INSUFFICIENZA RENALE: CAUSE REVERSIBILI E CORREGGIBILI

1)Ostruzione delle vie urinarie

2)Deplezione di volume

3)Farmaci

4)Infezioni

5)Insufficienza cardiaca

6)Ipercalcemia

7)Ipokaliemia

8)Iperuricemia

9)Progressione di una stenosi dell’a. renale

10)Trombosi di una vena renale (es. in un paz. nefrosico)

INSUFFICIENZA RENALE E FARMACI

Riduci moderatamente o usa a dosi immodificate
Eritromicina
Tazobactam
Aztreonam
Isoniazide
Doxicillina
Antipertensivi (atenololo con cautela perché presenta via di eliminazione prevalentemente renale)
Benzodiazepine
Lidocaina
Spironolattone
Triamterene

Riduci drasticamente
Aminoglicosidi
Penicillina
Vancomicina
Fluconazolo
Imipenem
Acyclovir
Digossina
H2 antagonisti
Meperidina
Codeina

Evita
FANS
Aspirina
Solfanilurea
Tetraciclina
Nitrofurantoina

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA O ACUTA?

E' cronica se
1) manca l’incremento giornaliero di azotemia e creatinina

2)i reni sono piccoli all’ecografia

3)c'é osteodistrofia renale (iperfosfatemia, ipocalcemia, erosioni subperiostali)

4)c'é neuropatia periferica

5) c'e anemia normocromica

INR, RANGE TERAPEUTICO NEL TRATTAMENTO CON WARFARIN

Profilassi della trombosi venosa----------->1,5-2,5

Fibrillazione atriale ----------------------->1,5-2,5

Trattamento della trombosi venosa-------->2-3

Valvole meccaniche------------------------>3-4

INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA

Riducono il dolore ulceroso e guariscono le ulcere più prontamente degli H2 antagonisti
Vanno somministrati 1 volta al di 30 min. prima della colazione


Omeprazolo (Antra, Losec, Mepral, Omeprazen cps 10-20 mg)
Lansoprazolo (Lansoprazolo, Limpidex, Zoton cps 15 - 30 mg)
Pantoprazolo (Pantopan, Pantorc cpr 40 mg, f ev 40 mg)
Esomeprazolo (Nexium cps 20- 40 mg, Lucen cp 20 e 40 mg)


Effetti collaterali
Rari: diarrea, nausea, flatulenza, dolori addominali, aumento degli enzimi epatici; a lungo termine riduzione dell'assorbimento dela vit. B12 e del ferro
Il potente effetto inibitore sull'acidità potrebbe causare ipergastrinemia

INIBITORI DELLA COAGULAZIONE

Antitrombina III
si lega e forma complessi stabili con i fattori della coagulazione

Proteina C
inattiva i fattori V e VIII e libera l'attivatore del plasminogeno tissutale (t-PA)

Proteina S
é un cofattore della proteina C

Eparina
inibisce la produzione di trombina attivando l'antitrombina III fisiologica

Dicumarolici
sono antagonisti della vit. K che é un cofattore nella gamma carbossilazione dei fattori del complesso protrombinico ( II, VII, IX, X)

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

E’ l'improvviso declino della funzione glomerulare che si manifesta con aumento dell’azotemia e della creatinina ed eventuale oliguria (volume delle urine < 400 ml)

Possono essere coinvolti:
il volume plasmatico
la concentrazione elettrolitica
l'equilibrio acido-base


Puo' essere:
A) Prerenale per rapida riduzione del filtrato glomerulare per ridotta perfusione renale a causa di ipotensione da
1)ipovolemia per es. da emorragie, disidratazione, ustioni, sudorazione profusa
2)sepsi
3)scompenso cardiaco o IMA
4)anafilassi

B) Renale o da nefropatia intrinseca per
1)danno nefrotossico da farmaci che causano una nefrite interstiziale acuta, o una necrosi tubulare acuta (rappresenta l'80% dei casi di IRA e può risolversi spontaneamente) indotta per es. da aminoglucosidi, nefrite interstiziale allergica da betalattamici, mezzi di radiocontrasto!, rabdomiolisi da traumi o da farmaci quali statine o da uso di droghe quali cocaina)
2)glomerulonefrite acuta mediata da immunocomplessi in seguito ad infezioni batteriche streptococciche faringee o della cute
3) vasculiti
4)mieloma
5)sclerosi sistemica

C) Postrenale per ostruzione ureterale o uretrale da calcoli, neoplasie (anche retroperitoneali!), ipertrofia prostatica


Quadro clinico
Anamnesi di malattie sistemiche come il diabete malattie renali recente infarto miocardico, emorragie
Controlla per
1)oliguria < 500 ml/die
2)anuria < 100 ml/die che può essere causata da ostruzione del flusso urinario o da necrosi tubulare acuta
3)vescica distesa!
4)riduzione o sovraccarico di volume
5)infezioni
6)malattie della cute o delle articolazioni
7)trattamento con farmaci nefrotossici

RICORDA CHE
Clinicamente
1) Una deplezione di volume si manifesta con:
riduzione del turgore cutaneo
secchezza delle mucose
ipotensione posturale
2) Un sovraccarico di volume invece è caratterizzato da:
congestione polmonare edemi periferici terzo tono cardiaco

NB.Una grande quantita' di urine diluite può essere escreta durante la fase di guarigione (della durata di alcuni gg) finche' il rene non ripristina la funzione di concentrare. In tale circostanza durante l'infusione dei liquidi monitorizza gli elettroliti ed in particolare fai attenzione alla potassiemia


Esami di laboratorio
Aumento di azotemia e creatinina
Acidosi metabolica
Ev. le iperkaliemia! (non dimenticare)

Nell'IRA prerenale = sodiuria < 20 mEq/l
Nella necrosi tubulare acuta = sodiuria >40 mEq/l, urine isostenuriche (cioè isotoniche con il plasma e cioè con peso specifico di 1010)


Prevenzione
Ricognizione di una malattia renale preesistente
Evita la disidratazione e l'uso dei mezzi di contrasto o di farmaci nefrotossici nei paz. a rischio


Trattamento
Nota bene: sia le cause pre-renali che quelle post-renali sono potenzialmete reversibili!

1.Rimuovi le cause:
-ipovolemia e shock reintegrando le perdite per es. sangue in caso di emorragia, soluzioni elettrolitiche
-farmaci (FANS, aminoglicosidi, cisplatino)
-ostruzione al flusso (inserisci un catetere urinario tipo Foley in ogni caso)

2.Evita
la sepsi
l'ipovolemia
gli ACE-inibitori
i FANS

3.Rimpiazza i liquidi
Quantita' di liquidi permessa al dì = volume urinario del giorno precedente (rimpiazzato da soluzione fisiologica) + 500 ml. costituiti da glucosata al 10% (che corrispondono alle perdite insensibili; tali perdite sono maggiori se il paziente è febbrile o con vomito o diarrea o con ostruzione intestinale)
Perciò, monitorizza quotidianamente il volume urinario o il peso corporeo che dovrebbe rimanere costante
Se c’è disidratazione
volume urinario + 1000-1500 ml/die di liquidi in totale per reidratare il paz di 750 ml/die

NB. Non usare diuretici a meno che il paz. non presenti sovraccarico di volume

Se c'e espansione di volume restrizione di sale ed acqua, diuretici dell'ansa, eventualmente dialisi

Se c'e iperkalemia
1)abolizione dei diuretici risparmatori di K, FANS, ace-inibitori
2)Ca gluconato 10 ml 20% infusi in 5 min
3)glucosio 50 ml al 50%+ insulina pronta 10 U
4)bicarbonato di Na 50-100 mmol/l

Se c'e' acidosi metabolica
riduci le proteine della dieta a 0,6-0,8 g/Kg/die
usa sodio bicarbonato 1/6 molare fl 500 ml alternato a glucosata
avvia alla dialisi

4. I seguenti farmaci non evitano sicuramente la dialisi né migliorano la prognosi ma possono essere utili nell’identificare il paz. con danno renale meno grave
La furosemide é un potente diuretico dell'ansa e può indurre una natriuresi che lava i cilindri e i detriti cellulari dai tubuli renali. Può convertire una insufficienza renale acuta oligurica in non oligurica che è più facile da trattare
Il mantenimento di un adeguato volume intravascolare con eventuale rimpiazzo di liquidi deve sempre affiancare la somministrazione di diuretici
Si potrebbe iniziare con una dose di 60-120 mg di furosemide, seguita da 120 mg infusi in un ora ogni 6 h; riduci la dose se la creatinina è in ascesa; aggiusta le dosi in base alla quantità delle urine. Se il paz. non risponde è inutile insistere.
Ricorda che alte dosi di diuretici dell'ansa aumentano il flusso urinario ma causano convulsioni e non migliorano la prognosi
Il mannitolo ipertonico al 20% 100 ml in 30 min, nel caso in cui la causa sottostante sia un'ipovolemia non corretta con i liquidi, da ripetere dopo 2-3 ore nel caso in cui la diuresi permane < 50 ml/h
La dopamina a basse dosi ( 1-3 mcg./Kg/min.) esercita un effetto vasodilatatore renale e migliora la diuresi ma è sicuramente indicata solo in caso di ipotensione da riduzione della gittata o shock cardiogeno
Certamente una insufficienza renale non oligurica ha una prognosi migliore di una insufficienza renale oligurica
Non é accertato che furosemide e mannitolo possano convertire una insufficienza renale oligurica in non oligurica ma certamente la loro efficacia é premonitrice di un danno renale meno grave

5. Ricorda che
IRA da vasculite risponde agli steroidi
IRA da pielonefrite o endocardite risponde a terapia antibiotica
IRA in corso di sindrome di Goodpasture, sindrome emolitico-uremica, porpora trombotica-trombocitopenica risponde alla plasmaferesi

6. Ricorda che
l’IRA post-renale se prontamente trattata con cateterismo o stents può regredire completamente

7. Trattamento nutrizionale
Nell’IRA si verifica uno stato catabolico per cui l’introito proteico non deve essere ridotto
Proteine = 1,2 -1,6 g /Kg /die
Carboidrati =100 g/dieCalorie = 30 Kcal /Kg
Attenzione a limitare l’introito di K e di fosfati nel paziente non in dialisi

8. Avvia il trattamento dialitico prontamente se:
1)l'iperkaliemia non puo' essere controllata con misure conservative
2)vi e'acidosi metabolica severa che non risponde agli alcalinizzanti
3)c'e' sovraccarico di volume ed in particolare edema polmonare
4)i segni dell'uremia progrediscono con encefalopatia
5)c'e' pericardite uremica
Il trattamento sostitutivo è il trattamento primario dell’insufficienza renale acuta grave!


Prognosi
Può evolvere
verso la restitutio ad integrum
verso la cronicizzazione
verso l'exitus
La necrosi tubulare acuta non oligurica presenta la prognosi migliore per cui molti paz. riacquistano la funzione renale entro 6 settimane.
La percentuale di mortalita' della necrosi tubulare acuta nefrotossica e' del 10%
Un terzo dei paz. richiede la dialisi
Metà dei pazienti muore (in particolare quelli con recente IMA, ictus o oliguria)
La mortalità è più alta nei pazienti che richiedono la dialisi

IMMUNOSOPPRESSIONE, FARMACI CHE ATTIVANO LA

Cortisonici
Prednisone cp 5-25 mg
Dosaggio:5-60 mg/die
Metilprednisolone f 40-125-500-1000-2000 mg
Dosaggio:10-1000 mg/dose
Efetto: inibiscono la produzione di interleukina 1

Ciclosporina
Sandimmun cp 25-50-100 mg
Dosaggio medio: 3-10 mg /Kg/die
Effetto: inibisce la produzione di interleukina 2
Effetti collaterali: ipertensione, iperpotassiemia, insufficienza renale

Tacrolimus
Prograf cps 0,5-1-5 mg f 5 mg ev
Dosaggio: 1-4 mg/die
Effetti collaterali simili alla ciclosporina

Azatioprina
Imuran cp 50 mg
Dosaggio medio: 1,5-2,5 mg/Kg/die
Effetto: inibisce la sintesi di DNA/RNA che determina ridotta produzione di cellule T e B
Effetti collaterali: di solito ben tollerata, leucopenia, piastrinopenia

Ciclofosfamide
Endoxan cf 50 mg, f ev 0,5-1 g
Dosaggio medio: 1-1,25 mg/Kg/die in unica somministrazione
Effetti collaterali: mielotossicità (leucopenia, neutropenia), cistite emorragica.

Micofenolato mofetile
Cellcept cp 250-500
Effetto: antirigetto nel trapianto di rene


Rischi generali dell'immunosoppressione
Infezioni
Neoplasie (soprattutto linfomi e cr. epiteliali)

GRANULOMATOSI ALLERGICA o MALATTIA DI CHURG-STRAUSS o VASCULITE SISTEMICA CON ASMA ED EOSINOFILIA

E’ una rara vasculite multisistemica delle piccole e medie arterie e più precisamente un’angioite granulomatosa allergica caratterizzata da:
1)asma cronica +2)infiltrati polmonari all'Rx torace
3) spiccata eosinofilia (>1000/mmc) periferica in quasi tutti i pazienti
4)VES elevata
5)aumento delle IgE in circolo
6)porpora palpabile
7)C-ANCA nel 90% dei pazienti
8)ipertensione arteriosa


Eziologia
Sconosciuta. Sono stati chiamati in causa gli antileucotrienici somministrati per l’asma


Quadro clinico
Classicamente trattasi di un o una paziente di mezza età con asma cronico che manifesta:
1)infiltrati polmonari transitori fino a noduli polmonari
2)eosinofilia!
3)vasculite


Rx polmonare
Varia da presenza di infiltrati transitori a noduli multipli


Laboratorio
Eosinofilia
VES elevata
Azotemia e creatinina spesso elevate
C-ANCA aumentati nel 90% dei casi!


Diagnosi differenziale
Poliartrite nodosa (solitamente non c'é interessamento polmonare, asma ed eosinofilia, é presente invece associazione con HBsAg)

Granulomatosi di Wegener

Sarcoidosi

Sindrome di Loeffler

Porpora di Schoenlein Henoch

Aspergillosi broncopolmonare allergica

Artrite reumatoide

Vasculite leucoclastica


Diagnosi
richiesta biopsia tessutale che dimostra vasculite eosinofila


Trattamento
Usualmente risponde (soprattutto gli infiltrati polmonari) ai cortisonici e/o alla ciclofosfamide che riducono l'infiammazione ed i danni renali
Anche l'eosinofilia risponde ai cortisonici
Nei casi gravi é utile il metilprednisolone per via endovenosa


Prognosi
Variabile, abbastanza buona con il trattamento, meno severa della poliarterite nodosa, ma le ricadute sono frequenti

GAMMAGLOBULINE

Sono prodotte dalle plasmacellule
Nell'organismo sono presenti 5 tipi di immunoglobline: G, A D, E, M


Sono coinvolte nelle seguenti attività:
opsonizzazione
precipitazione
citotossicità mediata da anticorpi

EMICRANIA (vedi CEFALEA)

FLUORURACILE

Nomi commerciali
Fluoruracile Roche
f 250 mg/5 ml per perfusione ev
f 500 mg evfl 1 g ev
fl 5 g ev


Meccanismo d'azione
Inibisce la sintesi del DNA e dell'RNA


Indicazioni
Cr stomaco, colon, pancreas, fegato, ovaio, mammella, vescica, prostata


Effetti collaterali piu' comuni
Mielotossicita' (soprattutto neutropenia e piastrinopenia)
Tossicita' per le mucose (stomatiti, enteriti)
Atassia cerebellare
Angina

ERITROPOIETINA (farmaco)

Nomi commerciali
Eprex, Epoxitin, fiale


Meccanismo d’azione
Stimola la produzione dei gl. rossi e quindi riduce o elimina la necessità di emotrasfusioni


Indicazioni
Anemia nei paz. con insufficienza renale cronica con valori di Hb < 11 g/dL
Anemia AIDS correlata
Anemia nell'artrite reumatoide
Anemia nella mielodisplasia
Prima di una trasfusione autologa
Anemia da chemioterapia nelle neoplasie non mieloidi
Il paziente che assume eritropoietina deve anche ricevere ferro e folati
La conta dei reticolociti aumenta dopo 10 gg di trattamento, e l'ematocrito dopo circa un mese


Dosi
Da 50 a 100 UI/Kg s.c. per tre volte alla settimana


Effetti collaterali
Ipertensione arteriosa per aumento rapido dell'ematocrito
Convulsioni

EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA

Rara malattia (detta anche malattia di Marchiafava)clonale acquisita delle cellule staminali del midollo osseo associata a:
episodi di emolisi intravascolare
emoglobinuria di solito notturna
piastrino e leucopenia
trombosi venose ricorrenti

E' l'unica anemia emolitica da difetto corpuscolare acquisita

Eziologia
Mutazione acquisita del gene PIG-A sul cromosoma X della cellula staminale ematopoietica, il quale gene regola la biosintesi della proteina d'ancoraggio IG-A. Ne consegue un deficit di legame dei fattori di membrana (proteine), un aumento dell'emolisi ed una attivazione delle piastrine con tendenza alla trombosi


Quadro clinico
Urine scure al mattino
Anemia emolitica cronica dovuta all'emolisi intravascolare delle emazie abnormi con o senza leucopenia e piastrinopenia
In molti casi l'emoglobinuria e' irregolare o assente ma e' invece sempre presente l'emosiderinuria
Dolori addominali o lombari
Epatosplenomegalia
Dolori oculari
L'emosiderinuria e' frequentemente presente e puo' portare ad iposideremia


Complicanze
La predisposizione alle trombosi venose e' molto rilevante.
Le trombosi venose interessano localizzazioni inusuali quali vene epatiche (sindrome di Budd-Chiari), portali, spleniche, cerebrali. Si possono verificare necrosi cutanee

Se la malattia e' grave puo' associarsi a insufficienza renale acuta


Esami di laboratorio
Anemia di solito normocitica o pancitopenia
Segni di emolisi con LDH aumentato
Bilirubina indiretta aumentata
Aptoglobina ridotta Reticolocitosi
Positivita' per emosiderina nelle urine
Test dell'emolisi acida (detto di Ham) positivo
Piastrinopenia, ma nonostante questa, le complicanze trombotiche sono piu' frequenti
Midollo ipercellululare o ipocellulare


Diagnosi
Devi sospettarla in tutti i casi non spiegati di emolisi cronica specie quelli associati a:
1)emoglobinuria
2)pancitopenia (specialmente leucopenia e/o piastrinopenia
3)trombosi
4)evidenza di emolisi intravascolare (emoglobinemia, emoglobinuria, emosiderinuria, LDH elevato)
Il test di Ham e' diagnostico


Diagnosi differenziale
Anemie emolitiche
Pancitopenia dovuta ad altre cause (per es. anemia aplastica)


Terapia
Prednisone 15-30 mg. a gg alterni riduce la frequenza delle emolisi
Acido folico
Trasfusioni con gl. rossi lavati
Ferro
In presenza di trombosi:eparina per diversi gg. prima di embricarla con il Coumadin
Trapianto di midollo nei paz con aplasia o trombosi
E' sconsigliato l'uso di contraccettivi


Prognosi
E' di solito una malattia cronica per cui il 25% dei paz sopravvive a 25 a. ed il 50% a 10-15 a.
La sopravvivenza può ridursi a pochi mesi per fenomeni trombotici o trombocitopenia
Puo' evolvere in:
anemia aplastica
sindrome mielodisplasica nel 5% dei casi
LMA nell'1% dei casi

EMOLISI, SEGNI DI

1)Bilirubina indiretta aumentata (l'ittero si manifesta quando la bilirbina supera i 4 mg/dl)

2)Urobilinuria

3)Reticolociti aumentati ed eventuale presenza di elementi eritroidi nucleati in circolo

4)LDH aumentato

5)Aptoglobina sierica ridotta

6)Ev.le anemia normocitica ma il paz. può non essere anemico

7)Microsferociti nello striscio del sangue periferico

RICORDA
Cause estrinseche di emolisi sono forze meccaniche, chimiche, microorganismi, anticorpi, sequestro nel sistema monocito-macrofago
Cause intrinseche sono congenite per anomalie della membrana del gl. rosso, enzimatiche, della globina o dell'eme
L'emolisi extravascolare si verifica di solito nel fegato, nella milza ed in altri siti ove é ubicato il reticoloendotelio e viene liberata bilirubina indiretta

EMOCROMATOSI (DIABETE BRONZINO)

Malattia ereditaria autosomica recessiva caratterizzata da aumentato accumulo di ferro in vari organi, che risulta in
cirrosi epatica
diabete mellito
cardiomiopatia
ipepigmentazione cutanea (pigmentazione bronzea) causata da deposito di melanina nello strato basale dell'epidermide.

E' forse una delle piu' comuni malattie genetiche, infatti, da 3 a 5 persone su 1000 sono omozigoti. La scoperta del gene é avvenuta nel 1996. Il gene anomalo si trova sul cromosoma 6
E' piu' frequente negli uomini che nelle donne (rapporto 10:1)
E' caratterizzata da un'abnorme assorbimento di ferro attraverso il piccolo intestino
L’accumulo di ferro interessa principalmente il pancreas ma anche il fegato, il cuore, le articolazioni, le gonadi, la cute


Quadro clinico
L'espressione fenotipica della malattia é influenzata dall'introito alimentare di Fe, alcool e da perdite ematiche patologiche o fisiologiche (es. mestruazioni)

I sintomi solitamente si instaurano dopo i 50 a. negli uomini e dopo i 60 nelle donne (il ritardo nell'età di insorgenzadella donna é dovuto proprio alle mestruazioni) con:
Iperglicemia (nel 50 % dei casi) e malassorbimento per interessamento del pancreas
Iperpigmentazione cutanea (pigmentazione bronzina) in oltre il 90% dei casi
Epatomegalia e splenomegalia
Atrofia testicolare ed impotenza o amenorrea


Diagnosi differenziale
Cirrosi
Emocromatosi acquisita secondaria a talassemia, politrasfusioni, mielodisplasie


Esami di laboratorio
Ferritina sierica aumentata (è il test più specifico per il sovraccarico marziale) con un valore di solito > 900 ng. / ml.
La ferritina comunque può essere aumentata nei processi infiammatori e nelle neoplasie senza che vi sia sovraccarico di ferro
Ipersideremia = 180-300 mcg./dl.
Alta percentuale di saturazione della transferrina = 50-100 che suggerisce la possibilità del sovraccarico di ferro
Basso TIBC
AST e fosfatasi alcalina lievemente aumentate
La diagnosi definitiva richiede una biopsia epatica che dimostra un'aumentata quantita' di Fe epatico
Vi é un test sul DNA per la diagnosi di emocromatosi ereditaria


Trattamento
Il precoce riconoscimento e la diagnosi di uno stato precirrotico e' cruciale
Il trattameto dell'emocromatosi d'altronde é semplice
Sono utili infatti salassi terapeutici di 500 ml. ripetuti settimanalmente, fino a raggiungere un tasso di emoglobina di 11-12 g ed una ferritina di 50 ng.
in seguito é sufficiente un salasso ogni 3 o 4 mesi.
La desferoxamina (Desferal fl 500 mg.) un fl. /die che e' un chelante del ferro, per via intramuscolare o sottocutanea (lentamente mediante pompa) e' usata più raramente perché difficilmente attiva un bilancio negativo del ferro E' utile nei casi secondari a malattie emolitiche e nei pazienti sottoposti a trasfusioni multiple o nei paz. con grave cardiomiopatia o aritmie cardiache. Il trattamento comunque non riduce il rischio di cr. epatico


Complicanze
Cirrosi
Insufficienza cardiaca per cardiomiopatia restrittiva
Artropatia nella maggior parte dei soggettiDiabeteImpotenzaIpopituitarismo
Carcinoma epatocellulare


Prognosi
A. Senza trattamento: sopravvivenza a 10 anni 6%

B. Terapia con salassi: sopravvivenza a 10 anni 32%

Nei paz. non trattati l'exitus avviene per:
1)insufficienza cardiaca (la principale cas di morte)
2)cirrosi
3)cr. epatocellulare

EMATURIA MICROSCOPICA (vedi EMATURIA e anche SANGUE OCCULTO NELLE URINE)

EMIPARESI

Cause

Vascolari
Ischemia cerebrovascolare
Infarto cerebrale
Emorragia intracerebrale
Vasculite cerebrale

Traumatiche
Ematoma subdurale
Ematoma epidurale

Altre cause neurologiche
Neoplasia cerebrale
Infezioni del sistema nervoso centrale
Emicrania (detta emiplegica)
Epilessia
Sclerosi multipla

Metaboliche
stato iperosmolare
disturbi elettrolitici


Inquadramento diagnostico delle principali cause di emiparesi

Eventi cerebrovascolari (TIA, infarto o emorragia cerebrale)
Inizio improvviso
Emiparesi controlaterale rispetto alla lesione dell'area corticale fronto-parietale o della capsula interna
Deficit ipsilaterale a livello faciale e controlaterale a livello del in caso di lesione mesencefalica
Se e' presente fibrillazione atriale e' possibile ipotizzare un episodio embolico cerebrale
Un riscontro di ipertensione arteriosa e' un altro fattore di rischio che avvalora la diagnosi presuntiva di ictus

Emorragia subdurale o epidurale
L'emiparesi si manifesta gradualmente nel giro di minuti o ore. Vi puo' essere (ma spesso manca) una storia di trauma.Possono essere evidenti segni di aumentata pressione endocranica quali cefalea, nausea, vomito

Sclerosi multipla
Un'emiparesi subacuta puo' essere un segno di una demielinizzazione multifocale dovuta a sclerosi multipla: in tal caso vi possono essere deficit neurologici multifocali tra cui diplopia e cecita' monoculare per neurite ottica.

Neoplasia cerebrale
L'esordio dell'emiparesi e' solitamente graduale; vi possono essere convulsioni; vi possono essere segni di aumentata pressione endocranica

Ascesso cerebrale
Esordio graduale
L'origine e' di solito un'infezione viciniore come un'otite, una mastoidite una sinusite; ma, puo' essere in causa un'endocardite infettiva; vi puo' essere febbre; vi possono essere segni di aumentata pressione endocranica

Emicrania emiplegica
Presentazione con emiparesi, afasia, stato confusionale cui fa seguito cefalea controlaterale.
La diagnosi si basa soprattutto su precedenti episodi simili ed eventuale anamnesi familiare

ELETTROFORESI DELLE PROTEINE SIERICHE

Vengono separate

Albumina

Globuline
alfa1 =
glicoproteina
alfa1-antitripsina
TBG

alfa2 =
aptoglobina
ceruloplasmina
eritropoietina

beta =
transferrina
emopessina
frazione C3 del complemento
betalipoproteine
fibrinogeno

gamma =
immunoglobuline G, A, D, E, M,
inibitore della proteina C
proteina C reattiva
fattore XI
immunocomplessi
crioglobuline



Valori alterati

Albumina
a)valori elevati
essiccosi, ipoglobulinemia

b)valori ridotti
ridotta sintesi
aumentate perdite
tumori renali
tumori intestinali


Globuline alfa 1 e 2
a)valori elevati
infiammazione acuta
sindrome nefrosica
ipertiroidismo

b)valori ridotti
epatopatie croniche
disprotidemia da carenza


Globuline beta
a)valori elevati
paraproteinemia
iperlipidemia
sindrome nefrosica

b)valori ridotti
epatopatie croniche


Globuline gamma
a)valori elevati
1)gammapatie policlonali
infezioni croniche
epatopatie croniche
collagenopatie e malattie autoimmuni (RA, LES)
sarcoidosi
neoplasie
2)gammapatie monoclonali
mieloma multiplo
macroglobulinemia di Waldenstrom
amiloidosi primitiva (in alcuni casi)
carcinomi (in alcuni casi)
neoplasie linfoidi
negli anziani normali

b)valori ridotti
carenza di anticorpi
linfomi
sindrome nefrosica
enteropatia proteinodisperdente
ipogammaglobulinemia congenita
malnutrizione

ECOSTRESS

Dimostra ischemia miocardica
Il movimento normale della parete a riposo diventa patologico (asinergico) durante lo stress e viene evidenziato tramite immagine ecografica
Il test può essere eseguito con stress fisico (tappeto rotante) o farmacolgico (per es. dobutamina)
Con questo test si può evitare l'esposizione ai radioisotopi come avviene con la scintigrafia miocardica
Non tutti i pazienti purtroppo però presentano una buona finestra acustica

ECOGRAFIA TIROIDEA

Delimita
posizione, forma e dimensioni della tiroide

Differenzia
alterazioni diffuse: struma diffuso, struma nodulare, m. di Basedow, tiroidite di Hashimoto
e soprattutto
alterazioni focali: noduli solidi (adenomi, carcinomi) e noduli cistici!

DOLORE TORACICO NON ANGINOSO

Quando puoi affermare in base alla semplice descrizione del dolore che non sei di fronte ad un dolore anginoso?

Quando il paziente presenta o ha presentato

1)dolore istantaneo tipo "puntura di spillo"

2)dolore indicato con un dito

3)dolore riproducibile con la compressione del torace

4)dolore aggravato dal respiro o da un singolo movimento del tronco o di un braccio

Ma non Ti fidare mai! Stai in guardia

DOLORE TORACICO ED EMERGENZE

1)Sindrome coronarica acuta

2)Dissezione aortica

3)Embolia polmonare

4)Pneumotorace iperteso

5)Rottura dell'esofago

DIVERTICOLOSI

La diverticolosi di solito colpisce il colon, usualmente il sigma (nell'80% dei casi, perchè è il segmento più stretto e con maggior pressione) ma puo localizzarsi anche a livello del ceco
E’ rara nelle persone sotto i 40 anni di età, meno rara nei giovani obesi, prevale in più del 50% della popolazione oltre i 60 anni ed e' usualmente asintomatica (nel 90% dei casi)

La diverticolosi sintomatica o complicata viene detta diverticolite ed e' molto meno comune, si verifica infatti in meno del 10% dei paz. con malattia diverticolare ed e' praticamente dovuta a perforazione di un diverticolo: di solito la lesione si rimargina piuttosto rapidamente senza che vi sia bisogno di intervento chirurgico
Ricorda che la diverticolosi e' la più comune causa di sanginamento basso massivo.


Quadro clinico
I paz. affetti da diverticolosi solitamente non accusano alcun sintomo per questa malattia, comunque vi puo' essere dolore crampiforme intermittente, a livello dei quadranti inferiori dell'addome, stipsi che si può alternare a diarrea o dolore di tipo colico localizzato a sin. e alleviato dalla defecazione.Un'emorragia, a volte massiva, soprattutto a destra, di solito improvvisamente e senza dolore, si può verificare nel lume del diverticolo per erosione di un vaso dovuta ad un impatto fecale ed e' favorita dall'assunzione di FANS o aspirina. Si manifesta con cospicua rettorragia e solitamente (90% dei casi) cessa spontaneamente entro 24-48 h favorita dal riposo a letto.

La diverticolite, che è una complicanza causata dall’ostruzione del diverticolo da parte di materiale fecale, conferisce alla malattia un quadro di acuzie con febbre, dolore addominale, soprattutto nel quadrante inferiore sinistro, con massa palpabile in alcuni pazienti, nausea e vomito; puo' risolversi spontaneamente (75% dei casi) o progredire causando perforazione, formazione di un ascesso locale, fistola e peritonite.


Diagnosi
La diagnosi di diverticolosi si fa con il clisma opaco.
La sigmoidoscopia di solito viene eseguita per escludere una neoplasia coesistente e richiede mano esperta per il rischio di perforazione.
In caso di diverticolite c’è
1)febbre
2)leucocitosi
3)dolore
Ricorda che, in presenza di diverticolosi conosciuta, la diagnosi di diverticolite è sempre certa
NB: la diverticolite, quindi, si può presentare
con perforazione
con formazione di ascesso o
con peritonite
durante la fase acuta quindi sono controindicati clisma opaco e colonscopia
Considerato questo rischio di perforazione, si puo' eseguire una TAC spirale addominale


Complicanze della diverticolosi
Perforazione
Fistole in vescica o vagina
Occlusione intestinale
Emorragia


Terapia
Per ridurre il rischio della diverticolite è importante una dieta ricca di fibre che aumenta la massa fecale. In caso di stipsi e' utile il lattulosio (Epalfen sciroppo 2-3 cucchiai al di)
Il trattamento della diverticolite include riposo a letto, liquidi, antibiotici, analgesici e antispastici. Tra gli antibiotici può essere utile un’associazione di metronidazolo (500 mg. x 3 volte al di) più ciprofloxacina (500 mg. x 2 volte al di) per 7 gg. In caso di diverticolite lieve
Nei pazienti che richiedono ospedalizzazione (cioe' che presentano segni di peritonite quali febbre e resistenza addominale): sondino nasogastrico e antibioticoterapia a largo spettro che potrebbe essere un'associazione di 1)piperacillina tazobactam (Tazocin)+
2)amikacina (BBK8)+
3)metronidazolo (Flagyl).
Circa l'80% dei paz. può essere trattato conservativamento senza intervento; anzi, durante la fase acuta è controindicato un intervento precoce.
Solo pochi pazienti necessitano di terapia chirurgica, che è indicata in caso di:
1)peritonite
2)fistole
3)ascessi pericolici
4)perforazione
5)emorragia severa e persistente
6)occlusione intestinale

Dolore ingravescente, dolorabilità alla palpazione e febbre sono segni che impongono sempre una TAC per escludere un'appendicite o un ascesso

DISTENSIONE VENOSA GIUGULARE, CAUSE

Insufficienza cardiaca destra

Tamponamento cardiaco

Pericardite costrittiva

Pneumotorace tensivo

Ipertensione polmonare

Sindrome della vena cava superiore

Mixoma atriale destro

BPCO

ILEITE TERMINALE o ENTERITE REGIONALE o MALATTIA DI CROHN

Malattia infiammatoria cronica dell'intero tratto digerente compreso fra il cavo orale (!) e l'ano, con localizzazione piu' frequente all'ileo terminale ed al colon prossimale, ad eziologia sconosciuta
Insorge di solito tra il terzo e il quarto decennio, ma puo' manifestarsi a qualsiasi eta' con predilezione per il sesso maschile, e presenta una significativa familiarita'


Quadro clinico e decorso
Inizio insidioso caratterizzato da attacchi intermittenti di:
1)diarrea (di solito non ematica)
2)dolore addominale a volte in fossa iliaca destra
3)febbre
4)perdita di peso
precipitati frequentemente da stress fisico o emotivo.
I periodi di esacerbazione e remissione sono caratteristici come nella colite ulcerosa.
I periodi asintomatici possono durare settimane o mesi. In alcuni casi tra la prima e la seconda riacutizzazione possono intercorrere anche diversi anni
Tutto l'apparato digerente puo' essere coinvolto dalla bocca all'ano
Nel 65% dei casi interessa l'ileo distale, nel 15% il colon in toto
Sono frequenti le manifestazioni extraintestinali quali:
1)afte
2)stomatiti
3)iriti
4)eritema nodoso
5)pioderma gangrenoso
6)malattie epatiche (steatosi, pericolangite)
7)spondilite anchilosante
Perciò la malattia di Crohn viene considerata una malattia sistemica

Obiettivamente vi è
Dolorabilità alla palpazione e presenza di una massa nel quadrante inferiore destro dovuta al coinvolgimento dell'ileo terminale e del colon destro.
L'interessamento perianale con ulcere, ascessi e fistole, e' frequenteLe fistole, gli ascessi e le fissurazioni perianali si verificano nell'80% dei pazienti e possono precedere l'interessamento intestinale anche di diversi anni


Diagnosi
L'ispezione perianale, la sigmoidoscopia, la biopsia rettale sono essenziali per la diagnosi
La sigmoidoscopia
mostra lesioni aftose, ulcerazioni delimitate, una mucosa a ciottolato, aumentata produzione di muco, stenosi e fistole
L'Rx con pasto baritato o con rettoclisma
mostra fissurazioni, mucosa a ciottolato, restringimenti o fistole del piccolo intestino o del colon e fra le anse intestinali

Per valutare l'attività del processo infiammatorio sono utili VES, PCR che sono elevati nel 90% dei paz., leucocitosi, anemia se si verificano perdite ematiche


Diagnosi differenziale
1)Sindrome dell'intestino irritabile per il dolore crampiforme e la diarrea, ma manca la febbre e gli esami radiologici sono normali
2)Appendicite acuta per la febbre e il dolore in fossa iliaca destra
3)Linfoma intestinale per la febbre, il dolore e la perdita di peso
4)Diverticolite
5)Malattia celiaca
6)Colite ulcerosa
7)Carcinoide
8)TBC
9)Colite ulcerosa
A differenza della colite ulcerosa:
1)coinvolge l'intera parete intestinale
2)manca l'interessamento rettale
3)il piccolo intestino e' compromesso estesamente
4)la localizzazione e' prevalentemente a destra
5)sono presenti le fistole anali


Complicanze
1)Fistole verso qualsiasi organo addominale (enteroenteriche, enterovescicali, enterocutanee)
2)Le stenosi possono determinare occlusione intestinale di tipo meccanico.
3)Il coinvolgimento dell’ileo terminale può determinare perdita di albumina, malassorbimento (per es. di sali biliari e steatorrea), deficit di vit. B12 con anemia perniciosa.
4)Gli immunocomplessi circolanti possono causare:
poliartrite migrante
sacroileite
spondilite anchilosante
uveite
eritema nodoso


Trattamento
Il trattamento assomiglia a quella della colite ulcerosa con alcuni problemi aggiuntivi:
1)l'infiammazione transmurale può causare sepsi, cicatrizzazioni, dolore grave ed episodi ostruttivi
2)la terapia farmacologica è meno efficace che nella colite ulcerosa
3)la terapia immunosoppressiva può rispondere meglio in caso di mancata risposta ai cortisonici

Il deficit nutritivo può essere causato da anoressia, malassorbimento, sindrome dell'intestino corto e perdita di proteine dall'intestino
La dieta dovrebbe essere leggera, povera di scorie
La nutrizione parenterale totale è indicata in paz. con malattia attiva

Terapia antinfiammatoria
Forme lievi o moderate: mesalazina (Asacol, Claversal, Pentasa, Salofalk, cpr. 500 mg.) 1-2 cpr. 4 volte al di per 4 - 6 settimane
Forme moderate-severe: cortisonici per os, es. prednisone (Deltacortene 25 mg.) 1-2 cpr. /die
Forme severe: cortisonici per via parenterale per es. metilprednisolone (Urbason f) alla dose di 1 mg/Kg/die o meglio 20-40 mg.e.v. ogni 6 h. Ottenuta la remissione puoi continuare la terapia con mesalazina

Associando l'azatioprina (cp 50 mg) alla dose di 2,5 mg/Kg/die, che peraltro é gravata da effetti collaterali e controindicazioni, si possono ridurre le dosi dei cortisonici
L'infliximab (Remicade fl 100 mg ev) inibisce il fattore di necrosi tissutale e determina rapido miglioramento anche con una singola dose di 5 mg/Kg ev e può indurre la remissione nel morbo di Crohn refrattario e non responsivo a dosi massimali di terapia immunomodulatrice

Fasi di remissione:mesalazina (Asacol cp 400 mg) 1 cp 3 volte al di


Terapia antibiotica
E' utile nel coinvolgimento del colon e perianale e nei paz. che non rispondono alla mesalazina.
Gli antibiotici piu' usati sono:
1)metronidazolo (Flagyl cp ) alla dose di 10 mg/Kg/die che puo' indurre la remissione della malattia di Crohn attiva
2)ciprofloxacina (Ciproxin cp ) alla dose di 500 mg due volte al di

A differenza della colite ulcerosa, che colpisce solo l'intestino crasso, il m. di Crohn interessa qualsiasi tratto dell' intestino, dalla bocca all'ano, e quindi non può avvalersi del trattamento chirurgico, se non in caso di stenosi

Prognosi
La spettanza di vita é frequentemente normale: sono pochi i pazienti che muoiono per diretta conseguenza della malattia
Sono frequenti le recidive
Le complicanze determinano necessità di interventi chirurgici
E' aumentato il rischio di cr. colorettale


Complicanze della terapia
Anemia
Emolisi ossidativa e deficit di folati da salicilazosulfapiridine
Eccesso di corticosteroidi

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

E' la piu' comune causa di sindrome nefrosica dell'adulto (45% delle sindromi nefrosiche), ma puo' manifestarsi anche come sindrome nefritica

E’ una manifestazione della deposizione degli immunocomplessi


Eziologia
Idiopatica
Associata frequentemente a:
1.linfomi non H.
2.carcinomi (polmone, stomaco, colon, mammella)
3.LES
4.epatite B o epatite C
5.sifilide
6.farmaci (sali d'oro, FANS, captopril, D-penicillamina)


Diagnosi
Esordio subdolo
Ipertensione
Sindrome nefrosica (vedi)
N.B. La sindrome nefrosica dovuta a glomerulonefrite membranosa e' la piu' comune malattia renale associata a neoplasia


Es. di laboratorio
Microematuria
Proteinuria


Decorso clinico e prognosi
Il decorso della malattia è variabile
In certi casi può regredire spontaneamente senza trattamento
In certi casi il paz. rimane nefrotico ma senza progressione
In 1/3 dei paz. progredisce ad insufficienza renale terminale


Terapia
Il trattamento con prednisone (Deltacortene cpr. 25 mg. ) 2 mg./Kg./die per tre mesi puo' indurre la remissione
In alternatva alte dosi e.v. di metilprednisone a gg. alterni in associazione con clorambucil o ciclofosfamide e nei non responders, ciclosporina 3,5 mg/Kg/die per 12 mesi

FLUCONAZOLO

Nomi commerciali
Diflucan, Elazor
cps 100 150 200 mg
fl 100 mg/ 50 ml ev
fl 200 mg/ 100 ml ev
fl 400 mg/ 200 ml ev


Meccanismo d'azione
Antimicotico triazolico sistemico che blocca la sintesi dell'ergosterolo, un componente della membrana cellulare dei miceti, con efficacia paragonabile all'amfotericina, ma minore tossicita' rispetto a questa. Non possiede, infatti tossicità renale
Presenta ampio spettro antifungino
Attraversa la barriera ematoencefalica, quindi e' indicato nelle meningiti
In definitiva e' ben tollerato
Possiede un'emivita di 30 h per cui puo' essere somministrato in un'unica dose giornaliera.


Indicazioni
Candidosi mucose: orofaringee, esofagee, vulvovaginali
Candidosi sistemiche: polmonari, gastrointestinali, urinarie
Candidemia e candidosi disseminate
Criptococcosi e meningite criptococcica
Coccidioidomicosi
Prevenzione delle infezioni micotiche nei pazienti neoplastici in trattamento citostatico o in paz con immunodeficienza acquisita
Non é attivo contro aspergillosi e mucormicosi


Dosi consigliate
Da 50 a 400 e fino a 800 mg. /die per almeno 4 settimane
Nelle candidiasi vaginali una singola dose orale di 150 mg é efficace nell'80-90% dei casi
Può essere somministrato una sola volta al giorno poiché ha un'emivita di 31 h


Effetti collaterali
Disturbi gastrointestinali e rash cutaneo
Dermatite esfoliativa
Raramente anafilassi e necrosi epatica


Controindicazioni
Epatopatie acute e croniche


Precauzioni
Il dosaggio deve essere ridotto nei pazienti con insufficienza renale

FEBBRE REUMATICA (vedi REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO)

INSUFFICIENZA AORTICA

E' 3 volte più frequente negli uomini che nelle donne ed è una delle più frequenti lesioni valvolari


Cosa avviene
Il sangue durante la diastole refluisce nel ventricolo sinistro che si ipertrofizza e sopporta a lungo il carico


La storia naturale
L'insufficienza aortica cronica ha una lunga storia naturale con bassa morbilità (i pazienti infatti rimangono asintomatici per lungo tempo) ma la prognosi diviene sfavorevole senza intervento chirurgico quando compaiono i primi sintomi; dopo il primo scompenso la prognosi diviene infausta
L'insufficienza aortica acuta (dovuta ad endocardite, dissezione aortica o trauma) invece, al contrario di quella cronica ha un decorso rapido ed é poco tollerata


Eziologia
Sindrome di Marfan
Febbre reumatica
Sifilide
Artrite reumatoide


Quadro clinico
Palpitazioni
Ortopnea
Dispnea parossistica notturna
Angina pectoris e sincope meno comuni che nella stenosi aortica
Angina notturna
Diaforesi
Pallore cutaneo
PRESSIONE DIFFERENZIALE ELEVATA (in conseguenza del riempimento del ventricolo sinistro durante la diastole) e POLSO CELERE E ALTO sono i segni che fanno sospettare la diagnosi

L'impulso carotideo vigoroso determina pulsazioni della testa

All'ascoltazione cardiaca:
soffio diastolico in decrescendo sul focolaio aortico e lungo il bordo sternale sinistro
Ricorda che l'esercizio isometrico può provocare aumento di intensità del soffio

NB. Quando vi e' contemporaneamente una stenosi valvolare aortica, questa prevale e la PA si riduce, venendo così a mancare quell'importante segno della "pressione differenziale elevata"


Indagini diagnostiche
Ricorda che l'intensità del soffio aumenta con l'esercizio isometrico
Rx: cuore aortico, "a scarpa" ingrandito cioè a sinistra per dilatazione del ventricolo sinistro
ECG: segni di marcata ipertrofia ventricolare sinistra (aumento di ampiezza del QRS)
Eco-doppler: conferma la diagnosi e quantifica la gravita'


Trattamento
Gli ace-inibitori riducono le resistenze vascolari sistemiche e il rigurgito aortico, ma la sostituzione valvolare aortica è indicata non appena compaiono i primi sintomi
I vasodilatatori come la nifedipina, l'amlodipina e gli ace-inibitori riducendo il postcarico possono ridurre la severita' del rigurgito ed il trattamento profilattico puo' rinviare l'intervento chirurgico
In caso di scompeno sintomatico o di fibrillazione atriale o di cardiomegalia e' utile la digitale come pure i diuretici che possono ridurre i sintomi di congestione

La terapia chirurgica e' indicata in caso di:
dilatazione del ventricolo sinistro e riduzione della frazione di eiezione


Complicanze
Riduzione del flusso coronarico per riduzione della pressione diastolica

AORTICA, INSUFFICIENZA (vedi INSUFFICIENZA AORTICA)

ANTISTAMINICI

Effetti
Bloccano l'azione dell'istamina occupando il posto di questa sui recettori H1 e H2 della membrana cellulare
Gli antistaminici anti-H1 agiscono contrastando l’istamina sulla muscolatura bronchiale e vascolare ed a livello del sistema nervoso centrale (ricorda che nel cervello l’istamina solge un ruolo di neurotrasmettitore).
Gli anti-H2 inibiscono soprattutto l'attività dell'istamina sulla secrezione gastrica


Principi attivi e nomi commerciali

Cetirizina
Zirtec cp 10 mg, gtt 10 mg/ml,, scir

Ciproeptadina
Periactin cp 4 mg, scir

Clorfeniramina
Trimeton cp 4 mg, scir 2 mg/ml, f 10 mg

Fexofenadina
Telfast, Kalicet cp 120 e 180 mg

Loratidina
Clarityn cp 10, cp eff 10 mg, scir 1 mg/ml

Mizolastina
Mizollen cp 10 mg

Oxatomide
Tinset cp 30 mg gtt 2,5%

Prometazina
Farganesse cnf 25 mg, scir 0,1%, f 50 mg


Indicazioni principali degli antistaminici
Pollinosi
Rinocongiuntivite allergica
Asma da pollini
Orticaria acuta, angioedema, anafilassi
Dermatite da contatto
Prurito
Vomito
Vertigini


Effetti collaterali
Sonnolenza
Astenia
Atassia
Secchezza delle fauci
Ispessimento delle secrezioni

ANTICORPI ANTITIROIDE

Evidenziano la presenza di una patologia atoimmune tiroidea

Sono
anticorpi antimicrosomiali ed antitireoglobulina


Sono presenti:
in tutti i casi di tiroidite di Hashimoto
nell'80% dei casi di malattia di Graves


Nota bene
Una positività degli anticorpi antitiroide può riscontrarsi anche in paz. senza patologie tiroidee

ANTICORPI ANTINUCLEO

Sono autoanticorpi
Vengono evidenziati prevalentemente mediante immunofluorescenza indiretta
Alla fluorescenza gli anticorpi possono presentare aspetti morfologici diversi del tipo omogeneo, periferico, puntiforme, nucleare che forniscono ulteriori informazioni sul tipo di reazione dei componenti nucleari ed orientano più specificamente verso il tipo di connettivite

Normalmente sono inferiori a 1:20

Ricorda che il titolo anticorpale indica quante volte il sangue del paziente deve essere diluito per dare un campione in cui non si trovano più anticorpi antinucleo

Si possono riscontrare a basso titolo negli anziani
Il 5% di pazienti di media età può avere un titolo superiore o uguale a 1:160 senza una malattia reumatologica identificabile


Sono aumentati:

1)nelle malattie reumatologiche
LES (98%)
sindrome di Siogren (80%)
artrite reumatoide (30-50%)
sclerodermia (60%)
connettiviti miste
dermatomiosite, polimiosite (30%)

2)nell'epatite cronica

3)nella mononucleosi infettiva

4)nell'HIV

ANTIBIOTICI NELL'INSUFFICIENZA EPATICA

Antibiotico--------------- Dose

Ampicillina----------------- non modificare

Ampicillina-sulbactam------- non modificare

Azitromicina--------------- riduci la dose

Aztreonam---------------- non modificare

Ciprofloxacina--------- ----non modificare

Claritromicina-------------riduci la dose

Clindamicina--------------- riduci a 0,3- 0,6 g /8 ore

Doxiciclina----------------- riduci la dose

Fluconazolo--------------- non modificare

Imipenem---------------- non modificare

Isoniazide ---------------- riduci la dose

Levofloxacina------------- non modificare

Meropenem---------------non modificare

Metronidazolo--------------0,25 g /12 h

Penicillina G--------------- non modificare

Rifampicina--------------- riduci la dose

Vancomicina-------------- non modificare

ANTIALLERGICA, PREPARAZIONE (Vedi PREMEDICAZIONE ANTIALLERGICA)

ANEMIA EMOLITICA DA VALVOLE CARDIACHE ARTIFICIALI

Quasi sempre normocromica
Sono presenti schistociti nello striscio del periferico
Aptoglobina aumentata


Cause
Possibile disfunzione valvolare
Infezione della valvola


Trattamento
Trasfusioni
Trattamento dell’infezione
Ev.le rimpiazzo della valvola

P POLMONARE (all’ECG)

Onda P positiva alta e appuntita con ampiezza superiore a 2,5 mm in II III e aVF


Causata solitamente da:
bpco con o senza cuore polmonare

ipertensione polmonare

cardiopatia congenita

embolia polmonare

pazienti con costituzione corporea sottile

PARKINSONISMO

Cause
Idiopatico (morbo di Parkinson) (vedi) e, meno comunemente (parkinsonismo atipico)

Farmaci: specialmente fenotiazine

Tumori cerebrali

Morbo di Wilson (attento é curabile!)

Intossicazione da monossido di carbonio

Traumi ripetuti e conseguente encefalite letargica

Paralisi progressiva sopranucleare (inizio precoce di disfagia e disartria)


Segni caratteristici
Tremore
Rigidita'
Bradicinesia
Instabilita' posturale


Diagnosi
La diagnosi é essenzialmente clinica
Facies immobile con fissita' dell'espressione
Rime palpebrali allargate
Tono della voce basso e scarsamente modulato
Tremore a riposo e rigidita'
Rallentamento dei movimenti volontari

ARTRITI NELLE MALATTIE CRONICHE INTESTINALI

Ricorda che il 20% dei paz. con malattie infiammatorie presenta artrite
L’artrite può precedere i sintomi intestinali specie nel m. di Crohn
Nel giovane l’artrite deve indurre sempre a ricercare una malattia infiammatoria intestinale sottostante


Si riscontrano:
nella malattia di Whipple
nella malattia di Crohn
dopo by-pass intestinale
nella colite ulcerosa


Si associano di solito a:
eritema nodoso
pioderma gangrenoso
uveite anteriore


Interessano di solito:
le grandi articolazioni (ginocchi, caviglie) in modo asimmetrico
la colonna vertebrale (spondilite) che non si riesce a distinguere dalla spondilite anchilosante



L’Rx
può essere normale
può mostrare una sacroileite


Diagnosi differenziale
Sindrome di Reiter
Spondilite anchilosante
Artrite psoriasica
Malattia di Whipple



Terapia
E’ rivolta alla malattia intestinale di base

ARTRITI NELLE MALATTIE CRONICHE INTESTINALI

Ricorda che il 20% dei paz. con malattie infiammatorie presenta artrite
L’artrite può precedere i sintomi intestinali specie nel m. di Crohn
Nel giovane l’artrite deve indurre sempre a ricercare una malattia infiammatoria intestinale sottostante


Si riscontrano:
nella malattia di Whipple
nella malattia di Crohn
dopo by-pass intestinale
nella colite ulcerosa


Si associano di solito a:
eritema nodoso
pioderma gangrenoso
uveite anteriore


Interessano di solito:
le grandi articolazioni (ginocchi, caviglie) in modo asimmetrico
la colonna vertebrale (spondilite) che non si riesce a distinguere dalla spondilite anchilosante


L’Rx
può essere normale
può mostrare una sacroileite


Diagnosi differenziale
Sindrome di Reiter
Spondilite anchilosante
Artrite psoriasica
Malattia di Whipple


Terapia
E’ rivolta alla malattia intestinale di base

ARTRITI NELL’ANZIANO

Cause possibili

Polimialgia reumatica

Osteoartrosi

Gotta

Artropatia da pirofosfati

Artrite reumatoide

ARTRITI INFETTIVE (vedi ARTRITE SETTICA)

ANTIVIRALI

Acyclovir (Zovirax, Cycloviran)
Valaciclovir (Zelitrex cpr 500 e 1000 mg)
Famciclovir (Famvir cpr 250 mg)
Indicazioni
Herpes simplex
Herpes zoster
Tossicità: reazioni di neurotossicità, disfunzione renale reversibile, reazioni locali per l'acyclovir, porpora trombotica trombocitopenica o sindrome emolitico-uremica per il valaciclovir nei paz. affetti da AIDS


Amantadina e rimantadina
Indicazioni
Influenza A: se iniziate prima dell'esposizione prevengono nel 70 - 80& dei casi la malattia
Tossicità: stato confusionale, disturbi gastrointestinali


Ganciclovir (Cymevene, Citovirax)
Indicazioni
Herpes simplex
Herpes zoster
Citomegalovirus: soprattutto retinite, polmonite e gastroenterite nel paz. immundepresso
Tossicità: neutropenia, piastrinopenia



Ribavirina (Rebetol)
Indicazioni
Epatite cronica C
Influenza


Foscarnet (Foscavir)
Indicazioni
Herpes simplex
Herpes zoster
Citomegalovirus: soprattutto nella malattia resistente al ganciclovir nel paz. con AIDS
Tossicità: nefrotossicità, ulcere genitali, disturbi del calcio


Interferoni (vedi)



Indicazioni principali degli antivirali
Pazienti immunodepressi
Paz. con lesioni corneali
Paz. con polmoniti
Paz. con encefalite erpetica
Paz. con epatite B e C

ANTIPSEUDOMONAS (ANTIBIOTICI ATTIVI CONTRO LO PSEUDOMONAS)

Piperacillina/tazobactam (Tazocin)

Imipenem/cilastatina (Imipen)

Meropenem (Merrem)

Cefepime (Maxipime)

Ciprofloxacina (Ciproxin)

ANGINA PECTORIS, FARMACI NELL’

Nitroderivati
Nitroglicerina (Trinitrina cf sublinguali e Triniplas cerotti transdermici)
Isosorbide dinitrato (Nitrosorbide cp 10 mg e Nitrosorbide R 20 e 40 mg)
Isosorbide mononitrato (Monoket cp 20 e 40 mg e Monoket Retard cp 50 mg)

Betabloccanti
Metoprololo (Seloken)
Atenololo (Tenormin)
Carvedilolo (Dilatrend)

Calcioantagonisti
Nifedipina (Adalat)
Amlodipina (Norvasc)
Felodipina (Feloday)
Diltiazem (Dilzene)
Verapamil (Isoptin)

Antiaggreganti piastrinici
Aspirina (Cardioaspirin)
Ticlopidina (Tiklid)
Clopidogrel (Plavix)

Anticoagulanti
Enoxaparina (Clexane f 2000-4000 U)
Warfarin (Coumadin cp 5 mg)

Statine
Simvastatina (Sivastin)
Pravastatina (Pravaselect)
Lovastatina (Mevacor)
Fluvastatina (Lescol)
Rosuvastatina (Crestor)
Atorvastatina (Torvast)

ANEXATE, (vedi. BENZODIAZEPINE, INTOSSICAZIONE DA)

POSTINFARTO, TRATTAMENTO DEL

Antiaggregante come aspirina
Betabloccante come atenololo o metoprololo
Ace-inibitore
Statine
Esercizio fisico
Abolizione del fumo
Acidi grassi polinsaturi (Esapent cps 1 g)
Dieta con riduzione delle calorie, dei grassi saturi, e ricca di pesce, verdura e frutta fresca

PORTA, TROMBOSI DELLA VENA

La trombosi della vena porta determina ipertensione portale con conseguenti varici esofagee e gastrointestinali

NB Il fegato alimentato dall’arteria epatica mantiene le sue normali funzioni


Cause
Stati di ipercoagulabilità
Cirrosi (causa comune)
Neoplasie (causa comune)
Infezioni
Appendicite
Diverticolite
Colecistite


Quadro clinico
Può presentarsi come condizione acuta o cronica
La forma acuta puo’ rimanere indiagnosticata e si manifesta con distensione e dolore addominale, anoressia, nausea, calo ponderale o con il quadro della malattia sottostante
La forma cronica si manifesta con varici esofagee sanguinanti o altri sintomi di ipertensione portale


Diagnosi
L’ecografia addominale e la RMN evidenziano la trombosi della porta


Trattamento
Shunt chirurgico mesocavale o splenorenale

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

E' un'ostruzione progressiva delle vie aeree che colpisce individui di mezza età ed anziani

Comprende
1)Bronchite cronica (dovuta a ipertrofia ed iperplasia delle gh. mucose bronchiali) che si manifesta con tosse con espettorazione per piu' di tre mesi all' anno per due anni consecutivi ed E' quindi una diagnosi prevalentemente clinica

2)Enfisema polmonare (dovuto a distruzione del parenchima polmonare con perdita di elasticita') che si manifesta con dispnea acuta o cronica) E' una diagnosi prevalentemente anatomopatologica e può essere fatta oltre che con l'es. obiettivo (classica la marcata riduzione del murmure vescicolare) con l'Rx torace e soprattutto con la TAC.
Un paz. dispnoico con aumento del volume residuo é significativo per diagnosi di enfisema; le complcanze dell'enfisema possono essere pneumotorace spontaneo, bronchiectasie, enfisema mediastinico

Le due entità spesso si associano fra loro


Fattori di rischio
Fattori genetici?
Fumo di sigaretta: é il fattore eziologico più impotante (il 10-15 % dei fumatori va incontro a BPCO)Esposizione ad inquinanti e polveri
Deficit di alfa1antitripsina
Gravi infezioni respiratorie nell’infanzia


Classificazione GOLD (Global Initiative on Obstructive Lung Deseases)

Stadio 0: a rischio
Reperto spirometrico normale e sintomi cronici (tosse, espettorato)

Stadio 1: BPCO lieve
FEV1/FVC inferiore a 70% del teorico
FEV1 = 80% del teorico
Con o senza sintomi cronici

Stadio 2: BPCO moderatamente grave
FEV1/FVC inferiore a 70%
FEV1 inferiore a 70% ma superiore a 50%
Con o senza sintomi cronici

Stadio 3: BPCO grave
FEV1/FVC inferiore a 70%
FEV1 inferiore al 50% del teorico
Con o senza sintomi cronici

Stadio 4: BPCO molto grave
FEV1/FVC inferiore a 70%
FEV1 inferiore a 30% o inferiore a 50% ma con insufficienza respiratoria

Tale classificazione é utile per la valutazione del danno anatomo- funzionale e la sua eventuale progressione o rallentamento in base ai provvedimenti adottati


Malattie che possono evolvere verso una BPCO
Asma bronchiale
Fibrosi polmonare
Sarcoidosi
Pneumoconiosi
TBC polmonare
Bronchiectasie
Ascessi polmonari


Quadro clinico
Tosse
Espettorazione (purulenta in caso di esacerbazione)
Dispnea e scarsa tolleranza allo sforzo

Obiettivita': suono iperfonetico alla percussione (caratteristico dell’enfisema!) riduzione del murmure vescicolare sibili espiratori rantoli grossolani

Ricorda che le esacerbazioni infettive (di solito da streptococcus pneumoniae o haemophilus influenzae) caratterizzate spesso da espettorazione purulenta sono frequenti e spesso causa di ricovero


Esami di laboratorio e strumentali
L'Rx torace mostra iperespansione polmonare, appiattimento ed abbassamento del diaframma, eventualmente bolle enfisematose, frequentemente addensamento broncopneumonico)

Gli esami funzionali respiratori (spirometria) sono importanti nella diagnosi di BPCO e dimostrano riduzione dei flussi espiratori (FEV1) e cioe'(FEV1/FVC inferiore a 70%) che possono migliorare dopo soministrazione di broncodilatatori
DLCO (vedi)

L'emogasanalisi puo' essere normale o mostrare ipossiemia e ipercapnia

L'ECG mostra frequentemente tachicardia ed a volte tachicardia atriale multifocale


Quando devi chiedere l'emogasanalisi al più presto?
Se vi é evidenza di policitemia, insufficienza cardiaca destra, cianosi o disturbi del sensorio che sono una spia di una bassa concentrazione di O2
L'emogasanalisi d'altronde deve essere interpretata alla luce dello stato di cronicità del paziente.

L'Hb e l'ematocrito possono essere elevati per una policitemia secondaria all'ipossiemia


Diagnosi differenziale
Asma bronchiale
Insufficienza cardiaca (che può coesistere nell'anziano!)


Evoluzione e complicanze
Insufficienza respiratoria cronica
Cuore polmonare cronico: é un indice prognostico di severità
Pneumotorace spontaneo
Infezioni ricorrenti: sono la maggiore causa di insufficienza respiratoria acuta


Trattamento della BPO
Astensione dal fumo di sigarette!
Influenza positivamente la progressione della malattia

Broncodilatatori
1)i beta2stimolanti sono i broncodilatatori piu' potenti: il salmeterolo per es. presenta lunga durata d'azione e viene somministrato per via inalatoria due volte al di
2) i teofillinici presentano effetto addizionale rispetto ai beta2stimolanti
3)gli anticolinergici (antagonizzano gli effetti vagali) come ipatropio bromuro, sono molto efficaci nella BPCO, probabilmente piu' dei beta2stimolanti, nel senso che la loro azione e' piu' lenta nell'iniziare (30 - 60 min), ma piu' duratura: sono broncodilatatori e riducono la produzione di muco nella bronchite cronica

Cortisonici per via inalatoria ed orale nelle forme severe sono utili, meno utili nell'enfisema

Reidratazione per rendere le secrezioni meno vischiose e facilitare l'espettorazione

Fisioterapia respiratoria

Ossigenoterapia a basso flusso a lungo termine negli stadi avanzati con insufficienza respiratoria cronica aumenta la sopravvivenza; l’O2 ha un effetto positivo sullo stato emodinamico, sulla situazione ematologia, sulla capacità all’esercizio, sulla meccanica polmonare e sullo stato mentale; può essere somministrato continuamente, durante l’acuzie o ad intermittenza durante lo sforzo.

Vaccinazioni:
antinfluenzale (annuale)
antipneumococcica (da ripetere dopo 6 anni)

Da evitare i farmaci che deprimono la respirazione quali: morfina, diazepam e barbiturici

Attività fisica che può ritardare la malattia

Trapianto di polmone


La riacutizzazione bronchiale o cosidetta BPCO riacutizzata
Cause
Infezione virali e meno frequentemente batteriche
Insufficienza ventricolare sinistra
Sedativi
Secrezioni dense e atelettasia
Pneumotorace
Embolia polmonare

Esami da eseguire
Rx torace
ECG
EGA
Emocromo, elettroliti, azotemia
PEF (picco del flusso espiratorio)
Esame colturale del'espettorato

La terapia dell 'insufficienza respiratoria acuta causata da un'esacerbazione della BPCO comprende la somministrazione intensiva di:
1)ipratropio bromuro per via inalatoria
2)simpaticomimetici per via inalatoria
3)O2
4)antibiotici (cefalosporine di terza generazione o fluorchinolonici attivi sulle vie respiratorie)
5)cortisonici (metilprednisolone) per via parenterale ad un dosaggio di 125 mg di metilprednisolone ogni 6 ore per 5-10 gg
6)Ricorri alla respirazione meccanica se:
a)il pH e'inferiore a 7,2
b)vi e' letargia e sonnolenza
c)vi e' eccessivo lavoro respiratorio

Attenzione! Escludi sempre quali cause di esacerbazione della malattia:
1)pneumotorace
2)scompenso cardiaco
3)embolia polmonare

In caso di cuore polmonare cronico (vedi) oltre l'O2, che riduce l'ipertensione polmonare e' utile la cauta somministrazione di diuretici

Ricorda che le aritmie sopraventricolari soprattutto tachicardia atriale multifocale possono essere causate da una terapia troppo aggressiva specie con beta2stimolanti


Prognosi
Il valore di FEV1 indica il grado di compromissione polmonare e costituisce un fattore prognostico rilevante.
Un FEV1 uguale o inferiore ad 1 suggerisce una sopravvivenza media di 4 anni
L'O2 e la sospensione del fumo di sigaretta riducono il deterioramento della funzionalita' polmonare migliorando l'ostruzione delle vie aeree
La prognosi delle bronchiti asmatiche croniche e' migliore di quella delle forme enfisematose
In entrambi i casi l'O2terapia a lungo termine migliora la sopravvivenza e la qualità della vita


I farmaci per le sindromi ostruttive delle vie respiratorie

Beta2stimolanti
Salbutamolo
Inizio d’azione: rapido; durata d’azione: 4-6 h
Ventolin aerosol fl 20 mg, 100 mg/erog

Formoterolo fumarato
Inizio d’azione: rapido; durata d’azione 12 h
Eolus, Foradil fl aerosol 100 spruzzi, polvere in caps rigide con erogatore

Salmeterolo
Inizio d’azione meno rapido dei precedenti; durata d’azione: 12 h
Salmetedur sosp press. per inalazioni, Diskus polvere per inalazioni

Cortisonici per via inalatoria
Non sono raccomandati come singoli agenti nel trattamento cronico delle BPCO ma in combinazione con i broncodilatatori nelle forme severe
Beclometasone
Becotide sol. press. per inalazioni
Clenil sol press. per inalazioni, polvere per inal. fl. per aerosol

Budesonide
Pulmaxan sosp. da nebulizzare, Turbohaler polv. inal.

Fluticasone
Fluspiral sosp. per inalazioni, Diskus

Anticolinergici
Ipratropio bromuro
Atem soluz. da nebulizzare monodose e sosp press. per inalaz fl

Oxitropio bomuro
Oxivent aerosol dosato e sol da nebulizzare fl 20 ml
somministrabile in 2 erogazioni due volte al di
Tiotropio bromuro
Spiriva somministrabile in 2 erogazioni una sola volta al di per la sua durata d'azione più lunga

Derivati xantinici
Migliorano la saturazione emoglobinica arteriosa di O2 nei pazienti durante il sonno
Aminofillina
Aminomal cnf 200 mg, cps R 600 mg, f 240 mg ev
Teofillina
Theodur 200 e 300 cp rilascio prolungato
Frivent cp 400 a rilascio prolungato

TUBERCOLOSI

Causata dal Mycobacterium tubercolosis (b. di Kock) che si diffonde per via inalatoria


Fattori di rischio
Tossicodipendenza
HIV
Terapia immunosoppressiva (per es. steroidea)
Alcolismo
Silicosi
Diabete mellito
Habitus longilineo astenico

Nota Bene
Una perdita di peso associata a febbre di cui non si riesce a spiegare la causa deve sempre essere indagata per escludere la diagnosi di TBC anche se l'Rx e' normale

A) La tubercolosi primaria e' caratterizzata dal complesso primario (rappresentato da un' adenopatia ilare ed un nodulo calcifico nel parenchima polmonare) con conversione del test tubercolinico. Dopo la conversione, in un certo numero di pazienti, l'infezione entra in uno stato di latenza e puo' riattivarsi nell'organismo in qualunque momento.
In alcuni casi, specie nei giovani adulti, l'infezione iniziale non viene contenuta e si manifesta come:
1)polmonite tubercolare
2)infezione tubercolare disseminata
3)pleurite tubercolare con versamento

B) Una riattivazione della malattia e' quasi sempre associata ad uno stato di debilitazione ed immunocompromissione e si puo' manifestare in vari modi e cioe' come:
1)polmonite tubercolare
2)pleurite
3)tubercolosi cavitaria
4)tubercolosi miliare
5)epiglottite
6)tubercolosi urinaria
7)epididimite
8)osteomielite ossa lunghe e colonna vertebrale
9)linfoadenite
10)meningite



TUBERCOLOSI POLMONARE
Quadro clinico
Molte infezioni sono subcliniche con test tubercolinico positivo soltanto, ma di solito sono presenti:
1)tosse non produttiva persistente
2)emottisi anche massiva detta emottisi d'allarme, che può essere un segno d'esordio
3)dolore pleurico, pleurite secca
4)astenia e affaticabilita'
5)febbre con rialzi serali
6)sudorazione notturna
7)calo ponderale

Obiettivamente
Nell’infiltrato tubercolare escavato il segno obiettivo più importante in sede di lesione è la presenza di rantoli consonanti


Diagnosi

A) Rx torace
Ricorda che un Rx del torace normale e' raro nella tubercolosi attiva
La diagnosi di TBC è fondamentalmente radiologica, il quadro può essere quanto mai vario
Ad es:
1) un infiltrato fibronodulare polmonare apicale con o senza escavazione e' molto tipico

2) nella forma primaria è frequente come gia' ricordato un versamento pleurico.

3) linfonodi ilari aumentati di volume possono essere evidenti

4) infiltrati apicali o subapicali con cavità sono classici della tubercolosi riattivata

La TAC del torace è sensibile ed utile e nei casi dubbi


B)Intradermoreazione alla tubercolina
Di solito viene iniettato 0,1 ml di PPD (un estratto proteico depurato di bacilli tubercolari) per via intradermica
La reazione viene considerata positiva se é palpabile un nodulo superire a 10 mm. di diametro dopo 48-72 h, ma anche una risposta più modesta (da 5 a 10 mm di diametro deve essere considerata sospetta in paz. ad alto rischio
Una reazione positiva indica una sensibilizzazione dell'ospite al bacillo tubercolare, ma non l'attività della malattia
Reazione positiva può quindi verificarsi:
-dopo essere venuti a contatto con la malattia
-dopo guarigione clinica dalla malattia (e quindi che il soggetto ha avuto la prima infezione)
-dopo vaccinazione
Positività spiccata in paz. che non presenta anamnesi di vaccinazione recente si verifica in tutte le forme attive
Quindi, se eseguito correttamente, un test alla tubercolina negativo esclude quasi sempre un'infezione tubercolare attiva
Ma, una reazione negativa puo' verificarsi:
-nei sogg. mai venuti a contatto col b. di Koch
-in caso di anergia come negli stati cachettici, nella miliare, nelle leucemie, nel m. di Hodgkin, nell’AIDS
Ricorda che se il paz. é tubercolino positivo deve sempre essere sottoposto ad Rx torace

C)Esame microscopico diretto e colturale
L’esame microscopico diretto evidenzia la presenza di bacilli acido-alcool resistenti
La coltura dell’espettorato, del liquido pleurico, del liquido di lavaggio gastrico o della biopsia pleurica evidenziano il micobatterio, ma fino al 20% di strisci per bacilli acido alcool resistenti possono essere negativi
Nuovi terreni di coltura e nuove sonde degli acidi nucleici (ricerca del DNA del BK mediante PCR) hanno ridotto i tempi di conferma diagnostica


Diagnosi differenziale
Cr. bronchiale
Altre polmoniti o ascesso polmonare
Sarcoidosi
Pneumoconiosi
Infiltrati farmacoindotti
Linfomi
Cio' che aumenta il sospetto della TBC e' la natura indolente della malattia

Diagnosi differenziale radiologica
Infiltrati multipli
Granulomatosi da miceti
Metastasi ematogene o linfatiche
Malattie del collagene (sclerodermia, LES, artrite reumatoide, polimiosite) o vasculiti
Sarcoidosi
Scompenso cardiaco sinistro cronico
Insufficienza renale cronica
Presenza di escavazioni
Ascesso polmonare
Neoplasia
Infarto settico
Polmoniti necrotizzanti da stafilococchi e gram negativi
Versamenti pleurici
Trasudati
versamenti neoplastici
versamenti parapneumonici
embolia polmonare
malattie del collageno


Trattamento
Poiché la diagnosi definitiva può essere ritardata, una terapia presuntiva è spesso necessaria.
Se il sospetto clinico per malattia attiva e' alto (febbre, sudorazione, perdita di peso ed Rx del torace che mostra malattia apicale) il trattamento deve esere cominciato prima che arrivi il risultato delle colture
Una combinazione di isoniazide e rifampicina per 9 mesi e' di solito sufficiente
Alcuni studi hanno dimostrato che aggiungendo la pirazinamide per i pimi 2 mesi di trattamento alla isoniazide ed alla rifampicina si puo' ridurre a 6 mesi il trattamento

Nelle infezioni disseminate (tubercolosi miliare che all'Rx appare come la più fine disseminazione miliarica in prevalenza nei lobi superiori) o ingravescenti sono necessari 3 dei seguenti farmaci antitubercolari, in cui è d’obbligo l’isoniazide, per 6 mesi:
Rifampicina
Posologia: 10 mg./Kg.
Effetti collaterali: epatite, ittero

Isoniazide
Posologia: 5-10 mg./Kg.
Effetti collaterali: epatite, neuropatia periferica

Etambutolo
Posologia: 800- 2000 mg/die.
Effetti collaterali: neurite ottica

Streptomicina
Posologia: 1000 mg/die.
Effetti collaterali: ototossicità, nefrotossicità

Pirazinamide
Posologia: 2000 mg/die.
Effetti collaterali: iperuricemia

Evita streptomicina e chinolonici in pazienti gravide
Somministra in modo discontinuo l'etambutolo che può causare fenomeni di tossicità in seguito ad accumulo


Complicanze
Empiema o pericardite
Emottisi massiva
Amiloidosi


Cause di morte
La causa di morte più frequente attualmente é l'insufficienza respiratoria cronica



TUBERCOLOSI EXTRAPOLMONARE

Tubercolosi genito-urinaria
E' la localizzazione piu' importante del BK dopo quella respiratoria; la via di diffusione e' frequentemente ematogena di solito dai polmoni; tra la prima e la seconda localizzazione possono passare molti anni per cui la localizzazione polmonare può permanere misconosciuta
Quadro clinico
disuria
dolenzia lombare di solito monolaterale
febbricola
calo ponderale
astenia
microematuria ricorrente e indolore
piuria acida e sterile
proteinuria

Il reperto urinario più frequente in un paziente con TBC renale è la piuria acida e sterile.

Un'urinocoltura per ricerca di BK è indispensabile ed é positiva nell' 80% dei casi

Per la diagnosi sono utili:
-l’ecografia e l’urografia (necrosi papillare, cavitazioni renali e deformità dell'architettura renale sono tipiche, rene mastice, necrosi caseosa con depositi di calcio)
-una ricerca batteriologica
In alcuni casi evolve verso l'IRC Insufficienza renale cronica) e viene diagnosticata tardivamente
Se non trattata la lesione dalla corteccia renale puo' ulcerarsi nella pelvi con conseguente coinvolgimento della vescica, dell' epididimo e (la sede genitale più frequentemente coinvolta insieme con le tube nella donna), delle vescichette seminali e della prostata


Tubercolosi gastrointestinale
La tubercolosi intestinale e peritoneale si manifesta con:
dolore addominale cronico
anoressia
calo ponderale
febbre
diarrea
ascite di recente insorgenza in alcuni casi

La sede dell'intestino più frequentemente coinvolta é l'ileo
Anche la regione ileocecale è molto frequentemente coinvolta: a questo livello infatti si puo' apprezzare una massa palpabile che risulta da fenomeni di stenosi e puo' facilmente complicarsi con emorragia.
Attenzione! una massa palpabile nella stessa sede può essere presente anche in caso di m. di Crohn per cui é importante la diagnosi differenziale tra le due patologie
L'aspetto caratteristico della tubercolosi intestinale é costituito dalle ulcere multiple con margini sottominati

La peritonite tubercolare (vedi) presenta un decorso subacuto e si manifesta con:
-febbre
-dolore addominale che dura da mesi
-ascite essudativa che appare ad alta densità alla TAC
può far seguito alla rottura di un linfonodo paraortico o ad una diffusioneematogena
Per porre diagnosi di peritonite tubercolare é utile la biopsia peritoneale

Complicanze della TBC gastrointestinale
Ostruzione intestinale
Emorragie
Formazioni di fistole
Sovrapproduzione batterica e malassorbimento
Stenosi dopo terapia specifica (!)


Tubercolosi ossea
Localizzazione spesso monostotica monoarticolare, ad andamento cronico con formazione di ascesso ossifluente, causato da disseminazione ematogena dall’apparato respiratorio che si può verificare anche dopo anni dall’esordio del focolaio polmonare.
Localizzazioni (in ordine di frequenza) sono:
1)Spazi discali intervertebrali (morbo di Pott), soprattutto toracici inferiori e lombari superiori; si instaura rigidità della colonna; viene coinvolto il corpo vertebrale in vicinanza del disco con interessamento di due vertebre contigue, il disco tra le due vertebre viene compresso dalla caseificazione; la diagnosi differenziale si pone con una metastasi che interessa la vertebra senza comprimere il disco
2)Ginocchio
3) Articolazione dell’anca
La localizzazione periferica è quasi sempre monoarticolare
Diagnosi
I radiogrammi mostrano all’inizio allargamento dello spazio articolare ed inseguito restringimento; in caso di localizzazione a livello del rachide puòessere utile una TAC o una risonanza magnetica che usualmente rivelano una discite
Trattamento
Il trattamento si avvale di isoniazide (Nicozid cp 200 mg) e rifampicina(Rifadin cp 300 mg e cnf 450 e 600 mg) per un anno


Tubercolosi meningea
Si associa frequentemente a TBC miliare
Quadro clinico
Cefalea ad inizio graduale, malessere, febbricola (spesso assente)
Paralisi dei nervi cranici di cui il più frequentemente colpito è il VI o abducente
Improvviso stupore o coma
Sintomi e segni meningei sfumati
Laboratorio
Il contenuto di glucosio nel liquor è diminuito
Trattamento
Il trattamento va avviato non appena la diagnosi è stata fatta o fortemente sospettata, si avvale di isoniazide, rifampicina, pirazinamide, etambutolo e va protratto per 18-24 mesi. Tratta l’eventuale idrocefalo.


Tubercolosi linfonodale (scrofula)
E’ abbastanza comune e si manifesta come tumefazione linfonodale prevalentemente cervicale, di solito indolente che tende, con il tempo alla fistolizzazione

HASHIMOTO, TIROIDITE DI (vedi anche TIROIDITI)

E’ caratterizzata da:

1)ipotiroidismo

2)infiltrazione linfocitaria della tiroide

3)presenza di anticorpi antimicrosomiali ed antitireoglobulina

4)può associarsi a gastrite cronica atrofica

Un segno clinico importante é il gozzo

GRANULOMATOSI DI WEGENER

È una rara vasculite necrotizzante sistemica dei piccoli-medi vasi associata ad interessamento
1)dei seni paranasali e delle vie aeree superiori
2)dei polmoni
3)dei reni

L'eta media di insorgenza e' di 40 anni, con lieve predominanza per il sesso maschile


Quadro clinico
1)Febbre

2)Sinusite cronica con rinorrea anche purulenta, a volte epistassi, otite media cronica e sordità. Le infezioni, specie da stafilococco aureo sono frequenti. Possibile la perforazione del setto nasale

3)Interessamento polmonare manifestantesi con
tosse
emoftoe a volte massiva e fulminante
dispnea (ma non asma)
lesioni cavitarie polmonari
pleurite

4)Interessamento renale rappresentato da una glomerulonefrite rapidamente progressiva e manifestatesi con insufficienza renale ematuria piuria proteinuria


Quadro radiologico del torace
Noduli polmonari multipli, bilaterali ed escavati (le lesioni cavitarie sono tipiche!)


Esami di laboratorio
Anemia normocromica, normocitica
Leucocitosi moderataVES e prot. C reattiva sempre marcatamente elevate
Creatinina elevata
Proteinuria e cilindri ematici
Positivita' dei c-ANCA che presentano una sensibilita' del 93% ed una specificita' del 97%Negativita' di ANA, anti- dsDNA, FRLa biopsia dei tessuti (polmone, rene, seni nasali) può evidenziare granulomi non caseosi


Diagnosi differenziale
1)Vasculite di Churg-Strauss:
l'asma e' sempre presente
è presente eosinofilia
all'Rx torace gli infiltrati sono comuni, ma non vi e' mai escavazione
c'e' interessamento cardiologico e pericardico
vi e' aumento delle IgE

2)Sindrome di Goodpasture:
é parecchio più frequente negli uomini, giovani
colpisce più il rene che il polmone
sono presenti infiltrati e non noduli escavati a livello polmonare
sono frequenti le emorragie polmonari

3)Poliarterite nodosa

4)Arterite di Takayasu


Terapia
La terapia immunosoppresiva risulta efficace e si avvale di una combinazione di
1)prednisone (Deltacortene cpr 5 e 25 mg) 1 mg/Kg inizialmente ogni giorno e poi a gg alterni per 3-6 mesi dopodiché è possibile, a secondo del decorso clinico, la sospensione
2)ciclofosfamide (Endoxan Asta cf 50 mg) 1-2 mg/Kg/die per os per almeno 1 anno dopo che si é ottenuta la completa remissione. I parametri ematologici devono essere attentamente monitorati. Il rischio è la soppressione midollare. Considera di ridurre le dosi in caso di leucopenia o insufficienza renale
Con la suddetta terapia le remissioni complete sono molto elevate


Prognosi
La sopravvivenza media se la malattia non e' trattata e' di 5 mesi circa.
Il coinvolgimento renale ed una vasculite sistemica severa aggravano la prognosi.
Il trattamento con ciclofosfamide risulta in completa remissione nel 90% dei casi.
Dopo un anno di intervallo libero dalla malattia la ciclofosfamide può essere sostituita dal metotrexate o gradualmente ridotta

ANTIDOTO DELL' EPARINA (vedi EPARINA)

GAMMAPATIA MONOCLONALE DI INCERTO SIGNIFICATO (MGUS)

RICORDA
I linfociti B producono le immunoglobuline
Esistono
5 tipi di imunoglobuline con catene pesanti (M, G, A, D, E)
2 tipi con catene leggere (kappa, lambda)

L'elettroforesi delle proteine analizza quantitativamente i componenti delle proteine sieriche o urinarie: in caso di gammapatie monoclonali vi é uno spike nelle regioni beta o gamma

L'immunoelettroforesi conferma qualitativamente il picco monoclonale definendo la presenza di catene leggere e pesanti


Definizione della MGUS
Presenza di proteine sieriche o urinarie di tipo M in individui senza segni clinici o evidenza di mieloma multiplo
Si riscontra piu' frequentemente in paz. con oltre 60 a.
E' piu' frequente del mieloma
La paraproteina (componente M) e' inferiore a 30 g/L
I livelli delle altre immunoglobuline sono normali
I valori di beta2microglobulina sierica non sono elevati
Le plasmacellule midollari sono inferiori a 10%
Non sono presenti lesioni ossee di tipo litico
Nell'arco della vita progredisce verso un mieloma nel 14 - 20 % dei casi circa o verso un linfoma
Non e' indicato alcun trattamento, ma solo osservazione clinica e laboratoristica ogni 5 mesi


La presenza di
un aumentato (superiore a 10%) numero di plasmacellule nel midollo
un’anemia
una proteina M elevata (>3 g)
lesioni ossee litiche
una proteinuria di Bence Jones
un’insufficienza renale
indica la possibilità di una gammapatia monoclonale maligna


Quali sono le malattie che possono diagnosticarsi dopo il riscontro di una gammapatia monoclonale?
Mieloma multiplo
Amiloidosi
Macroglobulinemia di Waldenstrom
Linfoma
Leucemia linfatica cronica
Smoldering mieloma

Solitamente i paz. che presentano un piccolo spike monoclonale nel siero, ma normale emocromo, assenza di proteinuria, assenza di lesioni litiche o ipercalcemia o insufficienza renale devono solo essere sottoposti a periodici controlli con elettroforesi

I pazienti che presentano alcune caratteristiche del mieloma ma senza anemia o lesioni ossee litiche e non vanno incontro a progressione vengono classificati come pazienti portatori di "mieloma indolente"

FEGATO, TRAPIANTO DI

Indicazioni

1)Insufficienza epatica fulminante(di qualsiasi origine anche da epatite virale)

2)Cirrosi biliare primitiva

3)Epatite cronica B se HBV-DNA negativa

4)Epatite cronica C

5)Epatite autoimmune

6)Cirrosi in fase avanzata (Child C)

7)Colangite sclerosante

8)Malattie epatiche metaboliche
Deficit di alfa1antitripsina
M. di Wilson
Emocromatosi
Ipercolesterolemia omozigote familiare

9)Atresia biliare primitiva

10)Trombosi delle vene epatiche

11)Neoplasie epatiche


Controindicazioni
Sepsi al di fuori delle vie biliari
Coesistenza di neoplasie extraepatiche
Metastasi epatiche ad eccezione di quelle neuroendocrine
Infezione da HIV
Pazienti al di sopra di 65 a
Insufficienza renale in fase avanzata
Malattia cardiopolmonare in fase avanzata


Selezione del paziente
Pazienti di età inferiore a 70 a. con v. porta ed a. epatica pervie, con funzione renale e cardiaca sodisfacenti


Immunosoppressori
Tacrolimus
Ciclosporina
Steroidi
Micofenolato mofetil
Azatioprina
OKT3


Parametri utili nel post-intervento
Livelli di acido lattico
PT, PTT
Ammoniemia


Complicanze
Precoci: rigetto acuto, trombosi vascolare, emorragia e sepsi
Tardive: infezione biliare, infezioni opportunistiche, rigetto cronico, ricorrenza della malattia precedente


Sintomi e segni di rigetto
Febbre, dolore, ipertransaminasemia e iperbilirubinemia


Disturbi provocati dalla terapia con immunosoppressori
Nefro e neurotossicità, ipertensione, infezioni opportunistiche da citomegalovirus, Epstein - Barr virus, micobatteri, Pneumocystis, miceti.


Prognosi del paziente sottoposto a trapianto di fegato
Sopravvivenza ad 1 anno: 70-90%
Sopravvivenza a 5 a.: 70%

FOSFATASI ALCALINA

Fonti di origine
Cellule dell'albero biliare
Ossa (osteoblasti)
Cellule della mucosa intestinale
Placenta


Cause di aumentati livelli sierici
Spesso capita nella pratica clinica di considerare elevati livelli di fosfatasi alcalina anche con esami ematochimici routinari.
Le cause principali di aumento sono:

1)Ossa (per aumento dell' attivita' osteoblastica)
Carcinoma metastatico
Sarcoma osseo
Malattia di Paget
Osteomalacia!
Crescita ossea negli adolescenti!

2)Fegato
Cirrosi ed in particolare cirrosi biliare
Malattie occupanti spazio: carcinoma metastatico, epatoma, ascesso
Malattie infiltrative: leucemia, TBC, sarcoidosi

3)Gravidanza


Diagnosi differenziale
Valori di gammaGT e 5 nucleotidasi elevati in presenza di fosfatasi alcalina aumentata sono caratteristici di una malattia epatica
Un aumento marcato (>3 volte ) della fosfatasi alcalina e' a favore di un'origine extraepatica dell'ostruzione biliare

Nota bene
nell'epatocarcinoma
nelle metastasi epatiche
nella cirrosi biliare primitiva
vi può essere aumento della fosfatasi alcalina anche senza iperbilirubinemia!

EPATICI, TUMORI BENIGNI (vedi FEGATO, TUMORI BENIGNI)

EPATICHE, METASTASI

Sono i tumori del fegato più comuni

Fino al 40% dei paz. portatori di neoplasie maligne presentano metastasi epatiche


Cause più comuni
Neoplasie polmonari
Neoplasie del colon-retto
Neoplasie mammarie
Neoplasie gastriche
Neoplasie del pancreas
Tumori endocrini
Carcinoidi

Non metastatizza al fegato invece il cancro cerebrale


Laboratorio
Spesso l'unico segno di metastasi epatiche é un aumento della fosfatasi alcalina


Trattamento
Chirurgico resettivo soprattutto nelle metastasi colo-rettali
Chemioterapia sistemica
Crioablazione con ago ecoguidato

Ricorda che l’asportazione fino all’85% di tessuto epatico normale può essere compatibile con la vita


Sopravvivenza media
4-15 mesi
Dopo resezione nelle metastasi colorettali:
35-40% a 3 a.
20-30% a 5 a.
Ma la prognosi è influenzata da focolai neoplastici extraepatici

EPARINA

E’ un mucopolisaccaride presente nel tessuto epatico e nei polmoni con proprietà anticoagulanti


Meccanismo d'azione
L’eparina del commercio è un anticoagulante mucopolisaccaridico di origine animale che neutralizza in pochi minuti la trombina ed il fattore X attivato, attivando l'antitrombina III fisiologica, quindi, in caso di carenza dell'antitrombina III, l'effetto dell'eparina é diminuito.
Per l'inibizione della coagulazione il legame con l'antitrombina III e' essenziale: l'inibizione del fattore Xa, della trombina e degli altri fattori della coagulazione sono correlati ad esso


Indicazioni
Anticoagulazione in caso di
trombosi
tromboembolia
Profilassi della tromboembolia


Durata d'azione
Non superiore a 4 - 6 h.


Dosi
5000 UI in bolo e quindi 1000-2000 UI/h per infusione continua in glucosio 5% o cloruro di sodio 0,9%; consigliabile la somministrazione con una pompa meccanica


Nomi commerciali
Liquemin flac 5 ml = 25000 U = 250 mg


Controindicazioni
Insufficienza renale acuta
Insufficienza epatica acuta


Antidoto dell'eparina
Protamina cloridrato (Protamina ICN f 50 mg = 5 ml) che neutralizza immediatamente l'azione dell'eparina ( 1 mg blocca 1 mg cioé 100 U di eparina e quindi 1 ml. blocca 1000 U.).
Una fiala diluita in 100 ml di fisiologica da infondere in almeno 5 minuti vigilando sull'eventualità di uno shock anafilattico che può essere una complicanza dell'uso della protamina.
Non più di 50 mg di protamina possono essere infusi in 10 min.
Se l’emorragia si verifica quando il paz. è sotto infusione continua di eparina dovrai somministrare una dose di protamina sufficiente a neutralizzare il 50% di eparina infusa in 1 ora

EPATOPATIE E SANGUINAMENTI DA DEFICIT DELL'EMOSTASI

Cause possibili di sanguinamenti da deficit dell’emostasi

Deficit di vit. K nella colestasi

Ridotta sintesi dei fattori della coagulazione prodotti dal fegato

Piastrinopenia e deficit funzionali delle piastrine

CID nell'insufficienza epatica acuta

Fibrinolisi


Trattamento
Vit. K nel deficit di questa vitamina

RICORDA che i deficit di coagulazione dovuti ad epatopatia grave possono essere trattati con plasma fresco congelato

EPATOPATIA ISCHEMICA

Risulta da una severa ipoperfusione epatica


Cause
Caduta della gittata cardiaca (es. da IMA, aritmia, scompenso cardiaco), perdita ematica, sepsi, colpo di calore)


Quadro clinico
Presenza di reflusso epatogiugulaare
Possibile, ma non sempre presente, ipotensione arteriosa
Ascite spesso sproporzionata rispetto agli edemi periferici


Diagnosi
Aumento improvviso e marcato del valore di transaminasi e spesso anche di LDH e lieve aumento di bilirubina o fosfatasi alcalina in un paz. degente per patologia che spesso non é esclusivamente e chiaramente cardiaca


Diagnosi differenziale
A differenza di una epatite virale le transaminasi rientrano a valori normali più prontamente, in genere dopo una settimana


Trattamento
Della malattia sottostante


Prognosi
Dipende dal trattamento efficace e rapido della causa sottostante