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12 maggio 2019

Delirio e agitazione nel "fine vita"

Molti pazienti muoiono in uno stato di delirio  e di declino del livello di coscienza oltre che di un cambiamento cognitivo che si sviluppa in breve tempo e si manifesta con interpretazioni errate, illusioni, allucinazioni, interruzioni del ciclo sonno-veglia, disturbi psicomotori (ad esempio, letargia, irrequietezza), e disturbi dell'umore (ad esempio, paura, ansia). 

Il delirio può essere iperattivo, ipoattivo o misto. 
Il delirio ipoattivo può essere difficile da distinguere da una specie di "morte attiva" 

Il delirio agitato alla fine della vita è stato definito "irrequietezza terminale". 

Alcuni pazienti deliranti possono essere persino piacevolmente confusi, anche se è difficile sapere che cosa essi stiano provando.
In assenza di evidente disagio, può essere presa in considerazione la decisione da parte della famiglia e del medico, di non trattare il delirio. 

Più comunemente, tuttavia, il delirio agitato alla fine della vita è angosciante per i pazienti e la famiglia e richiede un trattamento. 
Il delirio può interferire con la capacità della famiglia di interagire con o di sentirsi confortante per il paziente stesso e può impedire ad un paziente di essere in grado di riconoscere e segnalare sintomi importanti. 

Le cause reversibili del delirio includono: ritenzione urinaria, stitichezza, trattamento con farmaci anticolinergici e dolore; queste situazioni dovrebbero essere affrontate ogniqualvolta sia possibile. 
Non ci sono prove che l'idratazione allevi o la disidratazione provochi delirio. 

Una certa attenzione alla sicurezza del paziente e alle strategie non farmacologiche per aiutare il paziente a rimanere orientato (orologio, calendario, ambiente familiare, rassicurazione e reindirizzamento da parte dei caregiver) può essere sufficiente per prevenire o gestire il delirio lieve. 

Uno studio randomizzato riguardo all'uso del placebo rispetto all'uso di risperidone o aloperidolo in pazienti deliranti ha dimostrato una maggiore mortalità con i neurolettici rispetto al placebo stesso.
Perciò, i vantaggi dei neurolettici (ad esempio,, aloperidolo, 1-10 mg per via orale, sottocutanea, intramuscolare, o per via endovenosa, due o tre volte al giorno, oppure risperidone, 1-3 mg per via orale due volte al giorno) nel trattamento del delirio agitato devono essere pesati con attenzione contro i possibili potenziali danni. Il ramelteon, un agonista della melatonina, alla dose di 8 mg/giorno per via orale è stato indicato per prevenire il delirio in pazienti gravemente malati, anziani ospedalizzati. Esso comunque deve essere evitato in pazienti con grave malattia epatica. 

Quando il delirio è refrattario al trattamento e rimane intollerabile, può essere necessario sedare il paziente per fornire sollievo. La sedazione può essere raggiunta rapidamente con midazolam (0,5-5 mg/ora per via sottocutanea o endovenosa) o con barbiturici