TRATTAMENTO DELL'ICTUS CEREBRALE, PUNTI CHIAVE

La diagnosi deve essere accurata

Il  trattamento con t-PA, se somministrabile, deve essere rapido (entro 3 ore)
Prima di somministrare  il T-PA, è essenziale che:
l'emorragia cerebrale sia esclusa
la pressione sanguigna sia controllata in modo tale da ottenere valori inferiori a 185/110 
 In generale, comunque il trattamento dell'ipertensione acuta dovrebbe essere evitato nel paziente con ictus acuto.

I pazienti con ictus (o TIA) e fibrillazione atriale, ed i pazienti con trombosi del seno durale, necessitano di terapia anticoagulante, mentre i pazienti con malattia carotidea sintomatica beneficiano di endoarteriectomia o stenting carotideo. 

In tutte le altre cause di ictus, gli agenti antiaggreganti piastrinici sono la forma favorita di profilassi.
 
E'  essenziale modificare i fattori di rischio dopo un ictus per cui:
l' LDL dovrebbe essere inferiore a 100 mg / dL. 

i pazienti ipertesi dovrebbero ricevere almeno un diuretico 

Gli obiettivi a lungo termine riguardanti la pressione arteriosa sono quelli di poter raggiungere valori inferiori a 140/90 di mmHg, e questo si realizza meglio con l'aggiunta di un ACE-inibitore in regime ambulatoriale. 

Il paziente deve assolutamente smettere di fumare

SINGHIOZZO INCOERCIBILE, POSSIBILI CAUSE

Reflusso gastroesofageo

Chirurgia addominale

Malattie intestinali

Colecistopatie

Metastasi epatiche

Epatite

Pancreatite

Gravidanza

Cause toraciche
pleurite diaframmatica
pericardite
polmonite
chirurgia toracica

Alcolismo

Tumori della fossa cranica posteriore o infarti

Uremia

RETEPLASE, COME LO SOMMINISTRI

Ricorda che 1 fiala equivale a 10 U.


Posologia

primo bolo: 10 U.  per via e.v. in meno di 2 min.

seguito dopo 30 min. da

secondo bolo:  10 U. per via e.v. in meno di 2 min.

MENOPAUSA

La Menopausa viene riferita  ad un periodo di circa dieci anni nella vita di una donna tra la maturità sessuale e la vecchiaia, caratterizzato da un graduale declino della funzione ovarica e di conseguenza da un aggiustamento dell'organismo al un nuovo equilibrio ormonale. 

Essa si basa sulla cessazione delle mestruazioni
 
La menopausa si può dividere in due fasi: 
pre-menopausa e postmenousa 

Influenzato da fattori ereditari e psicologici, l'esordio della menopausa si verifica normalmente tra i 49 e 50 anni di età. 

È considerata menopausa precoce se avviene prima dei 40 e tardiva se dopo 55. 

Il periodo pre-menopausale è caratterizzato da alterazioni nel ciclo mestruale e da sintomi circolatori, nervosi e psichici 

Durante la fase di post-menopausa gli stessi sintomi diventano più importanti e compaiono nuovi sintomi come alterazioni somatiche e nutrizionali legate alla progressiva insufficienza ovarica

ALLUCINOSI ALCOLICA

Le allucinazioni sono solitamente uditive, ma occasionalmente possono essere visive, tattili o olfattive.

Solitamente  non vi è alcun  intorbidimento del sensorio come nel delirio (la presentazione clinica infatti può essere scambiata per un episodio schizofrenico acuto). 

Tali disturbi della percezioni divengono più evidenti dopo 24-36 ore di astinenza.

CEFALEA: LE CAUSE

Muscolo-scheletriche:  contrazione muscolare collo e spalle, affaticamento dei muscoli extraoculari o intraoculari, spondilosi cervicale, artrite temporo-mandibolare

Infezioni: meningite, encefalite, ascesso cerebrale, sepsi, sinusite, osteomielite, parotite, Mastoidite

Neoplasia cerebrale

Ematoma subdurale

Emorragia cerebrale/infarto

Pseudotumor cerebri

Idrocefalo normoteso

Post puntura lombare

Aneurisma cerebrale, malformazioni artero-venose

Post-traumatica

Problemi dentali: ascesso, parodontite, protesi scarsamente aderenti

Nevralgia del trigemino, nevralgia glossofaringea

Otite e altre malattie dell'orecchio

Glaucoma e altre malattie dell'occhio

Metaboliche: uremia, inalazione di CO, ipossia

Endocrine: feocromocitoma, ipoglicemia, ipotiroidismo

Indotta da sforzo: cefalea benigna da attività fisica, tosse, mal di testa, cefalalgia coitale

Farmaci: alcol, nitrati, antagonisti dell'istamina

Malattia di Paget del cranio

Emotive, psichiatriche

SECREZIONI/PERDITE GENITALI NELLA DONNA

Secrezione fisiologica: muco cervicale, trasudazione vaginale, batteri, cellule epiteliali squamose

Gravidanza

Risposta sessuale

Variazione del ciclo mestruale

Infezione

Corpo estraneo: tampone, cappuccio cervicale, altro

Neoplasia

Fistola

Dispositivo intrauterino

Ectropion cervicale

Spermicida

Caus non genitali: malattia di Crohn, fistola delle vie urinarie, fistola retto-vaginale, incontinenza urinaria

ENCEFALOPATIA DI WERNICKE NELLE URGENZE

nistagmo, oftalmoplegia e atassia, associati a disturbi della memoria, apatia, disorientamento 

Se non trattata urgentemente con tiamina può progredire verso una psicosi di Korsakoff.

La psicosi di Korsakoff è caratterizzata da grave indebolimento della memoria retrograda e anterograda  con confabulationi, risultante da danni a carico dei corpi mammillari e dell'ippocampo.
È irreversibile!

OBESITÁ, COMPLICANZE

Osteoartrosi

Ipertensione

Iperlipidemia

Diabete mellito

Malattie cardiovascolari

Ictus (negli uomini)

Insufficienza cardiaca

Sindromi da ipoventilazione e apnea del sonno

Gotta

Tromboembolia

Più alti tassi di mortalità da cancro: del colon, del seno, della prostata, dell'endometrio, della colecisti, del fegato, del rene

Cambiamenti della pelle

Colecistopatie

Scarsa autostima

Discriminazione

Aumento dei congedi per malattia

CPAP

Una  pressione  positiva continua delle vie aeree può essere utilizzata se:

-la PaO2 è < 60 - 65 mm Hg con una maschera nonrebreathing 

-il paziente è

cosciente e cooperativo

in grado di proteggere le vie aeree inferiori

emodinamicamente stabile

La CPAP si esegue  mediante una maschera aderente dotata di valvole che limitano l'eccesso di pressione. 

Molti pazienti non possono tollerare una maschera CPAP a causa di ipossiemia persistente, instabilità emodinamica, o sensazione di claustrofobia o aerofagia. 

In questi pazienti, deve essere eseguita l'intubazione endotracheale. 

Inizialmente, dovrebbe essere applicata una pressione da 3 a 5 cm H2O;

 Se la PaO2 è ancora inferiore a 60 mmHg (e la SaO2 inferiore a 90%), il livello di CPAP deve essere aumentato in passi da 3 a 5 cm di H2O,  fino ad un livello di 10 - 15 cm di H2O.

TETANO, DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Avvelenamento da stricnina 

Infezione locale (dentale o del muscolo massetere ) che causa trisma

Ipocalcemia grave

Isteria

DOLORE E ARTROSI

Analgesici puri

Paracetamolo fino a 3.000 mg/a di in dosi divise

Tramadolo fino a 300 mg/al di in dosi divise

Narcotici (da usare con giudizio)

propossifene

idrocodone

ossicodone 

Capsaicina, diclofenac per uso topico

Soprattutto per le articolazioni della mano 

Farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS)

Inibitori non selettivi della ciclo-ossigenasi (COX):

 ibuprofene, naproxene, diclofenac, nabumetone ed altri

Inibitore selettivo COX-2: Celecoxib

PARADOSSO ADDOMINALE: CHE COS'E'

Se si sospetta una debolezza dei muscoli respiratori (ad esempio in un paziente con malattia neuromuscolare nota) è utile osservare il movimento della parete addominale durante la respirazione in posizione sdraiata e supina. 

In un soggetto normale la parete addominale dovrebbe sollevarsi durante l'ispirazione proprio perche' il diaframma scende verso l'addome e sposta il contenuto addominale. 

In caso di debolezza muscolare respiratoria importante invece, durante l'inspirazione, la parete addominale si deprime, poiche', la pressione intratoracica negativa che si crea a causa di un diaframma paralizzato, aspira il contenuto addominale.

FRIGIDITA' ED OMOSESSUALITA' FEMMINILE

Nel caso di donne omosessuali ovvero lesbiche, la frigidità in un rapporto eterosessuale è comune, anche se non costante.

STANCHEZZA: CAUSE EMOTIVE E PSICOLOGICHE

Queste includono: 

MAGNESIO

Il magnesio è uno ione principalmente intracellulare ed è distribuito tra il nucleo, il reticolo endoplasmatico o il reticolo sarcoplasmatico, i mitocondri ed il citoplasma. 

Circa 200 enzimi coinvolti nel metabolismo cellulare ed anche il ciclo cellulare richiedono il magnesio come cofattore, comprese l' adenil ciclasi  e l'ATPasi. 

Il magnesio è un importante cofattore per i canali del potassio e del calcio e quindi gioca un ruolo nella regolazione dei potenziali d'azione dei tessuto nervoso e cardiaco partecipando quindi alla trasmissione degli impulsi muscolari, alla trasmissione nervosa ed alla stabilità elettrica cellulare.
Esso e' anche responsabile di molti processi metabolici essenziali, come la formazione dell’urea.

L’apporto quotidiano raccomandato di magnesio per un adulto è di:
350 mg per gli uomini e 300 mg per le donne  
La dose e' aumentabile fino a 450 mg nel periodo di gravidanza e allattamento.

La carenza di magnesio nell'organismo può causare:
nausea e vomito
diarrea
tremori
debolezza, apprensione
confusione
spasmi muscolari
perdita della coordinazione
ipertensione arteriosa
insufficienza cardiaca

Il magnesio è contenuto in molti alimenti quali:
cacao (400 mg per 100 g di prodotto)
mandorle (200 mg per 100 g di prodotto)
noci (160 mg per 100 grammi di prodotto)
arachidi (120 mg)
miglio e grano saraceno (120-140 mg), 
germe di grano
lenticchie
verdure verdi
carni
prodotti lattiero-caseari

La cottura dei cibi riduce  la disponibilità di magnesio negli alimenti.

ILEO

E' un rallentamento della motilità gastrointestinale non associato ad un'ostruzione meccanica.
Solitamente si presenta in seguito ad un intervento chirurgico e dura 2-4 giorni.
Un ileo postoperatorio prolungato contribuisce significativamente ad una  più lunga ospedalizzazione ed aumenta i costi sanitari.
Il trattamento comprende il mettere a riposo l'intestino, la terapia di supporto ed il trattamento di eventuali fattori esacerbanti sottostanti.
La prevenzione richiede un approccio multimodale, compresa la sostituzione dell'analgesia postoperatoria invece che con oppiacei  con anti-infiammatori non steroidei e tramite analgesia epidurale toracica, l'alimentazione enterale precoce, la deambulazione precoce e l'uso della laparoscopia anziché della laparotomia, ogniqualvolta possibile.
L'analgesia epidurale toracica intra e postoperatoria dovrebbe quindi ridurre la morbilità ed i tempi di degenza dei pazienti 

PANCREATITE CRONICA, IN BREVE

dolore cronico post-prandiale

anamnesi di pancreatite acuta ricorrente o abuso di alcol

diabete di modesta entita'

presenza di feci grasse, maleodoranti e perdita di peso suggeriscono una insufficienza pancreatica esocrina
 
una dolorabilita' epigastrica e' coerente con la diagnosi, ma non diagnostica

un eritema palmare  suggerisce un abuso di alcool

amilasi sierica e lipasi: possono essere normali o elevate 

radiografia dell'addome: evidenzia presenza di calcificazioni nel contesto del pancreas!

risonanza magnetica/TAC addome: pancreas atrofico, calcifico; anomalie del dotto pancreatico, stenosi, pseudocisti

un trial terapeutico di sostituzione enzimatica pancreatica determina un miglioramento dei sintomi

DEMENZA VASCOLARE, FATTORI CHIAVE

anamnesi di ictus

segni neurologici focali

equilibrio ed andatura alterati

difficoltà nella risoluzione dei problemi

consapevolezza della malattia da parte del soggetto con conseguente ansia e depressione

apatia

disinibizione

rallentata elaborazione delle informazioni

scarsa attenzione

deficit della  memoria di recupero = il processo per cui una memoria archiviata viene portato nella coscienza

riflessi di liberazione frontale (essi normalmente sono presenti nel bambino piccolo e scompaiono nell’adulto; ricompaiono in patologie vascolari o degenerative: essi sono rappresentati dalla chiusura a pugno della mano dopo la stimolazione tattile del palmo, o dal  riflesso palmomentoniero, che si elicita  percuotendo l’eminenza tenar e ottenendo la contrazione del muscolo mentoniero e orbicolare della bocca

CREATINA NEI CRAMPI MUSCOLARI  DA STATINE

Se il CK sierico e' ≥ 10 volte il limite superiore della norma, e' consigliabile sospendere definitivamente la terapia con statine. 

Se il CK <10 volte il limite superiore del valore normale o nel range di normalità, si può continuare con il trattamento  a base di statine con monitoraggio frequente se i sintomi sono tollerabili o con il passaggio ad un altro farmaco ipolipemizzante alternativo alle statine se i sintomi sono intollerabili. 

 Per  migliorare il metabolismo muscolare si e' pensato alla creatina monoidrato
Infatti, aumentando i depositi  di creatina fosfato nel muscolo si verifica che questa a sua volta dona gruppi fosfato ad alta energia all'adenosina difosfato creando cosi' adenosina trifosfato. 
Tutto cio'  è stato documentato negli atleti trattati con supplementazione di creatina. 

I pazienti che assumono statine e che presentano tossicità muscolare (miopatia), caratterizzata da mialgia, debolezza e crampi,  possono beneficiare  dell'integrazione di creatina (che va usata solo se il CK sierico e' inferiore a 10 volte il limite superiore del valore normale o nel range di normalità) .
Un  attento follow-up è necessario per garantire che la rabdomiolisi e la nefropatia mioglobina siano evitati. 
 il trattamento negli  adulti si avvarra' di 5 g di creatinina, per via orale, due volte al giorno, per 5 giorni, seguiti da 5 g una volta al giorno

FIBRILLAZIONE ATRIALE, FATTORI DI RISCHIO

Malattia coronarica 

Ipertensione arteriosa

Insufficienza cardiaca

Valvulopatie

Malattie pericardiche e pleuriche

Diabete mellito

Disturbi della tiroide

Malattie polmonari

Età avanzata 

Tuttavia, La FA acuta può verificarsi in assenza di qualsiasi sottostante patologia cardiaca o non cardiaca,  come per esempio, a seguito di assunzione di alcol in abbondante quantita'

LORAZEPAM NEL TRATTAMENTO DELLE FOBIE

Le fobie sono paure eccessive o irragionevoli di specifici oggetti o situazioni; esse sono scatenate dall'esposizione attuale o prevista a tali  stimoli fobici.

Le situazioni in cui sono presenti gli spunti fobici sono solitamente evitate o accompagnate da intensa ansia. 

Tali eccessive paure possono causare disabilità funzionale o interruzioni del normale stile di vita.

L'uso a breve termine del lorazepam può essere indicato in tali circostanze.
Per l'uso a lungo termine è sempre consigliata cautela.

Dosi
Lorazepam: 1 mg per os  in due o tre somministrazioni al giorno inizialmente; tale dose può essere aumentata fino a 2 mg  due o tre volte al giorno

REFLUSSO GASTROESOFAGEO ED H2 ANTAGONISTI

Quando, in caso di reflusso gastro-esofageo gli inibitori della pompa protonica (PPI) non sono completamente efficaci, l'uso aggiuntivo di H2 antagonisti al sonno può essere considerato utile nei pazienti con sintomi notturni o con  evidenza di reflusso esofageo notturno mediante monitoraggio del pH

Tuttavia potrebbe verificarsi tachifilassi e i dati che guidano il dosaggio sono pochi

Potrebbe essere possibile un dosaggio in base alle necessita' individuali del paziente