Incidentali

Epatite virale.

Alcol correlati.

Epatite attiva cronica autoimmune.


Correlate alla gravidanza (probabile influenza dagli ormoni presenti in gravidanza)

Calcolosi biliare

Adenoma epatico

Iperplasia nodulare focale

Sindrome di Budd-Chiari


Specifiche della gravidanza

Iperemesi gravidica

Colestasi intraepatica benigna

Fegato grasso acuto della gravidanza.

Preeclampsia

Trauma

Osteoartrosi

Gotta

Artrite piogenica

Pseudogotta

Artrite reumatoide

Sindrome virale

malattia di Peyronie.

Introitali
Vaginismo.
Imene intatto o rigido.
Problemi clitoridei.
Vulvovaginite.
Atrofia vaginale: hypoestrogen.
Distrofia vulvare.
Infezione della ghiandola di Bartolini o Skene.
Lubrificazione inadeguata.
Operativa di cicatrici.

Mediovaginali
Uretrite.
Trigonite.
Cistite.
Vagina corta.
Cicatrici operatorie.
Lubrificazione inadeguata.

Profonde
Endometriosi.
Infezione pelvica.
Retroversione uterina.
Patologia ovarica.
Cause ortopediche.
Dimensioni o forme del pene anormali

Farmaci

Ansiolitici (benzodiazepine).

Antidepressivi (ad es., amitriptilina, doxepina, imipramina).

Agenti cardiovascolari (ad esempio, metildopa, digitali, reserpina, propranololo, procainamide, captopril, disopiramide).

Antistaminici.

Cimetidina.

Corticosteroidi.

Antineoplastici.

Abuso di roghe (alcool, cannabis, anfetamine, cocaina, allucinogeni, oppiacei, sedativi-ipnotici, fenciclidina).


Disturbi metabolici

Ipercalcemia.

Ipercapnia.

Ipoglicemia.

Iponatremia.

Ipossia.


Disordini infiammatori

Sarcoidosi.

SLE.

Arterite a cellule giganti


Insufficienza d'organo

Encefalopatia epatica.

Uremia.


Disturbi neurologici

Morbo di Alzheimer.

CVA.

Encefalite (tra cui l'HIV).

Spongiformi trasmissibili.

Epilessia.

Malattia di Huntington.

Sclerosi multipla.

Neoplasie.

Idrocefalo normoteso.

Malattia di Parkinson.

Malattia di pick.

Morbo di Wilson.


Disturbi endocrini

Morbo di Addison.

Malattia di Cushing.

Panipopituitarismo.

Malattia paratiroidale.

Psicosi post-partum.

Psicosi mestruale ricorrente.

Malattie della tiroide.


Stati di carenza

Niacina.

Tiamina, vitamina B12 e folati.

Infarto del miocardio.

Aritmie.

Effusione/tamponamento pericardico.

Trauma toracico.

Valvulopatie.

Miocardite.

Cardiomiopatia.

Scompenso cardiaco, stadio finale.

* Cisti dermoide.

Gastriche: ulcera peptica, gastrite, stenosi pilorica, ernia iatale.

Pancreatiche: pancreatite, neoplasia, calcolo nel dotto (o ampolla) pancreatico.

Cardiache: infarto del miocardio, angina pectoris.

Spleniche: splenomegalia, rottura della milza, ascesso splenico, infarto splenico.

Renali: calcoli, pielonefrite, neoplasia.

Polmonari: polmonite, empiema, infarto polmonare.

Vascolari: rottura di aneurisma aortico.

Cutanee: herpes zoster.

Trauma.

Intestinali: compressione fecale alta, perforazione del colon, diverticolite.

L'attivazione neuroendocrina
Il concetto di trattare sia l'insufficienza ventricolare sinistra acuta che la cronica con la riduzione del postcarico è ormai saldamente affermato.

Nell'insufficienza cardiaca c'è una resistenza vascolare sistemica aumentata in modo improprio a causa di una combinazione di overdrive simpatico e attivazione del sistema renina-angiotensina.

L'attivazione neuroendocrina provoca livelli elevati di vasopressina II, noradrenalina e arginin vasopressina (ormone antidiuretico, ADH).

I livelli di endotelina (rilasciati dall'endotelio vascolare) sono anche aumentati nello scompenso cardiaco, contribuendo alla vasocostrizione.

L'uso di inotropi su questa vasocostrizione può aumentare ulteriormente il postcarico ed il lavoro cardiaco.

Oltre a tutto questo  nell'insufficienza cardiaca c'è un rilascio di citochine che aumenta i livelli di TNF-alfa contribuendo alla cosiddetta cachessia cardiaca.

Cosí ancora si verifica una riduzione dell'attività fibrinolitica, un maggior fabbisogno del miocita ed un aumento dell'apoptosi.


I peptidi natriuretici
Elevati livelli di peptide natriuretico atriale (ANP) e peptide natriuretico cerebrale (BNP) si osservano nell'insufficienza cardiaca.

Tali aumentati livelli promuovono una natriuresi ed una dilatazione arteriosa e venosa e inibiscono il rilascio di ADH e aldosterone.

Tuttavia, i loro effetti sono sopraffatti da altri meccanismi di attivazione neuroendocrina descritti in precedenza.

Il peptide natriuretico di tipo B è sintetizzato dalle cellule del miocardio in risposta alla pressione di riempimento ventricolare aumentata

Tali livelli sono aumentati nello scompenso cardiaco, ma falsi positivi possono verificarsi in caso di:
fibrillazione atriale
Ipertrofia ventricolare sinistra
embolia polmonari
sindromi coronariche acute
insufficienza renale
Il quadro clinico é importante per dirimere i dubbi.

Livelli superiori a 100 pg/ml indicano scompenso cardiaco e questo livello di cut-off è molto sensibile e specifico contribuendo a differenziare cause polmonari da cause cardiache di dispnea.

Livelli elevati di BNP indicano una prognosi povera (ad es. > 300 pg/ml), in particolare se tali livelli non si abbassano con il trattamento.

Si é visto che la valutazione del peptide natriuretico B è migliore del massimo consumo d'ossigeno (VO2max) per predire gli eventi cardiaci avversi.

* Tratto gastrointestinale, per esempio, cancro del colon

* Cancro polmonare

* Cancro della mammella

* Melanoma maligno

* Cancro della prostata

* Cancro della tiroide

* Cancro della pelle

* Cancroide

* La maggior parte dei cancri può riprodurrsi per metastasi al fegato

Eziologia

-Malattia polmonare ostruttiva cronica o ostruzione delle vie respiratorie

-Depressione del SNC: oppioidi, O2 in paziente che ritiene CO2

-Neuromuscolare, per esempio, sindrome di Guillain-Barr, miastenia grave, botulismo

-Patologia strutturale del torace

-Mixedema

* Insufficienza della fase luteale (progesterone insufficiente)

Cause cardiache
* Fibrillazione ventricolare
* Infarto miocardico acuto
* Blocco cardiaco completo
* Arresto sinusale
* Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva (HOCM)
* Insufficienza cardiaca congestizia (CHF)
* Sindrome del QT lungo
* Mixoma atriale
* Prolasso della valvola mitrale
* Sindrome da pre-eccitazione (ad esempio, Wolff-Parkinson-White)
* Malattia di Chagas
* Anomalie coronariche
* Sindrome di Brugada
* Displasia ventricolare destra aritmogena

Cause noncardiache e condizioni associate
* Embolia
* Asma
* Dissezione
* Rottura di aneurisma aortico
* Emorragia intracranica
* Pneumotorace
* Anafilassi
* Anomalie elettrolitiche
* Cocaina o altro uso di droghe!
* Ipertensione polmonare primitiva
* Stenosi aortica
* Stenosi polmonare

Abbassano la concentrazione plasmatica delle lipoproteine sia facendo diminuire la loro produzione che aumentando la loro rimozione dal plasma

Le catecolamine sono un gruppo di neurotrasmettitori e/o ormoni prodotti dalle cellule cromaffini della midollare surrenale ma anche presenti nel cervello e nelle terminazioni nervose simpatiche.


Esse comprendono:

epinefrina

noradrenalina

dopamina


I metaboliti di queste sostanze includono:

metanefrina

normetanefrina

acido vanilmandelico (VMA)

acido omovanillico (HVA)


Clinica

L'utilità clinica del dosaggio urinario delle 24 ore delle catecolamine include:

Valutazione della funzione adrenomidollare

Aiuto nella diagnosi di:

Feocromocitoma
Neuroblastoma
Ganglioneuroma
Disautonomia

Monitoraggio della efficacia del trattamento nelle condizioni di cui sopra

Valutazione degli episodi di ipertesione acuta ed ipertensione di origine sconosciuta

Screening per il feocromocitoma tra membri delle famiglie con un pattern ereditario autosomico dominante per:
malattia di Hippel von Lindau
neoplasia endocrina multipla (uomini) tipo-2


Il Feocromocitoma è un tumore secernente catecolamine che origina dalle cellule cromaffini e può presentarsi clinicamente con:

Mal di testa (pulsante, 90%)
Diaforesi (69%)
Palpitazioni (73%)
Ansia
Macchie Café au lait
Costipazione
Dolore epigastrico
Febbre
Iperglicemia
Ipertensione (parossistica nel 50% dei casi)
Ipertensione (posturale)
Retinopatia ipertensiva
Nausea
Neurofibromi
Pallore
Tachiaritmie
Tremore
Debolezza
Perdita di peso

L'overdose da betabloccanti va trattato con:

-beta agonisti per via endovenosa a dosi competitive, ad es. dobutamina (10 – 15 µg/kg / min o più come richiesto)

oppure con:

-atropina 1,2 mg i.v.

Un blocco AV completo può verificarsi e non essere invertito dall'atropina


La stimolazione temporanea è spesso necessaria

Esame nel maschio
secrezione purulenta uretrale
eritema del meato uretrale
dolorabilitá testicolare
palpazione dello scroto per verificare la presenza di epididimite o orchite.
valutare la presenza di ulcere.
valutare la presenza di linfadenopatia inguinale

Esame nella femmina
perdite vaginali
secrezione, iperemia e/o friabilità endocervicale

L'ormai ben stabilita associazione tra infezione da Campylobacter e sindrome di Guillain-Barré si ritiene sia basata sul principio di mimetismo molecolare, cosicché Campylobacter e nervi periferici condividono antigeni strutturalmente simili.

Tutte le forme di sindrome di Guillain-Barré sono dovute a una risposta immunitaria ad antigeni estranei che colpisce erroneamente i tessuti nervosi

I diuretici sono usati inizialmente nello scompenso con sovraccarico di liquidi, con aggiunta di nitrati se necessario.
Una volta che lo scompenso è stabilizzato, dovrebbero essere iniziati un ACE-inibitore ed un betabloccante in pazienti con ridotta funzione sistolica
Evitare gli inibitori COX-2 ed i fans.


Farmaci di prima linea
Diuretici dell'ansa endovena: sono raccomandati per tutti i pazienti con scompenso e sintomi di sovraccarico di liquidi emodinamicamente stabili (controindicati se la PA é superiore a 90 mm Hg, se sussiste iponatremia severa o acidosi)
Cautela in caso di anomalie elettrolitiche, se presente malattia renale.
La diuresi deve essere prontamente avviata in caso di scompenso.
L'infusione continua non è migliore del bolo, e le alte dosi non sono significativamente migliore delle basse dosi

Furosemide (Lasix): I pazienti con scompenso di nuova insorgenza dovrebbero ricevere boli da 20 a 40 mg endovena
Se il Lasix era in uso cronicamente, la dose iniziale endovena deve essere uguale o superiore alla dose giornaliera orale cronica (da 1 a 2,5 volte la dose)
Monitorare che vi sia una diuresi appropriata

I diuretici tiazidici in combinazione con i diuretici dell'ansa possono essere utili se la diuresi é inefficace (idroclorotiazide [HCTZ] 25 mg per os).
I diuretici tiazidici e lo spironolattone o l'eplerenone (25-50 mg PO) possono essere utilizzati in combinazione con i diuretici dell'ansa se vi é eccessivo sovraccarico di volume

Metolazone (Zaroxolyn): da 2,5 a 20 mg/die per os, può essere aggiunto come secondo diuretico in caso di diuresi inefficace

Vasodilatatori: si devono prendere in considerazione in caso di scompenso con PA superiore a 90 mm Hg. I pazienti ipertesi con scompenso dovrebbero ricevere i vasodilatatori endovena come terapia iniziale per ridurre la congestione (la Nitroglicerina e.v. può essere di beneficio nel breve termine per ridurre il precarico, postcarico e resistenza sistemica (da 10 a 20 µ g/min ev, aumentando fino a 200 µ g/min) (1) [B].
Nitroprusside: somministrare con cautela, iniziare con 0,3 µ g/kg/min e aumentare fino a 5 µ g/kg/min



Farmaci di seconda linea
Il Tolvaptan (un antagonista della vasopressina orale) é utilizzato per il trattamento dell'iponatriemia ipervolemica refrattaria alla restrizione di acqua ed alla massima terapia medica

Inotropi: sono riservati ai pazienti con disfunzione sistolica severa che si verifica più spesso nei pazieni ipotesi con scompenso. Sono da sospendere quando é migliorata l'emodinamica poiché il loro uso é gravato da aumentata mortalità a breve e medio termine. Il monitoraggio ECG è necessario in quanto possono indurre ischemia e aritmie.
Gli inibitori della fosfodiesterasi (milrinone, enoximone) diminuiscono le resistenze polmonari; possono essere utilizzati nei pazienti in trattamento con bloccanti, ma può aumentare la mortalità nel medio-lungo termine nei pazienti con CAD

L'infusione di dobutamina da 2 a 20 µ g/kg/min richiede stretto monitoraggio della PA e sono da evitare nello shock cardiogeno o in caso di tachiaritmie.

L'infusione di dopamina a basse-dose può essere considerata (3-5 µ g/kg/min).

Levosimendan (sensibilizzante del calcio) migliora i parametri emodinamici ma non la sopravvivenza rispetto al placebo, migliora i parametri emodinamici e la sopravvivenza rispetto alla dobutamina.

Vasopressori: da considerare in pazienti con shock cardiogeno malgrado il trattamento con un altro inotropo

La Noradrenalina da 0,2 a 1,0 µ g/kg/min rispetto alla dopamina presenta meno effetti collaterali e mortalità più bassa
L'Epinefrina va limitata ai pazienti con ipotensione persistente nonostante altri agenti

Nesiritide, un analogo BNP, non è consigliabile perché comporta tassi più elevati di ipotensione, nessun beneficio sulla mortalitá


Terapia di rimpiazzo con ultrafiltrazione renale: l'uso di routine con ultrafiltrazione non è raccomandato e deve essere utilizzato soltanto in pazienti con sovraccarico di volume refrattario


Le terapie supplementari

Ossigeno: iniziare il trattamento precocemente; idealmente, saturazione arteriosa di ossigeno dovrebbe essere superiore al 92% (90% in caso di BPCO).

Ricordare che nello scompenso, la ventilazione non invasiva a pressione positiva fa diminuire la mortalità precoce 1 decesso può essere evitato per ogni paziente in scompenso su 14 trattati con NPPV. Allo stesso modo, 1 decesso può essere evitato per ogni 9 pazienti trattati con CPAP

Evitare la ventilazione meccanica nei pazienti con scompenso destro

Trattare l'anemia con trasfusioni: obiettivo un'Hgb di 8; ideale10


Per pazienti con aritmie di recente inizio, considerare il pacing e/o gli antiaritmici.

Chirurgia / altre procedure
chirurgia valvolare del cuore se una valvola cardiaca difettosa è responsabile dello scompenso
PCI/CABG per i pazienti con CAD/MI se applicabile