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23 luglio 2019

Iperparatiroidismo secondario nella malattia renale cronica

Nella malattia renale cronica, a partire dalla fase 3:
sia la carenza di vitamina D
che il calcio basso e 
il fosfato elevato 
possono tutti contribuire al cosiddetto iperparatiroidismo secondario. 

L'obiettivo generale della terapia è quello di abbassare il PTH verso la normalità pur mantenendo normali i livelli del calcio e dei fosfati sierici
Questo può essere ottenuto mediante tre tipi di provvedimento: 

1.rifornimento delle riserve di vitamina D (25-OH vitamina D)

2.controllo dei fosfati alimentare con leganti

3.somministrazione di vitamina D attiva (1,25-dihydroxyvitamin D o un analogo). 

Le riserve carenti (25-OH vitamina D < a 0/mL) devono essere corrette con una capsula orale di ergocalciferolo 50.000-IU settimanale o ogni 2 settimane o colecalciferolo 2000–4000 IU al giorno. 
La durata del trattamento dipende dalla gravità della carenza, con livelli  <
a 5 ng/dL che giustificano almeno 12 settimane di trattamento. 
Una volta raggiunto l'obiettivo, la terapia di mantenimento può contare su ergocalciferolo mensile 50.000 IU o il colecalciferolo giornaliero 1000–2000 IU. 

Il controllo dei fosfati può essere difficile in quanto il GFR diminuisce, anche con adeguate restrizioni dietetiche. 
I leganti del fosfato inibiscono l'assorbimento gastrointestinale. 
Leganti a base di calcio come carbonato di calcio (200 mg di calcio elementare per compressa da 500 mg) o acetato di calcio (169 mg di calcio elementare per tablet da 667 mg)  sono efficaci quando somministrati con i pasti.
In generale, il calcio elementare giornaliero totale somministrato dovrebbe essere di 1500 mg. 
Il carbonato di lantanio e carbonato sevelamer sono alternative non a base di calcio. 

La vitamina D attiva (1,25-diidrossivitamina D) e i suoi analoghi sintetici sono potenti soppressori del PTH e possono essere somministrati se il PTH del siero rimane elevato. 
Le opzioni includono il calcitriolo giornaliero (0,25-1 g), il paricalcitriolo (1-5 g) o il doxercalciferolo (1-5 g). 
I livelli di calcio devono essere monitorati regolarmente e le dosi regolate per evitare l'ipercalcemia. 

Cinacalcet è un calcimimetico che agisce sulla ghiandola paratiroide sopprimendo il rilascio di PTH. 
Esso dovrebbe essere usato solo nei pazienti in dialisi e di solito in combinazione con la vitamina D attiva, perché può indurre ipocalcemia significativa ed è relativamente inefficace come monoterapia.