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9 febbraio 2008
ARTERIOPATIE OSTRUTTIVE
1)Vasculopatie occlusive periferiche su base aterosclerotica
Le arterie più comunemente sedi di malattia aterosclerotica cronica sono:
Femoro-poplitee
Tibiali
Aortoiliache
Carotidi e vertebrali
Splancniche e renali
Brachiocefaliche
Fattori di rischio
Fumo di sigarette
Diabete mellito
Iperlipidemia
Anomalie della viscosità ematica
Classificazione di Leriche-Fontaine
I stadio: lesioni ostruttive non critiche, asintomatico
II stadio A e B comparsa di claudicatio intermittens durante la marcia in piano a seconda che si manifesti prima o dopo 200 mt.
III stadio: dolore a riposo
IV stadio: comparsa di lesioni trofiche e gangrena
Quadro clinico
Più frequentemente colpiti gli uomini delle donne
Di solito il dolore compare con l'esercizio e migliora con il riposo
Il dolore a riposo implica una prognosi severa
Claudicatio intermittente dei glutei ed impotenza nell'ostruzione aorto-iliaca (sindrome di Leriche)
Diagnosi
Differenza pressoria arteriosa tra braccia e caviglia: maggiore é la differenza peggiore é l'ostruzione arteriosa degli arti inferiori
Es Doppler
Arteriografia
Diagnosi di gangrena delle dita con polsi normali
Diabete mellito
Vasculite
Tromboembolismo
Iperviscosità
Trattamento
1)Abolizione del fumo
2)Esercizio fisico: soprattutto la marcia che favorisce la formazione di circoli collaterali
3)Evita farmaci vasocostrittori periferici come i betabloccanti
4)Controllo dei lipidi ematici e riduzione del colesterolo con statine
5)Igiene dei piedi: cura meticolosa della pelle e delle unghie
6)Antiaggreganti piastrinici: aspirina, ticlopidina o clopidogrel che é migliore dell'aspirina nel ridurre l'incidenza di infarto, ictus e morte vascolare nei pazienti con arteripatie periferiche
7)Emoreologici come pentossifillina (Trental f 100 mg im/ev, cp 400 e 600 mg) 1 o 2 cp da 600 mg × 2 volte al di, 3 f in fisiologica 250 per infusione
8)Vasodilatatori arteriosi prostaglandinici come:
iloprost (Endoprost f 100 mcg) oppure
alprostadil (Alprostar, Prostavasin f 20 mcg) 1 f in flebo per 6 h, ogni 24 h
Il cilastazolo Pletal (non in commercio in Italia) migliora la cladicatio nella marcia
Nel III e IV stadio Fontaine (dolore a riposo e turbe trofiche)
angioplastica percutanea o
by pass aorto-iliaci, aorto-femorali mono o bilaterali,
femoro-poplitei, femoro-tibiali
Se lesioni trofiche
A)Terapia locale con Betadine o Iruxol sulle ulcere circoscritte e non infette
B)Impacchi di amuchina al 5% ed antibiotici sistemici prevalentemente antistafilococcici o in base all’antibiogramma nelle lesioni infette
Riposo a letto
Impacchi di alcool nella gangrena umida per demarcare il tessuto leso da quello sano
Se vi é gangrena: amputazione
2)Occlusione arteriosa acuta agli arti inferiori per:
a)Embolia
Origina dal cuore (IMA, FA, endocarditi protesi, aneurisma) o dall'aorta (da placche dell'aorta addominale o dell'iliache)
b)Trombosi
Aterosclerosi
Dissezione arteriosa
Aneurima
Trauma
Quadro clinico
Embolia
Inizio improvviso di dolore ad una estremità, che si presenta fredda, pallida con polso assente distalmente all'ostruzione, vi é deficit motorio
Trombosi
L'inizio é meno impovviso, mancano i deficit motori e sensoriali
Esami
Doppler
Angiografia
Trattamento
Eparina
Embolectomia chirurgica con catetere di Fogarty nell'embolia di grossi vasi possibilmente entro le prime 6 ore
Terapia trombolitica locoregionale con urochinasi (Ukidan, Actosolv) nella trombosi dei vasi di medio calibro o se la terapia chirurgica é controindicata.
L'urochinasi va iniettata nell'arteria interessata ed infusa per 24-72 h
(Vedi anche alla voce: ischemia acuta degli arti )
Le arterie più comunemente sedi di malattia aterosclerotica cronica sono:
Femoro-poplitee
Tibiali
Aortoiliache
Carotidi e vertebrali
Splancniche e renali
Brachiocefaliche
Fattori di rischio
Fumo di sigarette
Diabete mellito
Iperlipidemia
Anomalie della viscosità ematica
Classificazione di Leriche-Fontaine
I stadio: lesioni ostruttive non critiche, asintomatico
II stadio A e B comparsa di claudicatio intermittens durante la marcia in piano a seconda che si manifesti prima o dopo 200 mt.
III stadio: dolore a riposo
IV stadio: comparsa di lesioni trofiche e gangrena
Quadro clinico
Più frequentemente colpiti gli uomini delle donne
Di solito il dolore compare con l'esercizio e migliora con il riposo
Il dolore a riposo implica una prognosi severa
Claudicatio intermittente dei glutei ed impotenza nell'ostruzione aorto-iliaca (sindrome di Leriche)
Diagnosi
Differenza pressoria arteriosa tra braccia e caviglia: maggiore é la differenza peggiore é l'ostruzione arteriosa degli arti inferiori
Es Doppler
Arteriografia
Diagnosi di gangrena delle dita con polsi normali
Diabete mellito
Vasculite
Tromboembolismo
Iperviscosità
Trattamento
1)Abolizione del fumo
2)Esercizio fisico: soprattutto la marcia che favorisce la formazione di circoli collaterali
3)Evita farmaci vasocostrittori periferici come i betabloccanti
4)Controllo dei lipidi ematici e riduzione del colesterolo con statine
5)Igiene dei piedi: cura meticolosa della pelle e delle unghie
6)Antiaggreganti piastrinici: aspirina, ticlopidina o clopidogrel che é migliore dell'aspirina nel ridurre l'incidenza di infarto, ictus e morte vascolare nei pazienti con arteripatie periferiche
7)Emoreologici come pentossifillina (Trental f 100 mg im/ev, cp 400 e 600 mg) 1 o 2 cp da 600 mg × 2 volte al di, 3 f in fisiologica 250 per infusione
8)Vasodilatatori arteriosi prostaglandinici come:
iloprost (Endoprost f 100 mcg) oppure
alprostadil (Alprostar, Prostavasin f 20 mcg) 1 f in flebo per 6 h, ogni 24 h
Il cilastazolo Pletal (non in commercio in Italia) migliora la cladicatio nella marcia
Nel III e IV stadio Fontaine (dolore a riposo e turbe trofiche)
angioplastica percutanea o
by pass aorto-iliaci, aorto-femorali mono o bilaterali,
femoro-poplitei, femoro-tibiali
Se lesioni trofiche
A)Terapia locale con Betadine o Iruxol sulle ulcere circoscritte e non infette
B)Impacchi di amuchina al 5% ed antibiotici sistemici prevalentemente antistafilococcici o in base all’antibiogramma nelle lesioni infette
Riposo a letto
Impacchi di alcool nella gangrena umida per demarcare il tessuto leso da quello sano
Se vi é gangrena: amputazione
2)Occlusione arteriosa acuta agli arti inferiori per:
a)Embolia
Origina dal cuore (IMA, FA, endocarditi protesi, aneurisma) o dall'aorta (da placche dell'aorta addominale o dell'iliache)
b)Trombosi
Aterosclerosi
Dissezione arteriosa
Aneurima
Trauma
Quadro clinico
Embolia
Inizio improvviso di dolore ad una estremità, che si presenta fredda, pallida con polso assente distalmente all'ostruzione, vi é deficit motorio
Trombosi
L'inizio é meno impovviso, mancano i deficit motori e sensoriali
Esami
Doppler
Angiografia
Trattamento
Eparina
Embolectomia chirurgica con catetere di Fogarty nell'embolia di grossi vasi possibilmente entro le prime 6 ore
Terapia trombolitica locoregionale con urochinasi (Ukidan, Actosolv) nella trombosi dei vasi di medio calibro o se la terapia chirurgica é controindicata.
L'urochinasi va iniettata nell'arteria interessata ed infusa per 24-72 h
(Vedi anche alla voce: ischemia acuta degli arti )
ANTIBIOTICI NELL'INSUFFICIENZA EPATICA
Antibiotico--------------------->Dose
Ampicillina-------------------->non modificare
Ampicillina-sulbactam-------->non modificare
Azitromicina------------------>riduci la dose
Aztreonam------------------->non modificare
Ciprofloxacina---------------->non modificare
Claritromicina---------------->riduci la dose
Clindamicina----------------->riduci a 0,3- 0,6 g /8 ore
Doxiciclina------------------->riduci la dose
Fluconazolo------------------>non modificare
Imipenem------------------->non modificare
Isoniazide------------------->riduci la dose
Levofloxacina---------------->non modificare
Meropenem----------------->non modificare
Metronidazolo-------------->0,25 g /12 h
Penicillina G----------------->non modificare
Rifampicina------------------>riduci la dose
Vancomicina----------------->non modificare
Ampicillina-------------------->non modificare
Ampicillina-sulbactam-------->non modificare
Azitromicina------------------>riduci la dose
Aztreonam------------------->non modificare
Ciprofloxacina---------------->non modificare
Claritromicina---------------->riduci la dose
Clindamicina----------------->riduci a 0,3- 0,6 g /8 ore
Doxiciclina------------------->riduci la dose
Fluconazolo------------------>non modificare
Imipenem------------------->non modificare
Isoniazide------------------->riduci la dose
Levofloxacina---------------->non modificare
Meropenem----------------->non modificare
Metronidazolo-------------->0,25 g /12 h
Penicillina G----------------->non modificare
Rifampicina------------------>riduci la dose
Vancomicina----------------->non modificare
8 febbraio 2008
WARFARIN
Nomi commerciali
Coumadin cpr 5 mg
Meccanismo d'azione
E' un antagonista competitivo della vit. K (possiede una struttura chimica simile ad essa), e blocca quindi la sintesi epatica delle proteine coagulanti, K dipendenti e cioé protrombina (fattore II) nonché fattore VII, IX, X, ed inoltre interferisce con proteina C ed S.
Inizio d'azione
12-72 h (2-3 gg.)
Durata dell'effetto
2-5 gg.
Indicazioni
Anticoagulazione in caso di: trombosi venosa fibrillazione atriale con embolizzazione embolia polmonare
Precauzioni
Cautela nei dosaggi per i paz. con deplezione di vit. K per evitare eccessiva anticoagulazione e sanguinamento
Dosi consigliate
1° giorno
INR solitamente < 1,4
dose consigliata: 10 mg
2° giorno
INR < 1,8
dose consigliata: 10 mg
INR 1,8-2
dose consigliata: 5 mg
INR > 2,1-3
dose consigliata: 2,5 mg
3° giorno
INR < 2
dose consigliata: 10 mg
INR 2-2,5
dose consigliata: 5 mg
INR 2,6-3,4
dose consigliata: 2,5 mg
INR > 3,5
dose consigliata 0 mg
4° giorno e dosi di mantenimento prevedibili
se INR < 1,5
dose consigliata: 10 mg
se INR 1,5-2
dose consigliata: 7,5 mg
se INR 2,1-3
dose consigliata: 5 mg
se INR 3,1-4
dose consigliata: 2,5 mg
se INR 4,1-4,5
dose consigliata: ometti la dose e poi dài 2 mg
se INR >4,5
dose consigliata: ometti due giorni e poi dai 1 mg
Controindicazioni
Gravidanza!
Durata del trattamento
Trombosi dopo intervento chirurgico o trauma: 3 mesi
Trombosi idiopatica: 6 mesi
In caso di tromboembolia venosa recidivante il trattamento deve essere prolungato ad 1 anno o più
Negli stati di ipercoagulabilità (fattore V di Leiden, antitrombina III, deficit di proteina C o S) o se vi sono fattori di rischio o ipertensione polmonare allora il trattamento dovrà prolungarsi indefinitivamente
Complicanze
Il sanguinamento gastrointestinale o urinario sono le complicanze più frequenti.
Il rischio aumenta notevolmente se l'INR é uguale o superiore a 3 e se vi sono malattie cerebrali, renali, epatiche, cardiache
Attenzione! l'instaurarsi di necrosi cutanee durante l'assunzione di warfarin indica deficit di proteina C o S
Sovradosaggio
-Vit. K (Konakion f, cp, gtt) che se usata per os ed in piccole dosi (da 1 a 5 mg é efficace e non provoca difficoltà di successiva anticoagulazione
-Se INR >5 senza emorragia vit K, 2 mg per os, senza interrompere il warfarin
-Plasma fresco congelato in caso di emorragia grave in atto
Interazioni
Potenziato da fenitoina, antibiotici, ormoni tiroidei, salicilici
Antagonizzato da barbiturici ed aloperidolo
Teratogenicità
Difetti cranio-faciali
Ritardo dell'accrescimento intrauterino
Malformazioni del SNC
Morte intrauterina
Coumadin cpr 5 mg
Meccanismo d'azione
E' un antagonista competitivo della vit. K (possiede una struttura chimica simile ad essa), e blocca quindi la sintesi epatica delle proteine coagulanti, K dipendenti e cioé protrombina (fattore II) nonché fattore VII, IX, X, ed inoltre interferisce con proteina C ed S.
Inizio d'azione
12-72 h (2-3 gg.)
Durata dell'effetto
2-5 gg.
Indicazioni
Anticoagulazione in caso di: trombosi venosa fibrillazione atriale con embolizzazione embolia polmonare
Precauzioni
Cautela nei dosaggi per i paz. con deplezione di vit. K per evitare eccessiva anticoagulazione e sanguinamento
Dosi consigliate
1° giorno
INR solitamente < 1,4
dose consigliata: 10 mg
2° giorno
INR < 1,8
dose consigliata: 10 mg
INR 1,8-2
dose consigliata: 5 mg
INR > 2,1-3
dose consigliata: 2,5 mg
3° giorno
INR < 2
dose consigliata: 10 mg
INR 2-2,5
dose consigliata: 5 mg
INR 2,6-3,4
dose consigliata: 2,5 mg
INR > 3,5
dose consigliata 0 mg
4° giorno e dosi di mantenimento prevedibili
se INR < 1,5
dose consigliata: 10 mg
se INR 1,5-2
dose consigliata: 7,5 mg
se INR 2,1-3
dose consigliata: 5 mg
se INR 3,1-4
dose consigliata: 2,5 mg
se INR 4,1-4,5
dose consigliata: ometti la dose e poi dài 2 mg
se INR >4,5
dose consigliata: ometti due giorni e poi dai 1 mg
Controindicazioni
Gravidanza!
Durata del trattamento
Trombosi dopo intervento chirurgico o trauma: 3 mesi
Trombosi idiopatica: 6 mesi
In caso di tromboembolia venosa recidivante il trattamento deve essere prolungato ad 1 anno o più
Negli stati di ipercoagulabilità (fattore V di Leiden, antitrombina III, deficit di proteina C o S) o se vi sono fattori di rischio o ipertensione polmonare allora il trattamento dovrà prolungarsi indefinitivamente
Complicanze
Il sanguinamento gastrointestinale o urinario sono le complicanze più frequenti.
Il rischio aumenta notevolmente se l'INR é uguale o superiore a 3 e se vi sono malattie cerebrali, renali, epatiche, cardiache
Attenzione! l'instaurarsi di necrosi cutanee durante l'assunzione di warfarin indica deficit di proteina C o S
Sovradosaggio
-Vit. K (Konakion f, cp, gtt) che se usata per os ed in piccole dosi (da 1 a 5 mg é efficace e non provoca difficoltà di successiva anticoagulazione
-Se INR >5 senza emorragia vit K, 2 mg per os, senza interrompere il warfarin
-Plasma fresco congelato in caso di emorragia grave in atto
Interazioni
Potenziato da fenitoina, antibiotici, ormoni tiroidei, salicilici
Antagonizzato da barbiturici ed aloperidolo
Teratogenicità
Difetti cranio-faciali
Ritardo dell'accrescimento intrauterino
Malformazioni del SNC
Morte intrauterina
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