzati come:
confusione
cefalea
convulsioni
nausea
o
sintomi e segni focali come:
deficit del campo visivo
disturbi del linguaggio
debolezza unilaterale
negligenza sensoriale
difficoltà a deambulare
Non ci sono sintomi o segni specifici per ciascun tumore cerebrale perché è la posizione anatomica del tumore nel cervello che detta la presentazione.
La RMN
Questi sintomi e segni devono indurre il medico a ricorrere alla risonanza magnetica.
La RMN ha in gran parte sostituito la TAC per la valutazione dei tumori cerebrali, anche se quest'ultima può servire come rapida modalità di screening e deve essere utilizzato in pazienti che hanno controindicazioni alla risonanza magnetica.
Le caratteristiche radiografiche della risonanza magnetica possono predire il tipo di tumore ma non possono confermare accuratamente la patologia.
Una diagnosi tissutale attraverso una biopsia o una resezione chirurgica è necessaria per confermare la patologia, eccetto che nei pazienti con tumori metastatici con una neoplasia primitiva nota.
Diagnosi differenziale
deficit del campo visivo
disturbi del linguaggio
debolezza unilaterale
negligenza sensoriale
difficoltà a deambulare
Non ci sono sintomi o segni specifici per ciascun tumore cerebrale perché è la posizione anatomica del tumore nel cervello che detta la presentazione.
La RMN
Questi sintomi e segni devono indurre il medico a ricorrere alla risonanza magnetica.
La RMN ha in gran parte sostituito la TAC per la valutazione dei tumori cerebrali, anche se quest'ultima può servire come rapida modalità di screening e deve essere utilizzato in pazienti che hanno controindicazioni alla risonanza magnetica.
Le caratteristiche radiografiche della risonanza magnetica possono predire il tipo di tumore ma non possono confermare accuratamente la patologia.
Una diagnosi tissutale attraverso una biopsia o una resezione chirurgica è necessaria per confermare la patologia, eccetto che nei pazienti con tumori metastatici con una neoplasia primitiva nota.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale delle lesioni di massa nel cervello comprende:
ascesso
lesione demielinizzante
malattia infiammatoria
altre infezioni come toxoplasmosi e cisticercosi.
lesione demielinizzante
malattia infiammatoria
altre infezioni come toxoplasmosi e cisticercosi.
26 aprile 2019
Prescrivere i farmaci nella nefropatia diabetica
Ricorda che numerosi farmaci devono essere usati con cautela nei pazienti con malattie renali, e alcuni di questi sono particolarmente importanti nella cura del diabete.
Tali farmaci comprendono quelli suscettibili di peggiorare la funzione renale, e quelli in cui la compromissione renale può rendere il farmaco pericoloso.
Alcuni di questi sono descritti qui di seguito
L'elenco che segue include solo farmaci particolarmente rilevanti per la cura del diabete che possono interferire in caso di associata insufficienza renale.
Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEIs)
Questi farmaci sono importanti componenti del trattamento della nefropatia diabetica e, a lungo termine, dovrebbero migliorare la funzione renale stessa.
Tuttavia, in alcuni casi, la funzione renale può ridursi, soprattutto dopo aver iniziato il farmaco, e per questo dovrebbe sempre essere intrapreso un attento monitoraggio della funzione renale.
Un paziente la cui funzione renale si deteriora rapidamente dopo l'assunzione di ACEInibitori potrebbe essere affetto da stenosi dell'arteria renale e potrebbe richiedere un'indagine per escludere questa.
Può essere opportuno sospendere altri farmaci, quali i fans, al fine di garantire che il paziente tolleri gli ACEInibitori e, in tal modo, possa beneficiare del loro effetto reno-protettore a lungo termine (vedi farmaci antinfiammatori non steroidei)
Beta bloccanti
Alcuni beta-bloccanti sono escreti attraverso l'urina, e saranno necessarie dosi più basse.
Questi includono atenololo, nebivololo, celiprolol, acebutalolo e sotalolo.
Calcioantagonisti
Alcuni calcioantagonisti sono influenzati dalla compromissione renale, e le dosi possono aver bisogno di essere aggiustate di conseguenza o, in alcuni casi, il farmaco evitato.
Amlodipina e felodipina non infuenzerebbero la funzione renale
Escitalopram, fluvoxamina e paroxetina
La depressione è comune nel diabete, in particolare quando sono presenti altre patologie croniche, come l'insufficienza renale, e gli antidepressivi sono spesso assunti da tali pazienti.
Molti sono sicuri, ma con alcuni di essi, come escitalopram, fluvoxamina e paroxetina, occorrono precauzioni.
Insulina
Il metabolismo insulinico è influenzato dalla grave compromissione renale, per cui può essere richiesta riduzione della dose man mano che l'insufficienza renale progredisce.
Metformina
La metformina è l'unica biguanide attualmente concesso in licenza per il trattamento del diabete.
Uno dei suoi effetti avversi è l'acidosi lattica, e questa è molto più probabile che si verifichi nelle persone con compromissione renale.
Le raccomandazioni passate hanno evitato la metformina in pazienti con una creatinina sierica > 150 mcmol/l.
La conversione di questa suddetta indicazione a e-GFR è difficile in quanto tutto dipende dall'età e dal sesso, ma, in generale, è appropriato un livello di GFR di 30 ml/min, al di sotto del quale la metformina non deve essere prescritta.
Un paziente può aver assunto metformina per un lungo periodo di tempo senza problemi, ma, poiché la funzione renale solitamente si riduce, questo livello di sicurezza può essere raggiunto e il farmaco deve essere sospeso mentre altri invece possono essere utilizzati.
Nitrati
I nitrati devono essere usati con cautela nella compromissione renale severa.
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Anche se non specifici per i pazienti in trattamento per il diabete, questi farmaci sono comunemente usati e possono compromettere la funzione renale, perciò dovrebbero essere evitati se il danno è moderato o grave.
I meno potenti, possono essere utilizzati alla dose efficace più bassa, e con un attento monitoraggio della funzione renale.
Nota bene. Questi effetti deleteri sono più probabili se essi vengono co-somministrati con ACEInibitori, e questa interazione può significare che al paziente vengono negati i benefici degli ACEInibitori stessi al fine di preservare la funzione renale.
Statine
Alla maggior parte dei pazienti con diabete devono essere prescritte le statine, in particolare a quelli con nefropatia, nei quali il controllo dei livelli lipidici è una priorità.
La simvastatina, la rosuvastatina e la pravastatina sono escrete per via renale, richiedendo dosi più basse.
L'atorvastatina può essere un'opzione più sicura in alcuni pazienti, a seconda del livello di funzionalità renale.
Sulfaniluree
Alcune sulfoniluree sono eliminate in gran parte dai reni, tra queste glibenclamide e tolbutamide.
La compromissione renale porterà a una durata prolungata dei loro effetti, con rischio di ipoglicemia.
Gli agenti ad azione più breve, inclusa la Gliclazide, sono ora in uso più comune e sono ampiamente metabolizzati senza necessità di clearance renale.
Il loro uso in pazienti con nefropatia è preferibile, anche se le dosi potrebbero ancora essere ridotte.
I diuretici tiazidici sono relativamente inefficaci come diuretici se la clearance della creatinina è inferiore a 30 ml/min.
Come farmaci antipertensivi, essi non sono controindicati nel diabete, ma altre opzioni possono essere preferibili al fine di evitare un aggravamento dell' iperglicemia e dell'iperuricemia associata alla compromissione renale.
22 aprile 2019
Sindrome metabolica e diabete
Diabete di tipo 2, ipertensione, dislipidemia e obesità centrale spesso sono presenti nello stesso individuo.
Questa costellazione di fattori di rischio cronici è stata denominata sindrome metabolica.
Va notato che la maggior parte dei pazienti con sindrome metabolica non ha ancora un diabete di tipo 2, ma può avere un diabete indiagnosticato o una ridotta tolleranza al glucosio.
Pertanto, la presenza di obesità centrale, ipertensione o dislipidemia deve spingere il medico a ricercare il diabete.
È qui che il concetto di sindrome metabolica è particolarmente utile poiché infatti i pazienti con diabete devono ricevere un trattattamento più intensivo per altri fattori di rischio cardiovascolare.
Questa costellazione di fattori di rischio cronici è stata denominata sindrome metabolica.
Va notato che la maggior parte dei pazienti con sindrome metabolica non ha ancora un diabete di tipo 2, ma può avere un diabete indiagnosticato o una ridotta tolleranza al glucosio.
Pertanto, la presenza di obesità centrale, ipertensione o dislipidemia deve spingere il medico a ricercare il diabete.
È qui che il concetto di sindrome metabolica è particolarmente utile poiché infatti i pazienti con diabete devono ricevere un trattattamento più intensivo per altri fattori di rischio cardiovascolare.
Elettroforesi delle proteine, valori elevati e ridotti
Elevati
Albumina: disidratazione
Alfa1: malattie neoplastiche, infiammazione
Alfa2: neoplasie, infiammazione, infezione, sindrome nefrosica
Beta: ipotiroidismo, cirrosi sanitaria, diabete mellito
Gamma: cirrosi epatica epatite A, B e C, mieloma, cancro del fegato, mononucleosi (malattia del bacio), Cytomegalovirus, varicella, cistite e infezioni del tratto urinario,tiroidite di Hashimoto setticemia, malattia di Hodgkin, allergie
Ridotti
Albumina: malnutrizione, malattia epatica cronica, malassorbimento, sindrome nefrosica, ustioni, lupus eritematoso sistemico
Alfa1: enfisema (deficit di alfa1-antitripsina), nefrosi
Alfa2: anemie emolitiche (ridotta aptoglobina), grave danno epatocellulare
Beta: ipocolesterolemia, nefrosi
Gamma: setticemia, insufficienza renale, AIDS e infezioni acute, sindrome di Cushing
Albumina: disidratazione
Alfa1: malattie neoplastiche, infiammazione
Alfa2: neoplasie, infiammazione, infezione, sindrome nefrosica
Beta: ipotiroidismo, cirrosi sanitaria, diabete mellito
Gamma: cirrosi epatica epatite A, B e C, mieloma, cancro del fegato, mononucleosi (malattia del bacio), Cytomegalovirus, varicella, cistite e infezioni del tratto urinario,tiroidite di Hashimoto setticemia, malattia di Hodgkin, allergie
Ridotti
Albumina: malnutrizione, malattia epatica cronica, malassorbimento, sindrome nefrosica, ustioni, lupus eritematoso sistemico
Alfa1: enfisema (deficit di alfa1-antitripsina), nefrosi
Alfa2: anemie emolitiche (ridotta aptoglobina), grave danno epatocellulare
Beta: ipocolesterolemia, nefrosi
Gamma: setticemia, insufficienza renale, AIDS e infezioni acute, sindrome di Cushing
21 aprile 2019
TAC addome e pelvi, indicazioni
Valutazione di una massa addominale o pelvica
Sospetto linfoma
Stadiazione di neoplasie di organi addominali e pelvici
Splenomegalia
Ascesso intraaddominale, pelvico o retroperitoneale
Trauma addominale e pelvico
Ittero
Pancreatite: la TAC potenziata dal contrasto è considerata il gold standard per diagnosticare la necrosi pancreatica e i versamenti peripancreatici, e per la classificazione della pancreatite acuta
Sospetta ostruzione intestinale
Appendicite
IBD
Punti di forza
veloce esecuzione
non invasiva
Punti Deboli
potenziale reazione al contrasto significativa
sensibilità subottimale per lesioni traumatiche del pancreas, diaframma, intestino tenue e mesentere
Il bario trattenuto da altri studi potrà interferire con l'interpretazione
costosa
relativamente controindicato in gravidanza
esposizione alle radiazioni
Commenti
La TAC con contrasto è l'imaging diagnostico iniziale di scelta nei pazienti con dolore addominale del quadrante inferiore sinistro (LLQ) e destro (RLQ) o con una massa negli adulti.
L'ecografia è preferibile come modalità di imaging iniziale nei bambini, nelle giovani donne e nella valutazione del quadrante superiore destro (RUQ) e del dolore o della massa medioaddominale, a meno che il paziente non sia significativamente obeso
La TAC dell'addome e del bacino con contrasto è la procedura di imaging di scelta per un sospetto ascesso addominale negli adulti.
La TAC è 90% sensibile per l'ostruzione dell'intestino tenue.
Demenza vascolare
La diagnosi di demenza vascolare (demenza multiinfartuale) è forse quella più controversa tra le diagnosi di demenza; la demenza vascolare pura è probabilmente rara.
Gli incidenti cerebrovascolari possono complicare il decorso di qualsiasi tipo di demenza
Aree limitate di infarto cerebrale si verificano in pazienti con demenza di Alzheimer e possono correlare con la gravità della disfunzione cognitiva
Inoltre, la malattia cerebrovascolare può innescare o accelerare l'espressione di una demenza di Alzheimer
Il decorso clinico dimostra un graduale deterioramento della funzione cognitiva, in contrapposizione alla progressione implacabile dell'Alzheimer
I pazienti possono avere fattori di rischio vascolare tradizionali, tra cui ipertensione arteriosa, diabete, iperlipidemia, fumo, malattia dell'arteria coronaria, e malattia cerebrovascolare.
Le caratteristiche comuni includono disfunzione urinaria, disturbi dell'andamenti e perdita della funzione esecutiva.
Possono essere presenti segni neurologici focali, tra cui deficit motorii corticali e sensoriali o riflessi anomali.
Il trattamento si concentra sul trattamento dei fattori di rischio vascolare (terapia antiaggregante piastrinica, riduzione del colesterolo, cessazione del tabacco, controllo della PA, ecc.).
Possono essere utili anche gli inibitori della colinesterasi.o
15 aprile 2019
Sindrome adrenogenitale
Deficit di 11-idrossilasi che si manifesta con virilizzazione nella femmina, pubertà precoce nell'uomo, ipokaliemia, alcalosi metabolica e ipertensione.
La carenza di 17-idrossilasi è una rara forma di iperplasia congenita delle ghiandole surrenali associata ad ipokaliemia e ipertensione.
La carenza di 17-idrossilasi è una rara forma di iperplasia congenita delle ghiandole surrenali associata ad ipokaliemia e ipertensione.
Attività elettrica senza polso (pulseless electrical activity o PEA)
Questa condizione è caratterizzata dalla presenza di attività elettrica sull'ECG ma nessun impulso rilevabile alla palpazione o auscultazione
È importante ricordare che alcune cause di questa condizione possono essere invertite se sono riconosciute e trattate in modo appropriato.
L'attività elettrica senza polso è causato da una varietà di condizioni tra cui
ipossemia
ipossemia
acidosi severa
tamponamento pericardico
pneumotorace tensivo
ipovolemia
embolia polmonare.
È quindi importante valutare le cause potenzialmente reversibili come un tamponamento pericardico e un pneumotorace.
Se si sospetta un tamponamento, deve essere eseguita al più presto una pericardiocentesi.
Se si sospetta un pneumotorace iperteso, deve essere tentato l'inserimento di un catetere sormontato da un ago nel secondo spazio intercostale sulla linea medioclavicolare.
In caso contrario, il trattamento consiste in
epinefrina 1 mg ev. insieme alla rianimazione cardiopolmonare.
Se la frequenza cardiaca è lenta, deve essere somministrata atropina 1 mg ev in dosi ripetute ogni 3-5 minuti per un totale di 0,04 mg/kg.
Devono anche essere somministrati liquidi, 500 mL di soluzione salina normale in 15 minuti.
La somministrazione di cloruro di calcio per questa condizione non è più raccomandata.
La trombosi coronarica o polmonare dovrebbero anche essere considerate come possibile cause di PEA
14 aprile 2019
FANS e gastroprotettori
Recentemente diversi studi hanno sperimentato l'uso dei gastroprotettori in pazienti che assumevano fans.
In uno studio, il trattamento di ulcere, erosioni e disturbi gastrici sortiva risultati simili sia nel gruppo di pazienti che utilizzavano misoprostolo (Cytotec) che in quello di pazienti che utilizzavano 20 mg e 40 mg di omeprazolo
La prevenzione secondaria o "mantenimento" ha avuto maggiore successo con il braccio omeprazolo.
Un altro studio ha dimostrato che l'omeprazolo ha guarito e impedito le ricadute nei pazienti con ulcere gastriche e duodenali.
Due precedenti studi avevano dimostrato che con l'uso di ranitidina (Zantac) si otteneva una riduzione delle ulcere duodenali, ma non gastriche.
Le sperimentazioni possono essere utilizzate per guidare la terapia preventiva primaria nei pazienti ad alto rischio, anche se grossi studi controllati fino ad oggi si concentrano sulla prevenzione secondaria.
Il territorio coinvolto dalla dissezione aortica = può mimare
Rottura nel sacco pericardico = Tamponamento cardiaco
Dissezione attraverso la valvola aortica = Insufficienza aortica acuta
Dissezione occludente le arterie coronarie = Infarto del miocardio
Coinvolgimento dei vasi cerebrali = Ictus
Coinvolgimento delle arterie succlavie = ischemia delle estremità superiori (braccia fredde)
Dissezione che si fa strada in basso lungo l'aorta discendente toracica = dolore lombare grave e paralisi
Ostruzione dell'arteria mesenterica = Ischemia mesenterica
Ostruzione dell'arteria renale = Oliguria e insufficienza renale acuta
Occlusione arteria iliaca= Ischemia delle estremità inferiori (gambe fredde)
13 aprile 2019
Dissezione aortica, quadro clinico, diagnosi differenziale, prognosi
Quadro clinico
Dolore toracico grave e persistente ad insorgenza improvvisa irradiantesi inferiormente verso la schiena o verso la parete anteriore del torace
Può verificarsi anche una irradiazione del dolore nel collo.
Il paziente solitamente è iperteso
Si possono verificare sincope, emiplegia o paralisi degli arti inferiori.
Possono svilupparsi ischemia intestinale o lesioni renali.
I polsi periferici possono essere ridotti o disuguali.
Un murmure diastolico può svilupparsi a seguito di una dissezione nell'aorta ascendente vicino alla valvola aortica; si verificherà quindi rigurgito valvolare, insufficienza cardiaca, e tamponamento cardiaco
Dolore toracico grave e persistente ad insorgenza improvvisa irradiantesi inferiormente verso la schiena o verso la parete anteriore del torace
Può verificarsi anche una irradiazione del dolore nel collo.
Il paziente solitamente è iperteso
Si possono verificare sincope, emiplegia o paralisi degli arti inferiori.
Possono svilupparsi ischemia intestinale o lesioni renali.
I polsi periferici possono essere ridotti o disuguali.
Un murmure diastolico può svilupparsi a seguito di una dissezione nell'aorta ascendente vicino alla valvola aortica; si verificherà quindi rigurgito valvolare, insufficienza cardiaca, e tamponamento cardiaco
Diagnosi differenziale
La dissezione aortica è la patologia più comunemente mal diagnosticata
e considerata come un infarto miocardico o altre cause di dolore al petto quali per es. un' embolia polmonare.
La dissezione aortica è la patologia più comunemente mal diagnosticata
e considerata come un infarto miocardico o altre cause di dolore al petto quali per es. un' embolia polmonare.
Le dissezioni possono anche verificarsi con minimo dolore
Prognosi e follow-up
Il tasso di mortalità per le dissezioni di tipo A non trattata è di circa l'1% all'ora per 72 ore e oltre il 90% a 3 mesi.
La mortalità è anche estremamente elevata per le dissezioni di tipo B non trattate con malperfusione o rottura.
Le terapie chirurgiche ed endovascolari per questi pazienti sono tecnicamente impegnative e richiedono un team di esperti per poter raggiungere una mortalità perioperatoria inferiore al 10%.
Un allargamento aneurismatico del residuo falso lume può svilupparsi nonostante un'adeguata terapia antipertensiva.
Scansioni TC annuali sono necessarie per monitorare lo sviluppo di un aneurisma.
Prognosi e follow-up
Il tasso di mortalità per le dissezioni di tipo A non trattata è di circa l'1% all'ora per 72 ore e oltre il 90% a 3 mesi.
La mortalità è anche estremamente elevata per le dissezioni di tipo B non trattate con malperfusione o rottura.
Una sincope alla presentazione della dissezione è solitamente associata a risultati peggiori.
È descritta anche una triade mortale di ipotensione, shock, mancanza di dolore toracico, con coinvolgimento dei rami vascolari
Lasciata non trattata, la storia naturale della dissezione aortica acuta prossimale è di una rottura del falso canale con evento fatale nel 50% - 60% dei pazienti entro 24 ore.
La degenerazione tardiva dell'aorta dissecata in un aneurisma del falso lume si verifica nel 30% al 50% dei pazienti.
Dopo il trattamento, i pazienti restano a rischio di ulteriore degenerazione aneurismatica dell'aorta danneggiata rimanente.
La sopravvivenza a10 anni dopo l'intervento chirurgico di dissezione aortica ascendente è del 52%.
La sopravvivenza a 5 anni dopo la riparazione aortica endovascolare toracica per la dissezione aortica acuta di tipo B è dell'81%.
i risultati a lungo termine dopo riparazione aortica endovascolare toracica per il trattamento della dissezione aortica acuta o cronica di tipo B sono attualmente sconosciuti
Un allargamento aneurismatico del residuo falso lume può svilupparsi nonostante un'adeguata terapia antipertensiva.
Scansioni TC annuali sono necessarie per monitorare lo sviluppo di un aneurisma.
11 aprile 2019
Ipertensione arteriosa, complicanze
L'ipertensione non controllata può portare a gravi complicanze, tra cui:
infarto miocardico
ictus
malattie arteriose periferiche
retinopatia
insufficienza renale
infarto miocardico
ictus
malattie arteriose periferiche
retinopatia
insufficienza renale
Tetano, condizioni che ne mimano le manifestazioni cliniche
Trisma
Ascesso tonsillare acuto, malattia articolare temporomandibolare, reazione extraptramida ai farmaci, patologia dentale
Rigidità del collo
Malattia della colonna vertebrale cervicale; reazione extrapiramidale a farmaci come antipsicotici, antiemetici o metoclopramide; meningite; emorragia subaracnoidea
Rigidità addominale
Ascesso tonsillare acuto, malattia articolare temporomandibolare, reazione extraptramida ai farmaci, patologia dentale
Rigidità del collo
Malattia della colonna vertebrale cervicale; reazione extrapiramidale a farmaci come antipsicotici, antiemetici o metoclopramide; meningite; emorragia subaracnoidea
Rigidità addominale
Addome acuto
Disfalgia
Miastenia gravis, paralisi acuta bulbare, rabbia
Spasmi muscolari
Convulsioni, spasticità causata da malattia del midollo spinale, sindrome dell’uomo rigido
Disfalgia
Miastenia gravis, paralisi acuta bulbare, rabbia
Spasmi muscolari
Convulsioni, spasticità causata da malattia del midollo spinale, sindrome dell’uomo rigido
Morfina nell’infarto del miocardio
La morfina è un farmaco utilizzato per ridurre il dolore e l'ansia, soprattutto nei pazienti con edema polmonare durante la presentazione acuta di un infarto STelevation
Tuttavia, l'analisi dei risultati di diversi studi clinici suggerisce che esiste un'interazione tra morfina e inibitori del recettore P2Y12, che potrebbe determinare conseguenze cliniche avverse.
Diversi recenti studi farmacocinetici condotti su volontari sani hanno dimostrato che la somministrazione endovenosa di morfina può ridurre il livello dei metaboliti attivi del clopidogrel e ritardare la massima inibizione dell'aggregazione piastrinica.
È stato anche riportato un effetto analogo della morfina sul ticagrelor. Data l'attuale tendenza dell'uso di inibitori orali del recettore P2Y12 prima degli interventi di rivascolarizzazione coronarica per STEMI, la somministrazione di morfina con inibitori del recettore P2Y12 merita attenta considerazione.
Puruttavia, non è stato raccomandato di evitare l’uso della morfina.
Tuttavia, l'analisi dei risultati di diversi studi clinici suggerisce che esiste un'interazione tra morfina e inibitori del recettore P2Y12, che potrebbe determinare conseguenze cliniche avverse.
Diversi recenti studi farmacocinetici condotti su volontari sani hanno dimostrato che la somministrazione endovenosa di morfina può ridurre il livello dei metaboliti attivi del clopidogrel e ritardare la massima inibizione dell'aggregazione piastrinica.
È stato anche riportato un effetto analogo della morfina sul ticagrelor. Data l'attuale tendenza dell'uso di inibitori orali del recettore P2Y12 prima degli interventi di rivascolarizzazione coronarica per STEMI, la somministrazione di morfina con inibitori del recettore P2Y12 merita attenta considerazione.
Puruttavia, non è stato raccomandato di evitare l’uso della morfina.
Mononucleosi infettiva, in breve
Diagnosi
La triade classica della mononucleosi infettiva acuta è costituita da:
1) febbre
2) linfoadenopatia
3) faringite
La diagnosi di mononucleosi infettiva è di solito basata sul quadro clinico, sulla presenza di almeno il 10% di linfociti atipici nel sangue periferico e sulla sierologia eterofila positiva (test Monospot).
Terapia attuale
Nella maggior parte dei pazienti, la mononucleosi infettiva è auto-limitante e richiede solo un trattamento sintomatico.
Gli steroidi e la terapia antivirale non hanno posto nella terapia della mononucleosi infettiva acuta non complicata in persone sane.
La triade classica della mononucleosi infettiva acuta è costituita da:
1) febbre
2) linfoadenopatia
3) faringite
La diagnosi di mononucleosi infettiva è di solito basata sul quadro clinico, sulla presenza di almeno il 10% di linfociti atipici nel sangue periferico e sulla sierologia eterofila positiva (test Monospot).
Terapia attuale
Nella maggior parte dei pazienti, la mononucleosi infettiva è auto-limitante e richiede solo un trattamento sintomatico.
Gli steroidi e la terapia antivirale non hanno posto nella terapia della mononucleosi infettiva acuta non complicata in persone sane.
10 aprile 2019
Malattia renale cronica, come la definiamo
La malattia renale cronica è definita come una situazione di danno renale ovvero di un rilievo di GFR < 60 mL/min/1,73 m2 perdurante per 3 o più mesi.
Il danno renale è definito come anomalie patologiche o marker di danno, comprese le anomalie dei test ematici, delle urine o di imaging.
In tutte le fasi, l'albuminuria persistente conferisce un rischio aggiuntivo per la progressione della malattia renale cronica e la malattia cardiovascolare nei seguenti gradi di gravità:
< 30 mg/giorno = rischio aggiuntivo più basso
30-300 mg/die = rischio lievemente aumentato
> 300-1000 mg/giorno rischio moderatamente aumentato
> 1000 mg/giorno = rischio gravemente aumentato
Il danno renale è definito come anomalie patologiche o marker di danno, comprese le anomalie dei test ematici, delle urine o di imaging.
In tutte le fasi, l'albuminuria persistente conferisce un rischio aggiuntivo per la progressione della malattia renale cronica e la malattia cardiovascolare nei seguenti gradi di gravità:
< 30 mg/giorno = rischio aggiuntivo più basso
30-300 mg/die = rischio lievemente aumentato
> 300-1000 mg/giorno rischio moderatamente aumentato
> 1000 mg/giorno = rischio gravemente aumentato
Vaginiti, cenni sulla terapia
Le cause comuni di vaginite includono:
la vaginosi batterica (40% - 50% dei casi)
la candidiasi (20% - 25%)
la trichomoniasi (15% - 20%)
Le cause meno comuni includono:
l’atrofia vaginale
la cervicite
i corpi estranei
gli irritanti e allergeni
la vaginite infiammatoria desquamativa.
Trattamento in generale
Vaginosi batterica
Il trattamento di prima linea con metronidazolo è raccomandato per le donne con vaginosi batterica sintomatica.
I dati attuali non supportano lo screening universale e il trattamento dei pazienti asintomatici per la vaginosi batterica durante la gravidanza.
Candidosi vulvovaginale
la vaginosi batterica (40% - 50% dei casi)
la candidiasi (20% - 25%)
la trichomoniasi (15% - 20%)
Le cause meno comuni includono:
l’atrofia vaginale
la cervicite
i corpi estranei
gli irritanti e allergeni
la vaginite infiammatoria desquamativa.
Trattamento in generale
Vaginosi batterica
Il trattamento di prima linea con metronidazolo è raccomandato per le donne con vaginosi batterica sintomatica.
I dati attuali non supportano lo screening universale e il trattamento dei pazienti asintomatici per la vaginosi batterica durante la gravidanza.
Candidosi vulvovaginale
Le donne asintomatiche con candidosi vulvovaginale non necessitano di trattamento.
Il trattamento della candidosi vulvovaginale con azoli orali o topici provoca un sollievo sintomatico nel 80% - 90% delle pazienti che completano la terapia ed è più efficace della nistatina.
La vulvovaginite causata da Candida albicans è comune in gravidanza e per questa si raccomandano solo azoli topici per 7 giorni.
Il trattamento della candidosi vulvovaginale con azoli orali o topici provoca un sollievo sintomatico nel 80% - 90% delle pazienti che completano la terapia ed è più efficace della nistatina.
La vulvovaginite causata da Candida albicans è comune in gravidanza e per questa si raccomandano solo azoli topici per 7 giorni.
Tricomoniasi
I nitroimidazoli, metronidazolo e tinidazolo, sono gli unici farmaci approvati dalla FDA per il trattamento della tricomoniasi.
I nitroimidazoli, metronidazolo e tinidazolo, sono gli unici farmaci approvati dalla FDA per il trattamento della tricomoniasi.
Dermatite seborroica, trattamento
Ricorda che la dermatite seborroica è una condizione cronica ed il trattamento è finalizzato a risolvere le lesioni, ma non previene le recidive
Raccomandazioni in generale
lavare regolarmente la cute, ammorbidire e rimuovere le squame e applicare emollienti idratanti dopo il lavaggio.
La rimozione delle squame può essere effettuata attraverso l'applicazione di olio minerale o di oliva e successiva rimozione con un pennello dopo 1 ora.
Terapia generale
Antifungini ad es., Nizoral, solfuro di selenio, ketoconazolo (il piú efficace tra gli antifungini), Ciclopirox, fluconazolo. È considerato il trattamento di prima linea.
Terapia antifungina orale di riserva per i pazienti con dermatite seborroica diffusa o dermatite seborroica che è refrattaria alla terapia topica.
Raccomandazioni in generale
lavare regolarmente la cute, ammorbidire e rimuovere le squame e applicare emollienti idratanti dopo il lavaggio.
La rimozione delle squame può essere effettuata attraverso l'applicazione di olio minerale o di oliva e successiva rimozione con un pennello dopo 1 ora.
Terapia generale
Antifungini ad es., Nizoral, solfuro di selenio, ketoconazolo (il piú efficace tra gli antifungini), Ciclopirox, fluconazolo. È considerato il trattamento di prima linea.
Terapia antifungina orale di riserva per i pazienti con dermatite seborroica diffusa o dermatite seborroica che è refrattaria alla terapia topica.
Steroidi topici: sotto forma di shampoo, creme, o unguenti. Possono essere impiegati da soli o con antifungini in caso di dermatite seborroica più severa
Inibitori della calcineurina (ad es., tacrolimus unguento, crema di Pimecrolimus): efficaci quando sono colpiti il viso e le orecchie. Limitare l'uso a causa di potenziali effetti collaterali
Cheratolitici (ad es. catrame, acido salicilico, zinco piritione).
Trattare qualsiasi infezione batterica secondaria con antibiotici orali.
Inibitori della calcineurina (ad es., tacrolimus unguento, crema di Pimecrolimus): efficaci quando sono colpiti il viso e le orecchie. Limitare l'uso a causa di potenziali effetti collaterali
Cheratolitici (ad es. catrame, acido salicilico, zinco piritione).
Trattare qualsiasi infezione batterica secondaria con antibiotici orali.
Trattamento cronico
Dermatite seborroica recalcitrante : azolo topico combinato con un regime di Desonide (limite di utilizzo a 2 sett), crema di Pimecrolimus.
Trattamento complementare
olio di Melaleuca
Ricapitolando
Utilizzare una combinazione di steroidi topici e crema antimicotico per una forma grave.
Limitare l'uso di steroidi a 2 settimane di trattamento a causa del rischio di atrofia cutanea e telangiectasie.
Dermatite seborroica del cuoio capelluto: può essere trattata con un antimicotico (ad esempio, ketoconazolo 2%) o uno shampoo cheratolitico.
Limitare l'uso di shampoo antifungini a due volte alla settimana per evitare la secchezza del cuoio capelluto.
Alternare l'uso di shampoo antifungino con uno shampoo idratante.
In pazienti con dermatite seborroica diffusa, prendere in considerazione il test per l'infezione da HIV.
Dermatite seborroica recalcitrante : azolo topico combinato con un regime di Desonide (limite di utilizzo a 2 sett), crema di Pimecrolimus.
Trattamento complementare
olio di Melaleuca
Ricapitolando
Utilizzare una combinazione di steroidi topici e crema antimicotico per una forma grave.
Limitare l'uso di steroidi a 2 settimane di trattamento a causa del rischio di atrofia cutanea e telangiectasie.
Dermatite seborroica del cuoio capelluto: può essere trattata con un antimicotico (ad esempio, ketoconazolo 2%) o uno shampoo cheratolitico.
Limitare l'uso di shampoo antifungini a due volte alla settimana per evitare la secchezza del cuoio capelluto.
Alternare l'uso di shampoo antifungino con uno shampoo idratante.
In pazienti con dermatite seborroica diffusa, prendere in considerazione il test per l'infezione da HIV.
8 aprile 2019
Aspirina nelle pazienti gravide diabetiche
L'associazione americana per il diabete raccomanda che tutte le donne gravide con diabete di tipo 1 preesistente prendano in considerazione aspirina a basso dosaggio (75 - 150 mg al di), iniziando alla fine del primo trimestre, per ridurre il rischio di pre-eclampsia.
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