Si riferisceono ad un gruppo di pazienti che presentano contemporaneamente o in stretta successione temporale sintomi di diverse malattie autoimmuni del gruppo delle connettiviti

Lo spettro delle sindromi da sovrapposizione include
malattia mista del tessuto connettivo (MCTD)
sindrome antisintetasi
sindrome da sovrapposizione polimiosite/sclerodermia (PM/Scl)


1)La malattia mista del tessuto connettivo (MCTD) è un'entità clinica distinta,  caratterizzata dalla sovrapposizione dei quadri caratteristici di
lupus eritematoso sistemico (LES)
sclerodermia
miosite e artrite reumatoide
nel contesto di un alto titolo di auto-anticorpi anti-U1-ribonucleoproteina.
La MCTD comprende i segni di tre connettiviti
il LES
la dermato-polimiosite e
la sclerosi sistemica progressiva.
Mostra una spiccata predilezione per il sesso femminile (fino a 79/1) e si verifica comunemente nella seconda e terza decade di vita anche se esistono casi infantili e dell'anziano.

Il quadro clinico è caratterizzato da manifestazioni quali
 l'edema delle mani (dita a salsicciotto)
 la sinovite
 la miosite (comprovata dalla biopsia o dall'elevazione della CPK)
 il fenomeno di Raynaud
 l'acrosclerosi
Per la diagnosi è sufficiente che tre di queste manifestazioni si associno al tipico quadro sierologico.


2)Le sindromi antisintetasi  o sindromi da anticorpi anti aminoacil tRNA sintetasi (Jo1) formano un gruppo distinto, caratterizzato da
anticorpi anti aminoacil tRNA sintetasi
e
evidenze cliniche riferibili a
miosite
artrite
malattia polmonare interstiziale.

Questi pazienti quindi manifestano
fenomeno di Raynaud
artropatia infiammatoria deformante che spesso interessa le articolazioni interfalangee distali
e
fibrosi polmonare, talora subclinica.

La polimiosite può presentarsi con
astenia o mialgia (o entrambe)
aumento della CPK e aldolasi
segni EMGrafici.

Sono possibili anche segni cutanei come l'edema palpebrale e le papule di Gottron.

I segni sclerodermici interessano
le dita della mano (a salsicciotto o francamente sclerotiche) e
la zona periorale.

Il trattamento con corticosteroidi è di solito efficace, ma la risposta è lenta e i dosaggi molto più alti che nelle altre scleromiositi.


3)La sindrome PM/Scl è caratterizzata dalla sovrapposizione di caratteristiche cliniche di sclerodermia e polimiosite
anticorpi anti PM/Scl
fenomeno di Raynaud
infiammazione dei tendini e
interessamento polmonare interstiziale.

Generalmentei trattasi di pazienti (giovani donne o bambini) con mialgia, miosite, artralgie, aspetti cutanei di tipo sclerodermico e miositico e fenomeno di Raynaud.

La miopatia varia notevolmente nel corso della malattia. Talora, infatti,  mancano segni clinici ed enzimatici e persino l' EMG può essere incapace di evidenziarla.
Tuttavia i segni cutanei (eritema ed edema palpebrali, papule di Gottron (lesioni rossastre, rilevate, desquamanti, localizzate sulle superfici estensorie delle articolazioni interfalangee prossimali e distali) sono presenti in 1/3 dei casi.
Le dita sono inizialmente a salsicciotto, ma a causa della concomitante miopatia evolvono verso aspetti marfanoidi con atrofia degli interossei molto caratteristici.

La fibrosi polmonare è presente, ma non particolarmente accentuata.
La prognosi è buona, soprattutto per la rarità dei segni viscerali di sclerodermia e la risposta a piccole dosi di corticosteroidi


Il trattamento delle sindromi da sovrapposizione è tagliato su misura per le manifestazioni cliniche attive e varia da una terapia di supporto a regimi di trattamento con immunosoppressori citotossici.

Anamnesi
intorpidimento e debolezza degli arti inferiori in maniera velocemente progressiva
assente il controllo della vescica

Quadro clinico
lombalgia severa
debolezza diffusa e danno sensitivo a livello degli arti inferiori e del perineo; 
assenti i riflessi delle estremità inferiori; 
assente il riflesso sfinterico anale; 
residuo post-minzionale gravemente aumentato

Esami
MRI colonna lombare : segni di compressione della cauda equina; segnale T2 aumentato a livello delle radici nervose

Anamnesi
progressione sub-acuta o graduale
intorpidimento e debolezza a localizzazione irregolare
perdita di peso
febbre

Quadro clinico 
ipertensione 
porpora palpabile
debolezza e intorpidimento con pattern  di  coinvolgimento di multipli singoli grandi nervi  (mononeuropatie multiple)
riflessi assenti solo  nelle regioni colpite

Esami
studi di conduzione/EMG dei nervi: mononeuropatie multiple assonali, polineuropatia assonale asimmetrica nelle presentazioni più avanzate

biopsia dei nervi: vasculite, perdita assonale

Anamnesi
progressione rapida dei sintomi (nadir spesso raggiunto in 2 settimane); 

la sindrome si manifesta spesso  1-3 settimane dopo una malattia respiratoria o gastrointestinale

le parestesie spesso precedono la comparsa della debolezza; 

una paralisi ascendente è comune


Quadro clinico
debolezza diffusa  (gruppi muscolari prossimali e distali)

riflessi globalmente ridotti o assenti!

il deficit sensoriale può essere lieve


Esami
capacità vitale forzata (FVC) e flusso inspiratorio massimo (MIF): più ridotti

EMG: solitamente demielinizzazione, evidenza di perdita assonale meno comune

puntura lombare (CSF): Liquido cefalorachidiano acellulare

Aliskiren è un inibitore diretto della renina ed il suo preciso meccanismo d'azione non è ancora noto come anche il suo ruolo nel trattamento dell'ipertensione arteriosa non è ben definito. 
Tuttavia, gli studi suggeriscono che l'abbassamento della pressione arteriosa provocato dal farmaco è paragonabile (o forse anche superiore) a quello che determinano gli ACE-inibitori e quindi aliskiren  in monoterapia viene considerato sicuro ed efficace

In precedenza ne  veniva raccomandato  l'uso in combinazione con ACE inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina II, ma nel dicembre 2011 il produttore consigliò che non dovessero essere prescritti prodotti contenenti aliskiren in associazione con queste due classi di farmaci

Infatti l'effetto di aliskiren (in associazione con ACE inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina II) in diabetici di tipo 2 ad alto rischio di eventi cardiovascolari e renali, aveva evidenziato un aumento del rischio di ictus non fatale, complicazioni renali, iperpotassiemia, e ipotensione in pazienti che assumevano il farmaco per 18-24 mesi. 

La FDA attualmente  raccomanda che la combinazione di aliskiren con ACE inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina II sia controindicata nei pazienti con diabete a causa del rischio di insufficienza renale, ipotensione e iperkaliemia. 
Si raccomanda inoltre che questa combinazione di farmaci sia evitata nei pazienti con  insufficienza renale da moderata a grave (ad esempio, GFR <60 mL / min).

Un trattamento da considerare in caso di osteoartrosi è la duloxetina, che inibisce la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina.

Una revisione sistematica ha suggerito infatti che duloxetina potrebbe essere efficace nel ridurre il dolore nell'osteoartrosi
La  duloxetina è stata efficace nella ridurre il dolore e migliorare la funzione in caso di osteoartrosi del ginocchio sia da sola che aggiunta ai fans
La duloxetina sembra essere efficace e sicura  nei pazienti più anziani con osteoartrosi

Le reazioni avverse più comunemente osservate con duloxetina sono state nausea, affaticamento, costipazione, secchezza delle fauci e diminuzione dell'appetito, ed un possibile effetto serotoninergico aumentato se somministrata con tramadolo.

Dosaggio
Duloxetina: 30 mg per via orale una volta al giorno inizialmente, aumentando secondo la risposta, fino ad un massimo di 120 mg al giorno