La faringodinia, o "mal di gola", è uno dei sintomi più comuni nella pratica clinica. La causa è prevalentemente infettiva, ma è fondamentale distinguere l'eziologia virale da quella batterica per un corretto approccio terapeutico.
Cause Virali (più comuni): Rappresentano la grande maggioranza dei casi. I principali agenti sono:
• Rhinovirus, Adenovirus, Coronavirus.
• Virus dell'influenza e parainfluenzali.
• Virus di Epstein-Barr (EBV), agente della mononucleosi infettiva, che può causare una faringite essudativa con linfoadenopatia marcata [Pocket Manual Terapia].
• Herpes Simplex Virus (HSV), che causa lesioni vescicolari dolorose [Pocket Manual Terapia].
Cause Batteriche: Meno frequenti ma clinicamente importanti per le possibili complicanze.
• Streptococco Beta-Emolitico di Gruppo A (GAS o *S. pyogenes*): È la causa batterica più rilevante. Se non trattata, può portare a complicanze come la febbre reumatica acuta e la glomerulonefrite post-streptococcica [Pocket Manual Terapia].
Altre Cause:
• Candidosi orofaringea: Comune in pazienti immunodepressi, neonati, o dopo terapie antibiotiche o steroidee [Pocket Manual Terapia].
• Irritanti: Fumo, alcol, aria secca, reflusso gastroesofageo (GERD).
APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO
L'obiettivo principale è identificare i pazienti con faringite da GAS (Streptococco Beta-Emolitico di Gruppo A) che necessitano di terapia antibiotica, evitando la prescrizione inappropriata nella maggioranza dei casi virali.
Valutazione Clinica (Score di Centor/McIsaac)
Per orientare la decisione, si utilizza uno score clinico.
Si assegna 1 punto per ciascuno dei seguenti criteri:
• Febbre superiore a 38°C
• Assenza di tosse
• Linfoadenopatia cervicale anteriore dolente
• Essudato o gonfiore tonsillare
• Età tra 3 e 14 anni (si sottrae 1 punto per età superiore a 45 anni)
Algoritmo Decisionale [NICE NG84, 2018]:
• Score 0-1:
Cause Virali (più comuni): Rappresentano la grande maggioranza dei casi. I principali agenti sono:
• Rhinovirus, Adenovirus, Coronavirus.
• Virus dell'influenza e parainfluenzali.
• Virus di Epstein-Barr (EBV), agente della mononucleosi infettiva, che può causare una faringite essudativa con linfoadenopatia marcata [Pocket Manual Terapia].
• Herpes Simplex Virus (HSV), che causa lesioni vescicolari dolorose [Pocket Manual Terapia].
Cause Batteriche: Meno frequenti ma clinicamente importanti per le possibili complicanze.
• Streptococco Beta-Emolitico di Gruppo A (GAS o *S. pyogenes*): È la causa batterica più rilevante. Se non trattata, può portare a complicanze come la febbre reumatica acuta e la glomerulonefrite post-streptococcica [Pocket Manual Terapia].
Altre Cause:
• Candidosi orofaringea: Comune in pazienti immunodepressi, neonati, o dopo terapie antibiotiche o steroidee [Pocket Manual Terapia].
• Irritanti: Fumo, alcol, aria secca, reflusso gastroesofageo (GERD).
APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO
L'obiettivo principale è identificare i pazienti con faringite da GAS (Streptococco Beta-Emolitico di Gruppo A) che necessitano di terapia antibiotica, evitando la prescrizione inappropriata nella maggioranza dei casi virali.
Valutazione Clinica (Score di Centor/McIsaac)
Per orientare la decisione, si utilizza uno score clinico.
Si assegna 1 punto per ciascuno dei seguenti criteri:
• Febbre superiore a 38°C
• Assenza di tosse
• Linfoadenopatia cervicale anteriore dolente
• Essudato o gonfiore tonsillare
• Età tra 3 e 14 anni (si sottrae 1 punto per età superiore a 45 anni)
Algoritmo Decisionale [NICE NG84, 2018]:
• Score 0-1:
Probabilità di infezione da GAS molto bassa.
Non è indicato alcun test.
Si procede con la sola terapia sintomatica.
• Score ≥ 2-3:
PRIMA LINEA (TERAPIA SINTOMATICA)
Indipendentemente dalla causa, il controllo del dolore è prioritario per tutti i pazienti.
Analgesici e Antipiretici
• FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei): Si sono dimostrati superiori al paracetamolo nel controllo del dolore faringeo [Weber, Current Therapy 2020].
• Ibuprofene: Adulti: 200-400 mg ogni 6-8 ore.
• Paracetamolo: Utile per il controllo della febbre e del dolore, specialmente se i FANS sono controindicati. Dosaggio paracetamolo (Tachipirina): Adulti: 500-1000 mg ogni 6-8 ore.
• Corticosteroidi
• L'uso routinario non è raccomandato. Una singola dose (es. Betametasone o Dexametasone) può essere considerata in casi selezionati di odinofagia severa che compromette la deglutizione, dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio [NICE NG84, 2018].
SECONDA LINEA (TERAPIA EZIOLOGICA)
Questa terapia è indicata solo quando l'eziologia è stata identificata e richiede un trattamento specifico.
• Faringite da Streptococco GAS (con test positivo)
• L'obiettivo è prevenire la febbre reumatica e ridurre la contagiosità. La terapia deve durare 10 giorni per garantire l'eradicazione del batterio
• Prima Scelta:
• Amoxicillina: È il farmaco di elezione per efficacia, tollerabilità e spettro ristretto
• *Posologia Adulti*: 1 g ogni 12 ore per 10 giorni.
• *Posologia Pediatrica*: 50 mg/kg/giorno in 2 somministrazioni per 10 giorni.
• Alternativa in caso di allergia alle penicilline:
• Macrolidi (Azitromicina, Claritromicina): Da usare con cautela, data la crescente resistenza di GAS (>20%) [The Med. Letter 8; 2023].
• Fallimento terapeutico o recidive:
• Clindamicina: Utile per la sua buona penetrazione tissutale e stabilità alle beta-lattamasi
Attenzione
• Fluorochinoloni, Tetracicline e Cotrimossazolo non devono essere utilizzati per la faringite da GAS a causa degli alti tassi di resistenza [The Med. Letter 8; 2023].
• Nella mononucleosi (EBV), la somministrazione di amoxicillina o ampicillina può scatenare un rash cutaneo maculopapulare nel 90% dei casi.
Non è indicato alcun test.
Si procede con la sola terapia sintomatica.
• Score ≥ 2-3:
Probabilità intermedia/alta.
È indicato eseguire un Test Rapido Antigenico (RADT) o un tampone faringeo colturale per confermare o escludere la presenza di GAS.
Trattamento
Trattamento
PRIMA LINEA (TERAPIA SINTOMATICA)
Indipendentemente dalla causa, il controllo del dolore è prioritario per tutti i pazienti.
Analgesici e Antipiretici
• FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei): Si sono dimostrati superiori al paracetamolo nel controllo del dolore faringeo [Weber, Current Therapy 2020].
• Ibuprofene: Adulti: 200-400 mg ogni 6-8 ore.
• Paracetamolo: Utile per il controllo della febbre e del dolore, specialmente se i FANS sono controindicati. Dosaggio paracetamolo (Tachipirina): Adulti: 500-1000 mg ogni 6-8 ore.
• Corticosteroidi
• L'uso routinario non è raccomandato. Una singola dose (es. Betametasone o Dexametasone) può essere considerata in casi selezionati di odinofagia severa che compromette la deglutizione, dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio [NICE NG84, 2018].
SECONDA LINEA (TERAPIA EZIOLOGICA)
Questa terapia è indicata solo quando l'eziologia è stata identificata e richiede un trattamento specifico.
• Faringite da Streptococco GAS (con test positivo)
• L'obiettivo è prevenire la febbre reumatica e ridurre la contagiosità. La terapia deve durare 10 giorni per garantire l'eradicazione del batterio
• Prima Scelta:
• Amoxicillina: È il farmaco di elezione per efficacia, tollerabilità e spettro ristretto
• *Posologia Adulti*: 1 g ogni 12 ore per 10 giorni.
• *Posologia Pediatrica*: 50 mg/kg/giorno in 2 somministrazioni per 10 giorni.
• Alternativa in caso di allergia alle penicilline:
• Macrolidi (Azitromicina, Claritromicina): Da usare con cautela, data la crescente resistenza di GAS (>20%) [The Med. Letter 8; 2023].
• Fallimento terapeutico o recidive:
• Clindamicina: Utile per la sua buona penetrazione tissutale e stabilità alle beta-lattamasi
Attenzione
• Fluorochinoloni, Tetracicline e Cotrimossazolo non devono essere utilizzati per la faringite da GAS a causa degli alti tassi di resistenza [The Med. Letter 8; 2023].
• Nella mononucleosi (EBV), la somministrazione di amoxicillina o ampicillina può scatenare un rash cutaneo maculopapulare nel 90% dei casi.
Questo non rappresenta una vera allergia alla penicillina