RICORDA
I linfociti B producono le immunoglobuline
Esistono
5 tipi di imunoglobuline con catene pesanti (M, G, A, D, E)
2 tipi con catene leggere (kappa, lambda)

L'elettroforesi delle proteine analizza quantitativamente i componenti delle proteine sieriche o urinarie: in caso di gammapatie monoclonali vi é uno spike nelle regioni beta o gamma

L'immunoelettroforesi conferma qualitativamente il picco monoclonale definendo la presenza di catene leggere e pesanti


Definizione della MGUS
Presenza di proteine sieriche o urinarie di tipo M in individui senza segni clinici o evidenza di mieloma multiplo
Si riscontra piu' frequentemente in paz. con oltre 60 a.
E' piu' frequente del mieloma
La paraproteina (componente M) e' inferiore a 30 g/L
I livelli delle altre immunoglobuline sono normali
I valori di beta2microglobulina sierica non sono elevati
Le plasmacellule midollari sono inferiori a 10%
Non sono presenti lesioni ossee di tipo litico
Nell'arco della vita progredisce verso un mieloma nel 14 - 20 % dei casi circa o verso un linfoma
Non e' indicato alcun trattamento, ma solo osservazione clinica e laboratoristica ogni 5 mesi


La presenza di
un aumentato (superiore a 10%) numero di plasmacellule nel midollo
un’anemia
una proteina M elevata (>3 g)
lesioni ossee litiche
una proteinuria di Bence Jones
un’insufficienza renale
indica la possibilità di una gammapatia monoclonale maligna


Quali sono le malattie che possono diagnosticarsi dopo il riscontro di una gammapatia monoclonale?
Mieloma multiplo
Amiloidosi
Macroglobulinemia di Waldenstrom
Linfoma
Leucemia linfatica cronica
Smoldering mieloma

Solitamente i paz. che presentano un piccolo spike monoclonale nel siero, ma normale emocromo, assenza di proteinuria, assenza di lesioni litiche o ipercalcemia o insufficienza renale devono solo essere sottoposti a periodici controlli con elettroforesi

I pazienti che presentano alcune caratteristiche del mieloma ma senza anemia o lesioni ossee litiche e non vanno incontro a progressione vengono classificati come pazienti portatori di "mieloma indolente"

Indicazioni

1)Insufficienza epatica fulminante(di qualsiasi origine anche da epatite virale)

2)Cirrosi biliare primitiva

3)Epatite cronica B se HBV-DNA negativa

4)Epatite cronica C

5)Epatite autoimmune

6)Cirrosi in fase avanzata (Child C)

7)Colangite sclerosante

8)Malattie epatiche metaboliche
Deficit di alfa1antitripsina
M. di Wilson
Emocromatosi
Ipercolesterolemia omozigote familiare

9)Atresia biliare primitiva

10)Trombosi delle vene epatiche

11)Neoplasie epatiche


Controindicazioni
Sepsi al di fuori delle vie biliari
Coesistenza di neoplasie extraepatiche
Metastasi epatiche ad eccezione di quelle neuroendocrine
Infezione da HIV
Pazienti al di sopra di 65 a
Insufficienza renale in fase avanzata
Malattia cardiopolmonare in fase avanzata


Selezione del paziente
Pazienti di età inferiore a 70 a. con v. porta ed a. epatica pervie, con funzione renale e cardiaca sodisfacenti


Immunosoppressori
Tacrolimus
Ciclosporina
Steroidi
Micofenolato mofetil
Azatioprina
OKT3


Parametri utili nel post-intervento
Livelli di acido lattico
PT, PTT
Ammoniemia


Complicanze
Precoci: rigetto acuto, trombosi vascolare, emorragia e sepsi
Tardive: infezione biliare, infezioni opportunistiche, rigetto cronico, ricorrenza della malattia precedente


Sintomi e segni di rigetto
Febbre, dolore, ipertransaminasemia e iperbilirubinemia


Disturbi provocati dalla terapia con immunosoppressori
Nefro e neurotossicità, ipertensione, infezioni opportunistiche da citomegalovirus, Epstein - Barr virus, micobatteri, Pneumocystis, miceti.


Prognosi del paziente sottoposto a trapianto di fegato
Sopravvivenza ad 1 anno: 70-90%
Sopravvivenza a 5 a.: 70%

Fonti di origine
Cellule dell'albero biliare
Ossa (osteoblasti)
Cellule della mucosa intestinale
Placenta


Cause di aumentati livelli sierici
Spesso capita nella pratica clinica di considerare elevati livelli di fosfatasi alcalina anche con esami ematochimici routinari.
Le cause principali di aumento sono:

1)Ossa (per aumento dell' attivita' osteoblastica)
Carcinoma metastatico
Sarcoma osseo
Malattia di Paget
Osteomalacia!
Crescita ossea negli adolescenti!

2)Fegato
Cirrosi ed in particolare cirrosi biliare
Malattie occupanti spazio: carcinoma metastatico, epatoma, ascesso
Malattie infiltrative: leucemia, TBC, sarcoidosi

3)Gravidanza


Diagnosi differenziale
Valori di gammaGT e 5 nucleotidasi elevati in presenza di fosfatasi alcalina aumentata sono caratteristici di una malattia epatica
Un aumento marcato (>3 volte ) della fosfatasi alcalina e' a favore di un'origine extraepatica dell'ostruzione biliare

Nota bene
nell'epatocarcinoma
nelle metastasi epatiche
nella cirrosi biliare primitiva
vi può essere aumento della fosfatasi alcalina anche senza iperbilirubinemia!

Sono i tumori del fegato più comuni

Fino al 40% dei paz. portatori di neoplasie maligne presentano metastasi epatiche


Cause più comuni
Neoplasie polmonari
Neoplasie del colon-retto
Neoplasie mammarie
Neoplasie gastriche
Neoplasie del pancreas
Tumori endocrini
Carcinoidi

Non metastatizza al fegato invece il cancro cerebrale


Laboratorio
Spesso l'unico segno di metastasi epatiche é un aumento della fosfatasi alcalina


Trattamento
Chirurgico resettivo soprattutto nelle metastasi colo-rettali
Chemioterapia sistemica
Crioablazione con ago ecoguidato

Ricorda che l’asportazione fino all’85% di tessuto epatico normale può essere compatibile con la vita


Sopravvivenza media
4-15 mesi
Dopo resezione nelle metastasi colorettali:
35-40% a 3 a.
20-30% a 5 a.
Ma la prognosi è influenzata da focolai neoplastici extraepatici

E’ un mucopolisaccaride presente nel tessuto epatico e nei polmoni con proprietà anticoagulanti


Meccanismo d'azione
L’eparina del commercio è un anticoagulante mucopolisaccaridico di origine animale che neutralizza in pochi minuti la trombina ed il fattore X attivato, attivando l'antitrombina III fisiologica, quindi, in caso di carenza dell'antitrombina III, l'effetto dell'eparina é diminuito.
Per l'inibizione della coagulazione il legame con l'antitrombina III e' essenziale: l'inibizione del fattore Xa, della trombina e degli altri fattori della coagulazione sono correlati ad esso


Indicazioni
Anticoagulazione in caso di
trombosi
tromboembolia
Profilassi della tromboembolia


Durata d'azione
Non superiore a 4 - 6 h.


Dosi
5000 UI in bolo e quindi 1000-2000 UI/h per infusione continua in glucosio 5% o cloruro di sodio 0,9%; consigliabile la somministrazione con una pompa meccanica


Nomi commerciali
Liquemin flac 5 ml = 25000 U = 250 mg


Controindicazioni
Insufficienza renale acuta
Insufficienza epatica acuta


Antidoto dell'eparina
Protamina cloridrato (Protamina ICN f 50 mg = 5 ml) che neutralizza immediatamente l'azione dell'eparina ( 1 mg blocca 1 mg cioé 100 U di eparina e quindi 1 ml. blocca 1000 U.).
Una fiala diluita in 100 ml di fisiologica da infondere in almeno 5 minuti vigilando sull'eventualità di uno shock anafilattico che può essere una complicanza dell'uso della protamina.
Non più di 50 mg di protamina possono essere infusi in 10 min.
Se l’emorragia si verifica quando il paz. è sotto infusione continua di eparina dovrai somministrare una dose di protamina sufficiente a neutralizzare il 50% di eparina infusa in 1 ora