E’ sempre più in crescita la tendenza ad utilizzare le piattaforma di casinò online, mediante smartphone e tablet, accessori che fanno ormai parte della nostra quotidianità. Grazie ad una connessione a internet, pressoché continua, o con wi-fi, o con connessione dati, si ha la possibilità di spaziare tra un vasto numero di piattaforme, alla ricerca del casinò online ideale, stando tranquillamente sotto l'ombrellone a prendere il sole, o davanti ad un buon aperitivo al calar della sera. E’ quindi possibile raggiungere diversi tipi di portali dove dimostrare tutta la propria bravura nei giochi con le carte, oppure tentando la fortuna con le slot machine. Il gaming online si è, quindi, esteso da una tradizionale versione desktop al gioco mobile per IPhone, Ipad e Android, una novità che è stata immediatamente fatta propria, dai maggiori bookmaker, tra i quali spicca bCasino, che si sono subito dati da fare per fornire un servizio sempre più completo ai propri utenti.

Parlando di sicurezza, la prima regola, quando si vuole accedere a dei siti di casinò online, è verificare che questi siano accreditati dalle autorità nazionali che regolamentano il settore del gioco d'azzardo, in quanto, nella vastità di siti web disponibili su Internet, è facilissimo accedere in pubblicità che rimandano a siti stranieri. Questi ultimi, ovviamente non riportano il marchio AAMS (Amministrazione autonoma dei monopoli di Stato), la principale garanzia per un portale di casinò online.

Per quanto riguarda le cifre, invece, già nel mese di aprile 2018, il casinò online ha registrato un’importante crescita, con una spesa che è pari a 58,1 milioni di euro, un dato in crescita del 28,6% rispetto allo stesso arco di tempo dello scorso anno. Nei primi quattro mesi del 2018, facendo riferimento ai dati raccolti da Agimeg (Agenzia giornalistica sul mercato del gioco), la spesa per i casinò online è stata in totale di 233,3 milioni di euro, in crescita del 29,7% rispetto al primo quadrimestre dell’anno precedente.

Infine la raccomandazione rimane sempre la stessa, quella di non dimenticarsi di darsi un limite, anche nel gioco online, per far si che il gioco rimanga solamente una sana passione.

Hepacivirus termolabile

Periodo di incubazione

2-12 settimane

Diagnosi dell'infezione acuta

ricerca dell'HCV RNA tramite PCR

Vie di trasmissione

prevalentemente parenterale (es. post-trasfusionale, uso di siringhe infette in tossicodipendenti)

tatuaggi in scarsa igiene

intranasale per uso di cocaina

raramente sessuale

da madre infetta a neonato

Prevenzione

norme igieniche (es. evitare rasoi e spazzolini infetti, uso del preservativo)

Non esiste vaccino a causa della sua mutabilità

Trattamento

Terapia d'urgenza:

in caso di puntura da ago infetto, gamma globuline, prima dose entro 2 settimane, seconda dose dopo un mese

A tutt'oggi non esiste vaccino

Evoluzione

epatite cronica nell'80% dei casi

Un’infezione derivante dai denti e dalle strutture che li supportano se non trattata, può portare a malattie gravi e potenzialmente letali 

La carie è un'infezione batterica contagiosa che causa la demineralizzazione e la distruzione dei tessuti duri dei denti (smalto, dentina e cemento). 

La malattia é completamente prevenibile con una buona igiene orale e con una dieta appropriata

L'introduzione di fluoro ha drasticamente ridotto la carie dentale. 

Eziologia e fisiopatologia 

La carie puó portare alla morte della polpa, che a sua volta porta ad infezione della polpa e / o ad ascesso dei tessuti adiacenti tramite colonizzazione batterica diretta o ematogena. 

In un ascesso dentale spesso sono in causa un mix polimicrobico di anaerobi stretti e anaerobi facoltativi 

Sono stati implicati gli anaerobi, inclusi peptostreptococchi, Bacteroides, Prevotella e Fusobacterium. 

Fattori di rischio 

Basso stato socioeconomico 

Genitori e / o fratelli con anamnesi di carie 

Carie dentarie esistenti non trattate 

Scarse cure dentistiche e sanitarie

Paura del dentista 

Scarsa igiene orale 

Pessima nutrizione, inclusa dieta contenente un alto livello di cibi e bevande zuccherini Traumi ai denti o alle mascelle 

Accesso inadeguato e uso di fluoruro

Recessione gengivale (aumento del rischio di carie radicolare) * 

Disabilità fisiche e mentali 

Flusso salivare diminuito (ad es. uso di farmaci anticolinergici, malattie immunologiche, radiazioni a testa e collo) 

Prevenzione generale 

Prevenire la carie e l'infezione batterica contagiosa (S. mutans).

La maggior parte dei problemi dentali può essere evitata attraverso il filo interdentale; lo spazzolamento con dentifricio al fluoro 

Ridurre il carico batterico attraverso adeguate cure dentale, risciacqui con clorexidina gluconato e l'uso di prodotti di xilitolo. 

Evitare di fumare, il fumo è collegato a grave malattia parodontale 

Buon controllo delle malattie sistemiche (es. diabete) 

Condizioni comunemente associate 

Carie dilagante in tutta la dentizione, restauri difettosi, estrazioni, affollamento e mancanze multiple denti 

Ascessi periapicali associati a denti necrotici 

Ascessi parodontali 

Cellulite dei tessuti molli 

Parodontite (infiammazione profonda ± infezione della gengiva, supporto osseo alveolare e legamenti) 

Anamnesi

Dolore al sito infetto o dolore riferito a orecchie, mascella, guancia, collo, o seni. 

Mal di testa inspiegabili

Sensibilità agli stimoli caldi o freddi 

Dolore al mordere o alla masticazione 

Trisma (incapacità di aprire la bocca) 

Sanguinamento o drenaggio purulento dai tessuti gengivali 

In caso di infezione grave (sistemica) 

Febbre 

Difficoltà a respirare o a deglutire 

Cambiamenti dello stato mentale 

Esame fisico 

Edema gengivale ed eritema 

Guancia (gonfiore extraorale) o gonfiore intraorale 

Presenza di massa fluttuante 

Suppurazione del margine gengivale o del dente 

Linfadenopatia sottomandibolare o cervicale emilaterale

Una grave infezione (sistemica) può presentarsi con disfagia, febbre e segni di compromissione delle vie aeree. 

Diagnosi differenziale 

Infezione batterica o virale della gola 

Pericoronite (infiammazione ± infezione del lembo gengivale su molare mandibolare, tipicamente nei terzi molari) 

Otite media 

Sinusite 

Infezione virale (HSV1, herpangina, afta epizootica) o stomatite aftosa 

Disfunzione articolare temporomandibolare (dolore miofasciale, +/- squilibrio interno dell'ATM) 

Parotite 

Cisti 

Test diagnostici e interpretazione 

Test iniziali (laboratorio, imaging) 

Nessun esame di laboratorio é inizialmente necessario, a meno che il paziente non appaia gravemente malato

In caso di malattia acuta 

Considera emocromo con conta differenziale.

Coltura e sensibilità; se presente ascesso, aspirare pus e provvedere a coltura per aerobi e anaerobi 

Rx dentali individuali di denti sospetti, compresi gli apici delle radici; 

test con palpazione, percussione e sensibilità al freddo per diagnosticare  correttamente il dente in causa

Rx panoramica dei denti e della mascella per valutare l'entità dell'infezione 

Test di follow-up e considerazioni speciali

Radiografia panoramica nei pazienti con trisma 

In pazienti con estese tumefazioni facciali che si estendono al di sotto del bordo della mandibola o nello spazio infraorbitale (chiusura dell'occhio), la TAC può essere utilizzata per determinare l'estensione e la densità del gonfiore, localizzando l'ascesso all'interno del tessuto molle e dell'osso e il coinvolgimento delle vie aeree. 

Questo aiuta a determinare il decorso del trattamento e la necessità di pianificazione e localizzazione del drenaggio esterno da parte del chirurgo orale e maxillo-facciale 

Trattamento

Trattare il paziente con un antibiotico appropriato, se indicato

Il dolore senza gonfiore o segni sistemici di infezione non giustifica l'uso di antibiotici. In caso di infezione localizzata, l'incisione e il drenaggio potrebbero essere giustificati. 

Controllo appropriato del dolore: gli agenti anti-infiammatori sono in prima linea; oppiacei di breve durata in alcuni casi

Rivolgersi al più presto al dentista per un trattamento definitivo: canalare o estrazione o terapia gengivale

Se l'infezione è grave (sintomi sistemici), considerare l'ospedalizzazione con antibiotici per via endovenosa fino a stabilizzazione. 

Il paziente può aver bisogno di incisione intraorale o extraorale e drenaggio dell’ascesso. 

Trattamento definitivo necessario per prevenire la progressione o la recidiva. 

Misure generali 

Ibuprofene da 600 a 800 mg ogni 6h o 

acetaminofene da 650 a 1.000 mg ogni 4-6h 

Per il dolore più grave, considerare il paracetamolo o l'ibuprofene + un breve periodo di oppioidi. 

Può considerare il blocco del nervo anestetico locale con anestesia ad azione prolungata (bupivacaina) come coadiuvante; evitare di far penetrare l'infezione con l'ago per evitare di localizzare l'infezione. 

Farmaci antibiotici 

di prima linea

Amoxicillina: 500 mg TID per 7-10 giorni

Se paziente allergico alla penicillina, usare clindamicina 300 mg per os tre volte al di per 7 giorni. 

di seconda linea 

Infezione di vecchia data o infezione precedentemente trattata con antibiotici che non risponde al trattamento di prima linea 

Clindamicina: 300 mg PO TID per 7-10 giorni 

Amoxicillina / acido clavulanico (500 mg / 125 mg), 1 compressa per os tre volte al di per 7 giorni 

In caso di infezione grave, prendere in considerazione gli antibiotici endovena:

per es. ampicillina-sulbactam, cefoxitina, cefotetan.

Considerare una doppia copertura con metronidazolo 500 mg PO TID per 7 giorni per una migliore penetrazione ossea e una buona copertura anaerobica. 

Non usare metronidazolo da solo perché aumenta lo sviluppo di ceppi resistenti; il metronidazolo può essere usato in associazione con amoxicillina o clindamicina 

Problemi alla presentazione 

Un dentista dovrebbe essere consultato e l'appuntamento per la cura definitiva deve essere assicurato prima che il paz. sia dimesso dall'ambulatorio medico, dal pronto soccorso o dall'unità ospedaliera. 

Chirurgia / Altre procedure 

L'incisione e il drenaggio dell'ascesso devono essere eseguiti se l'ascesso è grande e fluttuante. 

Il canale radicolare o l'estrazione devono essere eseguiti come trattamento definitivo. 

Considerazioni sul ricovero 

Criteri di ammissione / Stabilizzazione iniziale 

I criteri per il ricovero in ospedale comprendono gonfiore che coinvolge spazi profondi del collo, del pavimento della bocca o della regione infraorbitale; deviazione delle vie aeree; segni vitali instabili; febbre; brividi; voce roca; confusione o delirio; o evidenza di infezione invasiva o cellulite. 

Proteggere le vie aeree, se compromesse, con intubazione endotracheale o tracheotomia. 

La rianimazione con liquidi per infusione endovenosa con normale soluzione salina può essere indicata nei pazienti acuti. 

Cure accessorie

Garantire una buona igiene orale.

Sciacquare o tamponare la bocca con clorexidina gluconato per 2 volte al di

Utilizzare sciacqui con acqua salata calda più volte al giorno per favorire il drenaggio, specialmente dopo l'incisione e il drenaggio. 

In combinazione, utilizzare impacchi di ghiaccio all'esterno del viso per ridurre il gonfiore e favorire il drenaggio in bocca. 

Criteri di dimissione 

Vie aeree non compromesse 

Ascesso e sepsi eliminati 

Paziente in grado di assumere per os e di deambulare. 

Dieta

Ricorda che i batteri prosperano ove é presente zucchero raffinato e amido. 

Evitare cibi zuccherini che si conficcano tra i denti. 

Evitare le bevande zuccherate/gassate durante il giorno; incoraggiare l'acqua come bevanda fra i pasti. 

Educazione nutrizionale

Limitare la frequenza di zucchero/bevande gassate e zuccherine o alimenti appiccicosi.

Spazzolare due volte al giorno e usare il filo interdentale una volta al di

Prognosi

La prognosi è eccellente quando il trattamento adeguato. 

Complicanze

Angina Ludwig

Infezione retrofaringea e mediastinica

Osteomielite

Endocardite

Infezione sottomandibolare

Può causare diabete instabile in diabetici e peggiorare una malattia cardiaca preesistente

Ascesso cerebrale/morte

Il sanguinamento da qualsiasi causa richiede misure immediate per controllarne la fonte.

La reintegrazione del volume sotto forma di sangue e liquidi deve essere istituita immediatamente. 

Il sanguinamento a seguito di traumi gravi richiede supporto e monitoraggio della coagulazione, e l'uso appropriato di misure emostatiche locali, lacci, desmopressina, ed inoltre deve prendere in considerazione l'acido tranexamico.

L'acido tranexamico può ridurre la mortalità in pazienti traumatizzati che presentano emorragia se somministrato entro 3 ore della ferita. 

Una meta-analisi dei dati ottenuti da oltre 40.000 pazienti con emorragia traumatica o emorragia post-partum ha rilevato che i ritardi nella somministrazione di acido tranexamico erano associati a una riduzione della sopravvivenza (beneficio di sopravvivenza decrescente di circa il 10% per ogni 15 minuti di ritardo di trattamento entro 3 ore, dopo di che non si apprezzava alcun beneficio).

Alcuni pazienti possono richiedere l'embolizzazione dei vasi che sanguinano tramite la radiologia interventistica o la chirurgia esplorativa per effettuare l'emostasi

A causa di trasfusioni di sangue massive (carenti dei fattori della coagulazione) o al consumo dei fattori di coagulazione dovuto ad emorragia continuata si possono instaurare delle coagulopatie. 

Ciò può essere corretto con plasma fresco congelato e piastrine.

la prova più comunemente eseguita nella valutazione delle malattie muscolari è la creatina chinasi (CK). 

In situazioni selezionate possono essere utili

aldolasi
mioglobina
latticodeidrogenasi (LDH)
aspartato aminotransferasi (AST) e 
anidrasi carbonica III 

Troponina ed isoenzimi CK possono contribuire a determinare se c’é danno del muscolo cardiaco. 

Creatinachinasi 

la creatinchinasi (CK) si riscontra in alta concentrazione nel muscolo scheletrico e nel cuore; ed è aumentato nel siero in pazienti con danno muscolare da tutte la cause, quali traumi e miopatie. 

Il CK è presente nel cervello, ma generalmente non è elevato in pazienti con disturbi neurologici. 

Livelli di CK  superiori a 5000 UI/L sono associati ad un aumento del rischio di insufficienza renale

Le condizioni che coinvolgono il muscolo scheletrico che sono comunemente associati con un aumento della CK sono le seguenti:

-rabdomiolisi

-malattie autoimmuni: polimiosite; connettivite mista

-distrofia muscolare

-miopatie metaboliche: ipotiroidismo, alcolismo, ipertermia maligna

Altri indicatori: 

La mioglobina è elevato nel sangue e nell'urina nel danno muscolare acuto e la mioglobinuria è stata implicata come la  principale nefrotossina  in caso di rabdomiolisi. 

I meccanismi proposti per questa nefrotossicitá includono l'ostruzione tubulare, il danno ossidante e la vasocostrizione. 

La mioglobina aumenta, presenta un picco, e viene eliminata più velocemente della CK

La troponina e gli isoenzimi di CK possono contribuire a distinguere se l'elevazione della CK è dovuta a lesioni muscolari cardiache o scheletriche. 

L'anidrasi carbonica III è presente anche nel muscolo scheletrico ma non nel miocardio

L’aldolasi è presente nel cuore, nel fegato e nel cervello. 

Rabdomiolisi

i meccanismi della lesione del muscolo scheletrico includono danni ipossici, fisici, chimici o biologici

La CK è l'indicatore più sensibile del danno del miocita nella rabdomiolisi

Malattie autoimmuni

una percentuale significativa i pazienti con dermatomyositis/il polimyositis presentano una partecipazione cardiaca oltre che una malattia del muscolo scheletrico. 

La troponina può essere usata per rilevare la partecipazione del miocardio e l'ECG può identificare anomalie di conduzione 

Quasi 3/4 di pazienti con malattia mista del tessuto connettivo (MCTD) presentano dolore muscolare, dolorabilitá muscolare e debolezza con CK elevata e elettromiogramma anormale compatibile con miosite infiammatoria

Distrofie muscolari

nella distrofia muscolare, specialmente di Duchenne, i valori di CK sono marcatamente elevati in tenera età e gradualmente diminuiscono con la progressione della malattia e con la fibrosi muscolare. La CK è anche elevata nelle portatrici di distrofia muscolare di Duchenne. 

Ipotiroidismo

l'ipotiroidismo è associato a debolezza muscolare (di solito prossimale), mialgia, e crampi. 

L'elevazione di CK è comune nell'ipotiroidismo evidente; sono stati segnalati valori di CK superiori a 29.000 UI/L  

L'elevazione di CK può anche essere riscontrata nella malattia subclinica

Ipertemia maligna

le anomalie di laboratorio nell'ipertemia maligna sono le seguenti: acidosi, ipossiemia, iperkaliemia, mioglobinemia, mioglobinuria ed aumento di CK. 

Supporto ambientale (stimola le funzioni intellettuali, le capacitá fisiche e l’abilitá del paziente in un ambiente comprensivo e non ostile)

Farmaci di prima linea

Inibitori della colinesterasi (donepezil, galantamina e rivastigmina)

Gli inibitori della colinesterasi sono in grado di stabilizzare o rallentare il declino della cognizione, della funzione, del comportamento e del cambiamento globale

Sono ugualmente efficaci

Tutti hanno un potenziale di effetti collaterali gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea)

Monitorizza per ev.le bradicardia/sincope; spesso sono associati a sogni anomali

Se usati per almeno 6 mesi, determinano lieve beneficio generale nella cognizione, 

(nessun deterioramento nei 6 mesi di trattamento è prova di efficacia.)

È stato dimostrato che riducono il ricovero in casa di cura del 20% dopo 25 mesi di trattamento

Sono utili in caso di malattia lieve-moderata

Possono essere efficaci nella demenza da corpi di Lewy. 

Donepezil (Aricept): inizia con 5 mg/giorno; puoi aumentare a 10 mg/giorno dopo 1 mese

Attenzione se usato con digossina o beta-bloccanti perché può causare blocco cardiaco di 3 ° grado)

Rivastigmina

La rivastigmina è un inibitore dell’acetilcolinesterasi e della utirilcolinesterasi 

Viene commercializzata in Europa con i nomi Exelon o Prometax.

Viene utilizzata nel trattamento della malattia di Alzheimer di grado lieve o moderato dove si è dimostrata essere efficace sia nel miglioramento dei disturbi cognitivi sia nel rallentamento della progressione della malattia

La rivastigmina è efficace anche nella terapia della demenza associata alla malattia di Parkinson (anche se i risultati sono modesti)

Gli effetti indesiderati più frequenti, dovuti alla diminuzione di attività delle acetilcolinesterasi periferiche sono,come detto, nausea e vomito talora di intensità e frequenza tali da indicare la sospensione del trattamento

Inizia il trattamento con 1,5 mg per os due volte al di, aumento di 1,5 mg ogni 2 settimane; 6-12 mg/giorno totale

Galantamina (Reminyl): inizia con 4 mg di offerta per 4 settimane, quindi aumentare di 4 mg offerta ogni mese con l'obiettivo di 16 a 24 mg/giorno di dose

Antagonisti dei recettori N-metil-D-aspartato (NMDA) (nella malattia da moderata a grave

Usati in monoterapia o in combinazione con gli inibitori dell’acetilcolinesterasi

Memantina (Memixa): inizia con 5 mg/die, con titolazione fino alla dose target di 10 mg dopo 4 settimane

Spesso migliora i problemi comportamentali

Reca beneficio alla funzione cognitiva ed all'impressione globale che il medico trae dal paziente; aumenta il rischio di sonnolenza, aumento di peso, confusione, ipertensione, disturbi del sistema nervoso, e cadute

Farmaci che controllano i sintomi

In caso di 

1)Depressione (si verifica in 1/3 di pazienti), fluoxetina o trazodone o sertralina

2)Insonnia: 

Trazodone 25 a 100 mg al momento di coricarsi

Zolpidem (Ambien) 5 mg al momento di coricarsi

Zaleplon (Sonata) da 5 a 10 mg al momento di coricarsi, 

Ramelteon (Rozerem) 8 mg al momento di coricarsi

Evitare la difenidramina negli anziani a causa di effetti cognitivi negativi e il rischio di ritenzione urinaria (maschi). 

3)Moderata ansia/irrequietezza: 

considera le benzodiazepine a breve effetto, a basso dosaggio,, 

4)Agitazione aggressiva grave

Tecniche comportamentali e di modifica ambientale aiutano più dei farmaci

Memantina: inizia a dosaggio di 5 mg/giorno, titolando fino alla dose target di 10 mg dopo 4 settimane

Aloperidolo (soprattutto in caso di aggressivitá)

N.b. Gli antipsicotici (sia convenzionali che atipici) sono associati ad aumentata mortalità e  ricoveri urgenti in ospedale in caso di pazienti anziani con demenza. 

Gli agenti antiepilettici (carbamazepine valproato, lamotrigina) sono stati utilizzati per le loro proprietà di stabilizzazione dell'umore. 

Precauzioni

Evitare farmaci anticolinergici, come gli antidepressivi triciclici e antistaminici. 

In caso di trattamento con Ginkgo biloba: evitare anticoagulanti e aspirina. 

Benzodiazepine: possono produrre eccitazione paradossa o sonnolenza diurna. Triazolam (Halcion) può produrre confusione, perdita di memoria e comportamento psicotico. 

Interazioni

Le benzodiazepine possono aumentare la concentrazione di phenytoin del siero. 

La cimetidina può aumentare la concentrazione di benzodiazepine. 

Donepezil (Aricept): uso con prudenza con farmaci anticolinergici, nella sindrome del seno malato, o in caso di anamnesi di ulcera peptica

La paroxetina aumenta i livelli di donepezil. 

Farmaci di seconda linea

Vitamina E, statine, estrogeni e fans non dovrebbero essere raccomandati di routine a causa della mancanza di prove della loro efficacia e per problemi di sicurezza

il cancro

le malattie autoimmuni

il diabete di tipo 2

le malattie cardiache e l’ipertensione

la disfunzione neurocognitiva

le malattie infettive (comprese le infezioni delle vie respiratorie superiori e la tubercolosi)

l’artrosi

la depressione e la schizofrenia.